Akute und chronische Pankreatitis

Präsentation zum Thema: "Akute und chronische Pankreatitis"—  Präsentation transkript:

1 Akute und chronische Pankreatitis
DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Akute und chronische Pankreatitis Inhalt erstellt und freigegeben durch Jonas Rosendahl, Halle* Stand: | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.

2 akuter und chronischer Pankreatitis
Der Patient mit… akuter und chronischer Pankreatitis Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ Prof. Dr. med. Jonas Rosendahl Universitätsklinikum Halle Halle

3 Inhalt – Akute Pankreatitis
Epidemiologie Ursachen Klinik Bildgebung Verlauf Prognoseabschätzung Therapie Zusammenfassung

4 Akute Pankreatitis Epidemiologie
Inzidenz 16/ (Männer), ca. 10,2/ (Frauen) (Lüneburg, Alters- standardisiert); ca / (M > F) (Skandinavien; nur Finnland ↑) Altersgipfel in der Dekade (mehr Frauen) (zusätzlich (2.)-3. Dekade?, mehr Männer) Kosten USA: durchschnittliche Kosten pro Krankenhausaufenthalt 9870 US Dollar Entwicklung einer CP ca. 38% der Patienten mit zweiter akuter alkoholischer Pankreatitis entwickeln eine CP Lankisch et al., Pancreatology 2009 Tonsi et al., World J Gastroenterol 2009 Fagenholz et al., Pancreas 2007 Lankisch et al., Am J Gastroenterol 2009

5 Akute Pankreatitis Ursachen
Gallensteine (<5 mm, Alter >60 Jahre, hellhäutige Frauen) ~40-50% Alkohol (chronische Pankreatitis?) ~30-40% Andere Ursachen (selten) - Medikamente (z.B. Azathioprin, Furosemid) Infektionen (Viren, Parasiten) - Hypertriglyceridämie (z.B. Lipoproteinlipase Mangel) - Trauma - Post-ERCP Pankreatitis ~5% - Genetik (SPINK1, CD14?, COX2?, MCP1??) - idiopathisch ~10-(30)% - Rauchen? (Relatives Risiko 2,14-3,19)

6 Akute Pankreatitis Ursachen – Unterschiede von Nord nach Süd?
Alkohol Gallensteine Phillip et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2011

7 Akute Pankreatitis Klinik
Klinik - Epigastrische Schmerzen mit/ohne Ausstrahlung in den Rücken - Erbrechen (fakultativ) - Stuhlverhalt (paralytischer Ileus) Untersuchungsbefund - "Gummibauch" (Meteorismus, "mäßige" Abwehrspannung) - Nur sehr selten: Grey-Turner oder Cullen Zeichen Labordiagnostik - Lipase (> 3-fach der Norm!) - CrP (erhöht!), ggf. IL6 u. PCT, kl. BB, Transaminasen, Bilirubin, AP, GGT, Krea, HST, BGA

8 Akute Pankreatitis Grey-Turner Zeichen
Eckchymosen im Bereich der Flanke (kleinflächige, flecken-förmige Einblutungen der Haut)

9 Akute Pankreatitis Bildgebung
- Sonografie; Frage: peripankreatische Flüssigkeit, Choledocholithiasis, erweiterte Gallenwege; wenn verfügbar erste Wahl der Bildgebung - Computertomografie; zu Beginn lediglich zum Ausschluss von Differentialdiagnose (z.B. Aortenaneurysma) - Magnetresonanztomografie; aktuell vor allem zur Unterscheidung von liquiden und soliden Anteilen in Nekrosen - Endosonografie; bei Verdacht auf Choledocholithiasis und wenn Interventionen notwendig werden (falls z.B. transgastraler Zugang möglich)

10 Akute Pankreatitis Sonografie
Freie Flüssigkeit V. lienalis Pankreas Freie Flüssigkeit

11 Akute Pankreatitis Verlauf
z.B. Harrison et al., Crit Care 2007

12 Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung
APACHE II Positiv prädiktiver Wert 69% Ranson-Score Erst nach 48 Stunden errechenbar, >3 schwere Pankreatitis Lipasewert im Verlauf Keine Korrelation zum Schweregrad! Ca2+-Plasmaspiegel/CrP (Verzögerter Anstieg!) CrP >150 mg/dl, Hypocalciämie prognostisch ungünstig (Cut off?) Computertomographie In der Frühphase sind Nekrosen nicht nachweisbar (erst nach 48 h)

