Therapie von Gallensteinen PD Dr. Stefan Wildi Dr. Volker Stenz Stadtspital Waid

Cholecystolithiasis Inzidenz: 10-15% der Erwachsenen in entwickelten Ländern 1-4% pro Jahr werden symptomatisch Inzidenz in den USA: 2.17/1000 Einwohner Risikofaktoren: FFFFF (female, fat, forty, fair skin, fertile) Erste laparoskopische Cholecystektomie: 1985

Symptomatische Cholecystolithiasis Rezidivierende Koliken Akute Cholecystitis Cholangitis Choledocholithiasis Mirizzi-Syndrom Gallensteinileus

Akute Cholecystitis Häufigste Komplikation Absolute Operationsindikation Zeitpunkt der Operation?

ACDC-Trial Gutt CN et al., Ann Surg 2013; 258:385-393

Randomisierte, multizentrische Studie N=618 Patienten 304 sofortige laparoskopische Cholecystektomien 314 laparoskopische Cholecystektomien im Verlauf

Resultate Sofortige LCE (n=304) LCE im Verlauf (n=314) Morbidität 11,8% 34,4% Konversionsrate 9,9% 11,9% Hospitalisationstage 5,4 d 10,0 d Kosten (overall) 2919 Euro 4262 Euro

Die frühe laparoskopische Cholecystektomie bei der akuten Cholecystitis ist der verzögerten oder zweizeitigen Operation überlegen.

Cholangitis 6%-9% der Gallenblasenerkrankungen Risikofaktoren: Alter über 70, Komorbiditäten, Dysfunktion des Sphincter Oddi Charcot Trias: Fieber, Oberbauchschmerzen, Icterus Abklärung: Ultraschall

Cave: Cholangiosepsis (Mortalität bis 40%!) Therapie: Antibiotika und Dekompression der Gallenwege (ERCP)

Choledocholithiasis Ca. 10% der Patienten, welche eine lap. Cholecystektomie erhalten, haben auch eine Choledocholithiasis Therapie: ERCP Zeitpunkt des ERCP‘s?

Notfallmässige ERCP bei schwerer Cholangitis wegen Gallengangsobstruktion und bei der schweren akuten biliären Pancreatitis. Acosta et al. Early ductal decompression versus conservative managment for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trial Ann Surg 2006; 243: 33-40 Heinrich S et al . Evidence based treatment of acute pancreatitis. Ann Surg 2006; 243: 154-168 Jang SE et al. Management of CBD stone-related mild to moderate acute cholangitis: urgent versus elective ERCP. Dig Dis Sci 2013; 58:2082-7

Mirizzi-Syndrom Inzidenz: 0,3-3% Kompression des Ductus hepaticus communis von aussen (Stein im D. cysticus oder Gallenblasenhals) Kann Fistel zum DHC bilden Klinik: Schmerzen, Icterus Schwierige Diagnose präoperativ!

Gallensteinileus

Inzidenz: 0,4%-1,5% Ca. 75% der Steine sind im terminalen Ileum lokalisiert Klinik: „typische“ Ileus-Klinik Aerobilie in der Bildgebung! Therapie: ein- oder zweizeitige Operation

SILS, NOTES Viele Fallbeschreibungen und Fallserien, niedrige Evidenz Unkomplizierte, symptomatische Cholecystolithiasis Sichere und machbare Methode Nicht schlechter als konventionelle laparoskopische Cholecystektomie

Aber… Steile Lernkurve, schwierigere Exposition Längere Operationszeiten Höhere Rate an Gallengangsverletzungen