Postoperatives Fieber (Fieber auf der chirurgischen Abteilung) Sebastiano A.G. Lava RSE Burgdorf, März 2010 1

Inhalt Theorie Postaggressionssyndrom Fälle & “Der Fall” (Case report) Fieber Def. Einteilung(en) (Zeit, Ursache) Approach und Management Postaggressionssyndrom Fälle & “Der Fall” (Case report) Zusammenfassung und Schlussfolgerungen 2

Fieber TNF-α, IFN-γ Harrison’s, 17th edition 3

postop. Fieber ≥ 38,3°C Epid.: häufig! in den ersten 24h > 24h, 2malig, > 6h auseinander Epid.: häufig! 15% Op. in der 1.W; 30% aller hosp. Pat. im 1. Tag 4 Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009

Einteilung 1 (nach Zeit) Immediat (Ops oder Std.) Urs. Medi, Blut Infektionen (preop.) /!\ malign. Hypert. Klinik: /!\ Hypotension, Ausschlag heilt spontan, 2-3dd, korreliert mit Akut (< 1W) Nosocomial infections! Pneumonia, aspiration, VAP UTI SSI Katheter Non-infectious LE Phlebitis Subakut (1W – 4 W) SSI ZVK AB + Durchfall TVT, LE IPS Anastomoseinsuff. Intraabd. Abszess, Peritonitis Pneumonie, LE, Lu-Empyem Verspätet (> 4W (d.h. >1M)) Infektion Viren Parasiten Bakterien (verspätete) Cellulitis (Vv., Ll.) 5 frei adaptiert vom UpToDate (+ Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste + eigene Quellen/ -s Wissen)

Einteilung 2 (konzeptuell): Infekt. / nicht-infektiös SSI Pneumonie (v.a. VAP) HWI Katheter-assoziert Viral Nosocomial Reaktivierung (CMV, HSV) Sinusitis, OMA, … Bakt. Meningitis Parotitis Akalkulöse Cholezystitis Toxic Shock Syndrome Medikamente Hypertermia maligna Inflammation (SS Infl. without infection) Seroma Hematoma Pancreatitis TVT, LE, fat embolism Cardio. + Schlaganfall TransfusionsReaktion Endokrin SD Addison-Krise  CCS! Atelektasis (?) 6 frei adaptiert vom UpToDate

Approach & Management Klinik !!!! DD  Verdachtsdiagnose ev. Labor, ev. RAD, ev. Blut, ev. Urin, ev. …  Diagnose (wahrscheinliche Dx) Kausale Therapie / symptomatische Therapie …. Paracet., NSAIDs erneute klinische Evaluation /!\: AB 7

Fieber vs Postaggressionssyndrom I: PPH Postagg. Stoffwechsel Umsatz Stresshormone  a-v-O2Δ↑; HMV ↑ (bis zu 30%) Stoffwechsel Glukoseverwertung ↓, Protein- & Fett-Katabolismus  negative Stickstoffbilanz, Ketonkörper, Ketoazidose Entzündungsmediatoren: SIRS Fieber, Müdigkeit, Puls ↑ Aldosteron und ADH H2O- und Na+ Retention, Hypo-K+-ämie  (generalisierte) Ödeme Gerinnung Tc-Aggregation + Blutverlust  Thromboembolien Infektabwehr Katecholamine & Kortikoiden ↑ Ig ↓, Komplementverbrauch Vasokonstr.  Zentralisierung  Schock  Tod 8 Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

Fieber vs Postaggressionssyndrom II: Klinik (Resorptions)Fieber, Adynamie, Müdigkeit, Puls, Atmung Appetitlosigkeit Durst Oligurie Verstimmung Labor BSR, CRP ↑ Lc ↑ Anämie harnpflichtige Subst. ↑ Na+ ↑, K+ ↓ Glukose ↑ Hyperbili. Epidemiologie - Beschwerdefrei bis 1. postop. Tag - Beschwerdemax.: 2-4 postop. Tag - Dauer: Tage - Wochen 9 Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste; Jauch KW, Chirurgischer Metabolismus; Chirurg 1997, 68: 551-58

2 Fälle Typischer Fall (bzw. 4 typische Fälle) Interessanterer Fall 10

Typische Fälle Pneumonie HWI LE Wunde – Infektion Katheter – Infekt. 74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links,  2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf 63j ♂, Prostata-Hypertrophie  TUR-P, Blasenkatheter,  4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest: Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++, Lc-Zylinder 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex-Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx.  3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot, Th-Sz v.a.rx D-Dimer: 562 μg/L 42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie.  7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C. Katheter – Infekt. 11 Wells et al., Evaluation of D-Dimer in the Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis; NEJM 2003, 349: 1227-1235

