R0-Resektion nach palliativer Chemotherapie bei primär peritoneal metastasiertem duktalen Pankreaskopfkarzinom Tobias May, Hanno Matthaei, Jens Standop,

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1 R0-Resektion nach palliativer Chemotherapie bei primär peritoneal metastasiertem duktalen Pankreaskopfkarzinom Tobias May, Hanno Matthaei, Jens Standop, Jörg C.Kalff Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Bonn Einleitung Das duktale Pankreaskarzinom (PaCa) ist eine aggressive Tumorentität. In nur 10-20% der Fälle kann eine primäre Resektion erfolgen. Die meisten Patienten präsentieren sich mit weit fortgeschrittenem Primarius und/oder dem Vorliegen von Fernmetastasen, so dass sich ein kurativer Ansatz verbietet und lediglich eine Palliation durchgeführt werden kann. Eine Tumorregredienz und Rekonvaleszenz des Patienten in dieser Situation ist beim PaCa extrem selten und sollte im Einzelfall eine interdisziplinäre Neubewertung bewirken. Fallbericht Wir berichten über eine 68jährige Patientin, die sich initial mit einer symptomatischen Magenausgangsstenose in unserer Klinik vorstellte. Es bestand Verdacht auf einen malignen Prozess im Bereich des proximalen Pankreas mit lokoregionärer Lymphadenopathie. Interdisziplinär wurde eine explorative Laparotomie beschlossen. Intraoperativ zeigte sich ein massives Tumorkonglomerat im Bereich des proximalen Duodenums den Pankreaskopf einbeziehend mit ausgedehnter Infiltration des Lig. hepatoduodenale. Zudem konnte eine diffuse Peritonealkarzinose durch intraoperative Schnellschnitthistologie gesichert werden. Folglich wurde von einer primären Resektion abgesehen und eine Gastroenterostomie angelegt. Postoperativ unterzog sich die Patientin einer palliativen Chemotherapie mit 4 Zyklen Gemcitabine/Cisplatin. Im Re-Staging zeigte sich eine lokale Tumorregredienz, so dass zunächst weitere Zyklen Chemotherapie erfolgten. Nach insgesamt 13 Zyklen zeigte sich im wiederholten Re-Staging mittels PET-CT eine deutliche Regredienz des Primarius und es konnte in dieser Untersuchung lediglich eine lokalisierte Anreicherung im Pankreaskopfbereich nachgewisen werden ohne peritoneale Foci (siehe Abbildung). Nach ausführlicher interdisziplinärer Besprechung wurde auch aufgrund des ausgezeichneten Allgemeinzustands der Patientin die Indikation zur Re-Exploration gestellt. Hier zeigte sich eine komplette Remission der Peritonealkarzinose und ein durch OP nach Kausch-Whipple in sano resektables Pankreaskopfkarzinom(ypT3, pN1(4/14), L0, V0, G3, R0). Die Patientin konnte nach unkompliziertem Verlauf am 15. postoperativen Tag entlassen werden und es folgte eine adjuvante Monotherapie mit Gemcitabine. In der ersten Nachsorge 3 Monate postoperativ präsentierte sich die Patientin in gutem Allgemeinzustand ohne besondere Beschwerden und ohne Hinweis für ein Tumorrezidiv. Schlussfolgerung Bei Patienten mit Pankreaskarzinom verbietet sich meist aufgrund eines bei Erstdiagnose fortgeschrittenen Tumorleidens eine radikale Operation (1, 3, 4). Das Langzeitüberleben bei Maximierung der Lebensqualität steht dann in der Palliation im Vordergrund. Unsere Kasuistik zeigt, dass in dieser Phase in seltenen Fällen mit außergewöhnlich gutem Anprechen auf eine palliative Therapie ein kurativer Ansatz mit R0 Resektion realisierbar ist. Ein solcher therapeutischer Kurswechsel sollte jedoch wie in unserem Fall von einem erfahrenen Tumorboard und bestenfalls durch eine prospektive Studie gestützt werden (1, 2, 3, 4). A B C D Abbildung 1 A:+B: PET-CT Bilder der Patientin nach 13 Zyklen Gemcitabine/Cisplatin mit nur noch lokalisierter Anreicherung im Pankreaskopfbereich. Referenzen  1. Gillen S, Schuster T, Meyer Zum Buschenfelde C. et al. Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages. PLoS Med. 2010;7:e 2. Morganti AG, Massaccesi M, La Torre G. et al. A systematic review of resectability and survival after concurrent chemoradiation in primarily unresectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol. 2010;17:194–205. 3. Habermehl D, Kessel K, Welzel T, Hof H, Abdollahi A, Bergmann F, et al. Neoadjuvant chemoradiation with Gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Radiat Oncol Mar 2;7:28. 4. Tinkl D, Grabenbauer GG, Golcher H, et al. Downstaging of pancreatic carcinoma after neoadjuvant chemoradiation. Strahlenther Onkol 2009;185: E F