13 Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung
Fazit: Prognoseabschätzung der akuten Pankreatitis ist kaum möglich (Klinische Erfahrung!) Milde Verlaufsformen können zuverlässig erkannt werden: Harmless Acute Pancreatis Score (HAPS) (Hämatokrit, Kreatinin, fehlende Abwehrspannung) Lankisch et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2009

14 Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung – HAPS Rechner

15 Akute Pankreatitis Einteilung der Verlaufsformen – Revidierte Atlanta Klassifikation
Banks et al., Gut 2012

16 Akute Pankreatitis Klassischer Laborverlauf (CrP, Leukozyten)
CrP-Verlauf Leukozyten-Verlauf Ruhe bewahren, wenn es die klinische Situation zulässt

17 Akute Pankreatitis Therapie
Volumentherapie Frühe, ausreichende Volumengabe mit Ringerlactat; 5-10 ml/kg Körpergewicht bis: Hf <120/min, MAD mmHg, Diurese 0,5-1 ml/ kg/h, Hk 35-44% Ernährung Initial nüchtern lassen; Kostaufbau in Abhängigkeit der Klinik; wenn keine Nahrungsaufnahme möglich Beginn einer Ernährung über Sonde (Magen- oder Jejunalsonde) nach 96 h Schmerztherapie Adäquate Schmerztherapie; Einsatz von Morphin-Derivaten ist möglich Antibiotika Keine Empfehlung zu einer prophylaktischen Antibiose IAP Guidelines, Pancreatology 2013

18 Akute Pankreatitis Komplizierter Laborverlauf (CrP, Leukozyten)
CrP-Verlauf Leukozyten-Verlauf

19 Akute Pankreatitis Therapie
Bildgebung mittels CT Frage: Nekrosen, Anzeichen für infizierte Nekrosen Beginn einer Antibiose, ggf. Antimykotikum Auswahl: Imipenem (Zienam©), ggf. bspw. Diflucan Verlegung auf Intensivstation Klinische Entscheidung; ZVK Anlage sinnvoll in vielen Fällen Ernährung (nüchtern lassen?, enteral?, parenteral?) Beginn einer enteralen Ernährung (nasojejunale Sonde) Intervention (z.B. CT-gestützt, endoskopisch, chirurgisch) So spät als möglich IAP Guidelines, Pancreatology 2013

20 Akute Pankreatitis Komplizierter Verlauf
nach 20 Tagen nach 30 Tagen

21 Akute Pankreatitis Sterile Nekrosen – Wenn möglich keine Interventionen

22 Akute Pankreatitis Infizierte Nekrosen – Intervention so spät als möglich

23 Akute Pankreatitis Interventionen bei komplizierter akuter Pankreatitis
Endosonografisch gestützte Punktion und Feinnadelaspiration Nicht indiziert. Diagnose einer infizierten Nekrose/Pseudozyste wird klinisch und mittels Bildgebung gestellt Offen chirurgische Intervention (Laparotomie) Bei abdominellem Kompartment-Syndrom Minimal-invasive Verfahren Retroperitonealer chirurgischer Zugang (minimal-invasiv) Radiologisch/Sonografisch gestützte Drainage Transgastraler Zugang (mit dem Endoskop) Je nach Klinik und Expertise IAP Guidelines, Pancreatology 2013

24 Akute Pankreatitis Zugangswege zu Nekrosen
Videoassistierter retroperitonealer Zugang Trans-gastraler Zugang nach 20 Tagen nach 30 Tagen Bakker et al., JAMA 2012

25 Zusammenfassung – Akute Pankreatitis
Epidemiologie: Häufige gastrointestinale Erkrankung Ursachen: Alkohol, Gallensteine, seltenes Klinik: Epigastrische, teils gürtelförmige Schmerzen Bildgebung: Je nach klinischer Situation Verlauf: Häufig unkompliziert, wenn kompliziert dann komplexe Verläufe Prognoseabschätzung: HAP Score (unkomplizierter Verlauf) Therapie: Supportiv, minimal-invasiv Beachte: aktuellste Leitlinie: IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis www.

