András Vincze-Nagy Plau am See, 02.12.2009 Polyneuropathie András Vincze-Nagy Plau am See, 02.12.2009

Definition Polyneuropathien (PNP) (Dyck et al. 1993, Mendell et al. 2001, Neundörfer u. Heuß 2006, Pestronk 2008) sind generalisierte Erkran-kungen des peripheren Nervensystems (PNS). Zum PNS gehören alle außerhalb des Zentral-nervensystems liegenden Teile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven mit ihren Schwann-zellen und ganglionären Satellitenzellen, ihren binde-gewebigen Hüllstrukturen (Peri- und Epineurium) sowie den sie versorgenden Blut- und Lymphgefäßen.

Periphere Nervensystem

Ätiologie Genetisch bedingt HMSN (hereditäre motorisch-sensible Neuropathien) Typ I Marie-Charcot-Tooth (demielinisierende PNP) Typ II neurogene Muskelatrophie Marie-Charcot-Tooth Typ III hypertrophe Neuropathie Déjerine-Sottas Typ IV hypertrophe Neuropathie bei Refsum-Syndrom Typ V mit spastischer Paraparese, Typ VI mit Optikusatrophie, Typ VII mit Retinitis pigmentosa Akut intermittierende Porphyrie Primäre Amyloidose Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen PNP mit Riesenaxonen

Ätiologie Stoffwechselstörungen (metabolisch) Diabetes mellitus Hyperurikämie (Gicht) Niereninsuffizienz Leberzirrhose Hyperlipidämie Hypothyreose Akromegalie

Ätiologie Nutritiv, Resorptionsstörungen Alkoholismus Thiamin-Mangel Vit.-B12-Mangel Vit.-B6-Mangel Riboflavin-Mangel Folsäuremangel Pellagra Vit.-E-Mangel

Ätiologie Paraneoplastisch Myelosen Plasmozytom B-Zell-Lyphom Kryoglobulinämie Thymom POEMS-Komplex (Crow-Fukase-Syndrom, progressive periphere PNP mit Muskelschwäche, Oraganomegalie, Endokrinopathie, Dysglobulinämie (M-Gradient) und Haut(=Skin)-Veränderungen)

Ätiologie Exogen toxisch Gifte: Blei, Qeucksilber, Arsen, Thallium, Triarylphosphat, Lösungsmittel, Insektizide Medikamente: Isonazid, Nitrofuranton, Zytostatika, Hydralazin, Meprobamat, Disulfiram, Thalidomid, Cholroquin, Hydantoin, Indometazin, Statine

Ätiologie Systemerkrankungen Kollagenosen: Lupus erythematodes disseminatus, Sjörgen-Syndrom I, Sklerodermie, Wegner-Granulomatose Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose Arteriitiden: Panarteriitis nodosa, thrombotische Mikroangiopathien Arteriosklerose, ischämisch bedingte PNP Autoimmunologisch: CIDP (chronisch inflammatorische demyelisierende PNP)

Ätiologie Infektionskrankheiten: HIV, Borreliose, Lues, Lepra, Parotitis epidemica (Mumps), Mononucleosis infectiosa, Röteln, Herpes zoster, Typhus abdominalis, Paratyphus, Diphterie, Botulismus, Fleckfieber Schwangerschaft: Ursache unklar, Ernährungsstörung in PNS, Stoffwechselstörung Serogenetisch: Allergischen Serumkrankheit, insb. Nach Imphungen Idiopathisch: Guillain-Barré-Syndrom

Ätiologie

Manifestationstypen Die Polyneuropathien werden nach dem zeitlichen Verlauf nach den betroffenen Systemen (motorisch / sensibel / autonom / sensomotorisch) und nach der Verteilung der Symptome (symmetrisch / asymmetrisch) unterschieden.

Manifestationstypen Distal symmetrischer Verteilungstyp Symmetrisch-sensibler Manifestationstyp Distal betonte symmetrische Sensibilitäts- störungen Reflexabschwächung/-verlust, in der Regel zuerst die Achillessehnenreflexe Beispiele: alkoholische PNP, nephrogene PNP, Großteil der diabetischen PNP, chronisch axonale PNP unklarer Ätiologie

Manifestationstypen Subtyp Small-Fiber-Neuropathie Distal betonte Sensibilitätsstörungen und Schmerzen ohne weitere Symptome Symmetrisch-sensomotorischer Manifestationstyp Symmetrisch angeordnete sensible und moto-rische Ausfälle bzw. vorwiegend motorische Ausfälle Beispiele: GBS, akute intermittierende Porphy-rie, hereditäre motorische und sensible Neuro-pathien, Critical Illness Polyneuropathy, CIP

Manifestationstypen Subtyp Small-Fiber-Neuropathie Hierzu entwickelt sich ein Teil der PNP mit symmetrisch-sensiblem Manifestationstyp Distal symmetrische PNP mit ausgeprägten autonomen Symptomen Sensible oder sensomotorische PNP mit ausgeprägten autonomen Störungen Beispiele: Amyloid-PNP, diabetische autonome Neuropathie, hereditäre sensible und autonome Neuropathie (HSAN)

Manifestationstypen Asymmetrische Manifestationstypen Mononeuropathia multiplex mit Ausfällen entsprechend dem Versorgungsmuster einzelner Nerven Schwerpunkt-PNP mit zusätzlich symmetrisch-sensiblen und/oder symmetrisch-motorischen distal betonten Ausfällen Beispiele: vaskulitische NP, diab. Amyotrophie, multifokal motorische NP, Lewis-Sumner-Syndrom, Borreliose-NP, Zoster-Neuritis, neuralgische Schulteramyotrophie

