Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen Interdiziplinäre Viszeralmedizin Pankreaskarzinom Endoskopische Palliation Christa Meyenberger, Kantonsspital St. Gallen

Epidemiologie Lokalisation: Tumorgrösse bei ED: 60-70 % Pankreaskopf 2.5-3.5 cm Ikterus 5 - 10 % Pankreaskorpus 5 - 7 cm 10-15 % Pankreasschwanz Manifestation bei Diagnose: 40 % lokal fortgeschrittene Erkrankung 40 % disseminierte Erkrankung (Leber > LK`s > Lunge) > 90 % Duktale Adenokarzinome 1 – 3 % Neuroendokrine Tumore

Epidemiologie Mittleres Erkrankungsalter ♂ 67.5J, ♀ 74.6J 2/3 der Patienten sind >60J bfs – Swiss Association of Cancer Registries. SKB/BSC (27) - Nr. 3-07.

Klinik Symptom Häufigkeit bei Häufigkeit bei inoperablem Tumor operablem Tumor Abdominalschmerz 64 % 36 % Ikterus 57 % 72 % Gewichtsverlust 48 % 43 % Nausea / Vomitus 30 % 18 % Rückenschmerzen 26 % 2 %

Resektabiliät / Irresektabilität Palliation Resektabilität: kurativ resektabel ca. 20 % keine Fernmetastasen kein Verschluss von VMS / Pfortader, Tumorthrombus Keine Infiltration der Art. hepatica und AMS (fat pad) Borderline-Resektabilität: Infiltration von Pfortader, Infiltration von VMS, höchstens kurzstreckiger Tumorverschluss von VMS oder Pfortader (proximal und distal des Verschlusses adäquates Restgefäss zur Rekonstruktion) ev. Befall von <50% von AMS / A. hepatica Irresektabilität: lokal fortgeschritten: Infiltration von T. coeliacus, A. hepatica, AMS >180° Disseminierte Erkrankung: Fernmetastasen, LK-Meta > Resektionsareal

Endoskopische Palliation Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Fluoroscopic image showing a combination of biliary and duodenal (arrow) metal stent placement for the palliation of advanced pancreatic cancer.

Biliäre Stenose und Duodenalstenose Kumulatives Risiko (n= 100, Single-center study) Nr. 8 Am. J. Gastro 2006 Long-term Outcome of Biliary and Duodenal Stents in Palliative Treatment of Patients with Unresectable Adenocarcinoma of the Head of Pancreas. Fr´ed´erique Maire, M.D., Pascal Hammel, M.D., Philippe Ponsot, M.D., Alain Aubert, M.D., Dermot O’Toole, M.D., Olivia Hentic, M.D., Philippe Levy, M.D., and Philippe Ruszniewski, M.D. Pˆole des Maladies de l’Appareil Digestif, Hˆopital Beaujon, AP-HP, Clichy, France CONCLUSION: Endoscopic palliative treatment of both biliary and duodenal stenoses is safe and effective in the long term, including in patients with combined obstructions. Use of such palliative management is justified as repeat procedures are rarely required even in patients who have a long survival. Kommentar: maligne Magenausgangsstenosen. Bilkiäre Stenosen in 81/100; duodenal 25/100 (23 simultan) Stent patency biliär: median 7 mts, duondeal 6 mths Single biliary stent 69 %; duondeal 96 %, n= 23 mit kombinierter biliärer und duodenaler Stenose. Komb. Stenteinlage erfolgreich in 91 % (21/23) – immer biliär zuerst SEMS – ausser wenn Tumor bis zur Papille reicht evt. PTCD Sekundäer Duondelastenose in 14 % nach median 6.3 Monate Maire F, Hammel MD et al. Am J Gastroenterol 2006 (Clichy, France)

Biliäre Obstruktion Therapie: Ikterus, Cholangitis, Pruritus, Inappetenz, Malnutrition, Diarrhoe, Leberfunktion (vor Chemotherapie), QoL Methoden: ERCP, PTCD (perkutan transhepatisch) EUS-assistierte biliäre Drainage Prothesen Plastik: gerade, Doppelpigtail; 8.5 -10 F SEMS: Self-expanding metal stents; 9-10 mm (uncovered, partially or completely covered)

Biliäre Obstruktion: RCT Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting Nr. 3 Endoscopic Palliation for Inoperable Pancreatic Cance, Ananya Das, MD, and Michael V. Sivak, Jr, MDcANCER Control 2000 Stents = Chirurgie Klinischer Erfolg, Überleben Stents >> Chirurgie Morbidität, Hospitalisationstage Stents << Chirurgie Spätkomplikationen Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000, Shepherd Br J Surg 1988; Andersen GUT 1989; Dowesett, Gastroenterology 1989 ; Smith AC et al. Lancet 1994; Taylor MC et al. Liver Transpl 2000 (Meta-Analysis)

Biliäre Obstruktion: Retrospective Study (n=56) Chirurgischer Bypass versus ERCP-Stenting Survival 382 Tage Nr. 12 Scott ED, Garcea G et al. International Hepato-Pancreato-Biliary Association, 2008 Surgical bypass vs. Endoscopic stenting for pancreatic ductal adenocarcinoma Survival 135 Tage Scott EN, Garcea G et al. HPB 2008

Biliäre Obstruktion: RCT Plastikstent versus Metallstent Plastic Metal Plastic Metal Metal Plastic Endoscopic Palliation for Inoperable Pancreatic Cancer Ananya Das, MD, and Michael V. Sivak, Jr, MD Nr. 2/26: Moss AC, Metaanalysis Kein Unterschied bzgl. Komplikationen, 30-d-Mortalität, aber mehr Okklusion Das A, Sivak MV, etc al, Cancer Control 2000; Davids PH et al, Lancet 1992; Carr-Locke DL et al GIE 1993; Knyrim K et al. Endoscopy 1993, Moss AC et al. Cochraine Database Syst. Rev 2006 (Meta-Analysis)