26 Inhalt – Chronische Pankreatitis
Epidemiologie Ursachen Klinik Bildgebung Therapie Zusammenfassung

27 Chronische Pankreatitis (CP) Epidemiologie
Inzidenz 1,6-23/ weltweit, Europa 5-10/ Prävalenz 120/ Einwohner Sterblichkeit 3,6-fach höher als in der Normalbevölkerung (Risiken: Pankreaskarzinom, andere Karzinome; Hazard Ratio 6,9) Kosten Im Jahr 2008 über stationäre Aufnahmen mit der Diagnose K.86 (ICD-10 Code, Quelle: Statistisches Bundesamt) Hoffmeister et al., Z Gastroenterol 2012 Bang et al., Gastroenterology 2014 Löhr et al., UEG Journal, 2017

28 Chronische Pankreatitis Ursachen
Alkohol ~60-70% Andere Ursachen ~30% - Hereditär (u. a. Mutationen im kationischen Trypsinogen, PRSS1; Carboxypeptidase A1, CPA1; Serin Protease Inhibitor, Kazal Typ 1, SPINK1) - primärer Hyperparathyreoidismus - Anatomische Anomalien? - Komplexe Genetik (SPINK1; Chymotrypsin C, CTRC; Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator, CFTR; Carboxylesterlipase, CEL) - Autoimmun (Typ 1 und Typ 2) - Trauma

29 Chronische Pankreatitis Klinik
Klinik - Wiederkehrende oder dauerhafte Schmerzen mit/ohne Ausstrahlung in den Rücken - Komplikationen: Pseudozysten, Duodenalstenose, Ikterus, Diarrhoe, Diabetes mellitus (Typ 3c) Untersuchungsbefund - Untergewicht, Zeichen einer Mangelernährung - Sehr selten: Erythema ab igne (Wärmeflaschen-Gebrauch) Labordiagnostik (im Schub; schubfei) - Lipase (> 3-fach der Norm!), CrP (erhöht!), Cholestasewerte - Blutbild, Albumin, Vitamine (fettlöslich)

30 Chronische Pankreatitis Erythema ab igne

31 Chronische Pankreatitis Bildgebung – Diagnostik und Verlauf
- Sonografie; erste Wahl - Endosonografie; frühe chronische Pankreatitis erkennbar? - Magnetresonanztomografie; in Kombination mit einer MRCP - Computertomografie; Cave Strahlung (Indikation muss klar sein) Hoffmeister et al., Z Gastroenterol 2012

32 Chronische Pankreatitis Bildgebung – Endsonografie Bild kalzifizierende CP
Ductus hepatocholedochus Kalzifizierende chronische Pankreatitis

33 Chronische Pankreatitis Bildgebung – Zeichen einer CP Sono und CT
Dilatierter Pankreasgang Kalzifizierende chronische Pankreatitis

34 Chronische Pankreatitis Therapie
Exokrine Insuffizienz Substitution mit Pankreasenzymen; Dosis erhöhen bis Diarrhoe sistiert; Einnahme während der Mahlzeit; ggf. zusätzlich Protonenpumpeninhibtor Diabetes mellitus Typ 3 c Therapie wie bei einem Diabetes mellitus Typ 2 Schmerztherapie WHO-Stufenschema. Bei komplizierter Einstellung: Schmerzteam/- sprechstunde; Operation erwägen; Nikotin- und Alkoholkonsum einstellen Verlaufskontrolle Keine Evidenz. Jährlich Sonografie. Bei Auffälligkeiten: Endosonografie, MRT und MRCP

35 Chronische Pankreatitis Therapie
Komplikationen im Verlauf Ikterus, DHC-Stenose: ERCP und Stentversorgung Pseudozysten: Wenn >5 cm und > 6 Wochen vorhanden, dann Intervention; transgastrale Drainage Dauerhafte Schmerzen: Ggf. Endoskopie (Stent-Versorgung); Operation diskutieren Pankreasgangsteine: Je nach Klinik ggf. Intervention (ERCP und Konkrement-Entfernung), wenn Konkrement kausal für die Beschwerden

36 Chronische Pankreatitis Test der exokrinen Insuffizienz
Hoffmeister et al., Z Gastroenterol 2012

37 Chronische Pankreatitis Komplikationen – Pseudozyste

38 Trans-gastrale Punktion mit Einlage eines Drahtes
Chronische Pankreatitis Komplikationen – Pseudozyste, transgastrale Punktion Trans-gastrale Punktion mit Einlage eines Drahtes Pigtail-Katheter

39 Zusammenfassung – Chronische Pankreatitis
Epidemiologie: Häufige gastroenterologische Erkrankung mit hohem sozio-ökonomischen Einfluss Ursachen: Alkohol, Genetik, idiopathisch; falls Anhalt für eine genetische Ursache, dann Vorstellung in einem Pankreaszentrum Klinik: Dauerhafte oder wiederkehrende Schmerzen im Oberbauch, Diarrhoe, Mangelernährung Bildgebung: Sonografie, Endosonografie, MRT, CT Therapie: Häufig komplizierte Verläufe; Interventionen endoskopisch, Chirurgie; Rauchen einstellen!, Alkoholkonsum beenden! Interdisziplinäre Betreuung

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