Typische Fälle 74j ♂, ex-Raucher (40py), COPD, Hüft-Prothese links,  2. postop. Tag 39,4°C, Atemnot, Husten, Auswurf 63j ♂, Prostata-Hypertrophie  TUR-P, Blasenkatheter,  4. postop. Tag: 39,8°C, Dysurie, AZ ↓, klopfdolente Nierenlogen beidseits; Urintest: Lc +++, Nitrite ++, Bakterien, Protein ++, Lc-Zylinder 82j Frau, KHK, pAVK, 2x TVT vor 5 und 2j, ex-Raucherin (50py). Hüft-Prothese rx.  3. postop. Tag 39,2°C, Atemnot 42j ♀, gesund, keine RF. Appendicektomie.  7. postop. Tag, kommt in die Sprechstunde: seit 2 Tage 39,6°C.

Typische Fälle Pneumonie HWI LE Wunde-Infektion Katheter-Infektion

Interessanter Fall  ♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol) T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL CRP, Leber, BGA normal CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis (Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis  Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7  idiopatische milde AP  Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie 4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085 Bang C et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976 Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-5939 12

Interessanter(er) Fall  ♀, 66j, Epigastricalgia (gesund, Ǿ Alkohol) T 37,9°C; Puls 72/min, BP 120/66mmHg Serum amylase 1524 IU/L (36-120), Lc 24’600/μL CRP, Leber, BGA normal CT: geschwollenes Pankreas, ohne Nekrosis (Inflamm. begrenzt um das Pankreas herum) Ǿ Choledocholithiasis, Ǿ Cholecystolithiasis  Scores: Ranson 2, Glasgow 2, APACHE II 7  idiopatische milde AP  Th: 1) Flüssigkeit, 2) Fasten (…); 3) Analgesie 4) i.v. AB; 5) Prothease Inhibitor Kamei K et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085 Bang UC et al., Pharmacological approach to acute pancreatitis; World J Gastroenterol 2008, 14: 2968-2976 Petrov MS, Pharmacopeia of acute pancreatitis; Is the roster complete?; World J Gastroenterol 2008, 14(38): 5938-5939 12

Interessanter Fall  3. Tag Ǿ Verbesserung 7. Tag 15. Tag: AT ad Haus Amylase↓ (159 IU/L) Fieber ↑ Lc ↑ (12’300/μL) CRP ↑ (31,3 mg/dL) Leber, Niere, Lunge o.B.  Th. Weiterfahren Ǿ Verbesserung 7. Tag CT Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas  suggestiv für Pankreas-Abszess  perkutane Drainage schwierig  Laparotomie für Drainage  vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend  Kulturen: E. choli 15. Tag: AT ad Haus K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085

Interessanter(er) Fall  3. Tag Amylase↓ (159 IU/L) Fieber ↑ Lc ↑ (12’300/μL) CRP ↑ (31,3 mg/dL) Leber, Niere, Lunge o.B.  Th. Weiterfahren Ǿ Verbesserung 7. Tag CT Peripankreatische Flüssigkheitskollektion mit Gas  suggestiv für Pankreas-Abszess  perkutane Drainage schwierig  Laparotomie für Drainage  vergrössertes Pankreas, aber keine Nekrosis, Flüssigkeit: trüb, stinkend  Kulturen: E. choli 15. Tag: AT ad Haus 13 K. Kamei et al.: Early Infection in Mild Acute Pancreatitis; Surg Today, 2009, 39: 1083-1085

Take home message! 14

KISS – rule “KISS better than KIDS…” The 6 (7) W Wind (Pneumonia, LE?) 1 - xx Water (UTI?) 3 - 5 Wound (SSI?) 5 - xx Walking (TVT, LE, …?) 1 - xx Wires (Katheter, …) 3 - xx Wonder drugs + What we did? 1 - xx AB, Heparine Peritonitis 5 - xx (+ 1 P) 15 Güller U, Vorlesung Universität Bern, EKP 2009; Müller M, Chirurgie 2010-11, Med. Verlags- und Informationsdienste

ABER…. Vergessen Sie den Rest der DD bitte nicht! “die seltenen Krankheiten sind selten” (Prof. Hadorn) ABER: selten ≠ unmöglich (0% ≠ nie…) 16

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano A.G. Lava www.sebastianolava.ch