Biliäre Obstruktion: Patency rate (RCT) Plastikstent versus Metallstent Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study N = 118 Suirvuval: idem Hospitalisation, Antibioticatage, ERCP-Anzahl, Kaassis M et al. GIE 2003

Plastik- oder Metallprothese? Plastikprothese SEMS Patency Komplikationen Kosten / Eingriff Hospitalisationsrate Anzahl ERCP Antibioticabedarf Indikation 3 – 4 Mte Migration Infektionen Okklusion Niedrig Hoch Survival < 3 Mte 5 – 12 Mte Ingrowth Overgrowth Hoch Niedrig Survival > 3 Mte Nr. 2/36,38,40 (NEJM) Zusätlzich bei neoadjuvantem Setting Im Zweifelsfall SEMS

Technische Probleme: Alternativen Chirurgischer Doppelbypass PTCD oder PTCD-ERCP-Rendez-Vous EUS-geführte biliäre Drainage EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie EUS-geführte Gastro-Hepaticostomie

EUS-geführte Choledocho-Duodenostomie EUS mit Punktion: Dilatation des DHC Fistulierung mit Needle-Knife JOP 2012, Jan 10; 13 (1): 7-17. EUS-guided biliary drainage: A Review Article Everson LA Artifon, Flavio Coelho Ferreira, José ^Pinhata University of Sao Paolo, Brazil, Tokyo, Nr. 13/36: Maranki Endoscopy 2009 n=49 / Erfolg 84 % Einführung eines SEMS Plazierter SEMS Everson LA Artifon et al. JOP. 2012;13(1):7-17 . EUS-Guided Biliary Drainage: A Review Article Maranki J et al. Endoscopy 2009 (n=49 / Erfolg 84 %)

Endoskopische Palliation Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Gastric outlet obstruction: SEMS Häufigkeit 10- 20 % Symptome 5 % Technischer Erfolg 92-100 % Klinischer Erfolg: oral intake 81- 92 % Komplikationen 11- 43 % Migration, Stent Fehlplatzierung, Fisteln, Perforation, Blutungen, Cholangitis, Stentobstruktion, Schmerzen Probleme Biliäre Obstruktion: ERCP zuerst, PTCD / Bypass Funktionelle Gastric outlet obstruction: PEG Peritonealkarzinose Nr. 13 /49; 50;51 Gaidos ( Pooled results of seven studies) Nr. 7 Migration 6 %, Perf 1 %, Blutung 1%, Schmerzen: 1 %, Cholangitis 9 % Majumder S et al. Expert reviews Gastroenterol Hepatol 2012; Kruse EJ. Surg Clin North Amer 2010; Gaidos JK et al. World J Gastroenterol; Cho YK et al. Dig Dis Sci 2010; Maetani I et al GIE 2009

Gastric outlet obstruction: Technik Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study Jennifer J. Telford, MD, MPH, FRCPC, David L. Carr-Locke, MD, FRCP, Todd H. Baron, MD, Andrea Tringali, MD, Willis G. Parsons, MD, Armando Gabbrielli, MD, Guido Costamagna, MD Boston, Massachusetts, Rochester, Minnesota, Rome, Italy, Chicago, Illinois Conclusions: After enteral stent insertion for malignant gastric outlet obstruction, 84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake. (Gastrointest Endosc 2004;60:916-20.) Telford JJ et al. Gastrointesti Endosc 2004

Gastric outlet obstruction: Ergebnis (n = 176) 84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake Sehr gute Palliation Palliation of patients with malignant gastric outlet obstruction with the enteral Wallstent: outcomes from a multicenter study Jennifer J. Telford, MD, MPH, FRCPC, David L. Carr-Locke, MD, FRCP, Todd H. Baron, MD, Andrea Tringali, MD, Willis G. Parsons, MD, Armando Gabbrielli, MD, Guido Costamagna, MD Boston, Massachusetts, Rochester, Minnesota, Rome, Italy, Chicago, Illinois Conclusions: After enteral stent insertion for malignant gastric outlet obstruction, 84% of patients resumed oral intake for a median time of 146 days. Chemotherapy after enteral stent insertion was independently associated with prolongation of oral intake. (Gastrointest Endosc 2004;60:916-20.) Komplikationen = 32 / 176 = rund 20 % Migration 9, perf 2, blutung 2, schmerzen 1, migration 8, bil. Stent migration 1, cholnagitis 9 Telford JJ, Carr-Locke D, Baron TH, Costamagna G et al. Gastrointest Endosc 2004 (Multicenter trial)

Endoskopische Palliation Biliäre Obstruktion Gastric outlet obstruction Schmerzen

Schmerzen Ursache: Tumor (neurale Infiltration) Obstruktion: pankreato-biliär, Magen : Stent, Bypass Pankreasinsuffizienz: Pankreasenzyme!! Besserung Therapie: EUS-guided Coeliacusblockade ~50 %1 EUS-guided Coeliacusneurolyse ~73 % (Splanchnicusblockade) Pankreasgang Stenting 25-60 % 2 Nr. 2 / 57: Metaanalyse: Efficacy of EUS-guided celiac plexus block and neurolyses. Nr.2 / 53: Costamagna: Pancreatric stenting 1) Kaufman M et al. J Clin Gastroenterol 2010; 2) Costamagna G. Dig Liver Dis 2004

Zusammenfassung: Endoskopische Palliation Inoperable Patienten Interdisziplinäre Besprechung Kosteneffiziente Methoden Kurze Hospitalisationen oder ambulant Rasche Verbesserung der Lebensqualität