Manifestationstypen Proximale oder proximale und distale Verteilung Proximal: Plexusneuritis, proximale diabetische Neuropathie Proximal und distal: GBS, CIDP, Porphyrie (Wurzelbeteiligung)

Pathologie Grundsätzlich: Degeneration des Axon (axonale-PNP) Veränderung der Schwann-Myelinscheide (Markscheidenbefall/demyelinisierende-PNP) Histologisch: Axondegeneration durch toxische Stoffwechselprodukte (PNP bei Stoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Alkohol, toxisch, paraneoplastisch, vaskulär) Demyelinisierung (PNP bei Polyradikulitis, HMSN I)

demieliniz

Klinisch Allgemein: chlinisch progrediente Entwicklung selten akut meist mit Hirnnervenbeteiligung Landry-Paralyse (aufsteigenden Lähmungen bis Atemlähmung und Tod)

Klinisch Sensibilitätsstörungen: aufgehobener Vibrations- und Lagesinn, strumpfförmige Hypästhesien für Berührung-, Schmerz-, und Temperatursinn symmetrische, distale Parästhesien und Brennschmerzen Druckdolenz peripherer Nerven Ataxie („Pseudotabes diabetica“)

Klinisch Motorisch: Unruhe der Beine (restless legs) schlaffe Lähmung und Atrophie der Tibialislogenmuskulatur und der Mm. interossei Reflexabschwächung insb. an der unteren Extremität Wadenkrämpfe oder faszikuläre Muskelzuckungen

Klinisch Vegetativ: tropische Störungen (Haut bis zum Ulcus cruris) Hyperhidrose brüchige Nägel Blasenstörungen Diarrhoen Potenzstörungen Arthropathien und Ostheopathie (meid an der unteren Extremität)

Klinisch Die Pathologie der peripheren Nerven kann sensorisch, motorisch oder alle Axone betreffen.

Klinisch Symptome Sensorisch Motorisch Reflex Obere Extremität handschuhförmige Hypo- und Parästhesien Feinmotorische Störung der kleinen Fingern wegen aufgehobenen Berührungssinn - Lähmung der Greiffähigkeit der Hände Untere Extremität strumpfförmige Hypo- und Parästhesien Unsicherheit der Haltung und des Gangs, insb. in Dunkeln oder wenn die Augen geschlossen sind Fußheberparese Unmöglichkeit zu laufen, klettern, Treppen steigen

Klinisch Zeichen Sensorisch Motorisch Reflex Obere Extremität handschuhförmige Sensibilitätsstörungen (alle Modalitäten) sensorische Ataxie in den Fingern und Händen - distales Motoneuron Zeichen in den Händen - verminderte Reflexe insb. RPR Untere Extremität strumpfförmige Sensibilitätsstörungen (alle Modalitäten) sensorische Ataxie in den Füßen und Beinen Romberg positiv - distales Motoneuron Zeichen in den Füßen und Beinen - verminderte Reflexe insb. ASR

Diagnostik - Anamnese chronische oder akute Beschwerdenentwicklung Ausfallmuster sensibel motorisch vegetativ distal oder proximal betont Hirnnervenbetonung Vorerkrankungen Einnahme von Medikamenten

Diagnostik - Neurologisch gestörte Tiefensensibilität Vibrationsempfindung herabgesetzt strumpfförmige Hypästhesien (Schmerz- und Temperaturwahrnehmung) Druckschmerzhaftigkeit der Nervenenden in der Muskulatur Reflexstatus MER abgeschwächt oder fehlend, motorische Paresen möglich

Diagnostik - Labor Basisdiagnostik: BSG, CRP, Diff. BB, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, Immunfixation, Bence-Jones-Proteinurie, TSH Diabetes mellitus: Nüchternblutzucker, orale Glukosetoleranztest, BZTP und HbA1c zur Verlaufskontrolle bei Diabetes Alkoholmissbrauch: Transaminasen, MCV, CDT, Vitamine Funikuläre Myelose: Vitamin B12

Diagnostik - NLG Armen sensible – N. medianus, ulnaris, radialis superficialis motorisch – N. medianus, ulnaris Beinen sensible - N. suralis, peronaeus superficialis motorisch – N. peronaeus, tibialis Verlangsamung der sensiblen Überleitung, motorische NLG-Verlangsamung (Demyelinisierung) verminderte Amplitude (axonaler Degeneration)

Diagnostik - EMG Fibrillationen Reinnervationszeichen gelichtetes Interferenzmuster bei maximaler Stimulation (verminderte Innervierung durch Axonschädigung)

Diagnostik – Sonstige N. suralis-biopsie + Histo: Unterscheidung Demyelinisierung und axonaler Befall mögl. Einlagerungen (Amyloid) Reduktion der markhaltigen Nervenfasern Muskelbiopsie: betroffener Muskulatur, die aber noch nicht völlig paretisch ist Histo: neurogene Muskelatrophie

Diagnostik – Sonstige Lumbarpunktion: klarer Liquor, meist Normalbefund für Zellzahl, Eiweiß und Zucker Genetische Unteruschungen 1.4 Mb Tandem-Duplikation in 17p11.2–12 Periphere-Myelin-Protein-22-(PMP22-)Gen (demyelinisierende hereditäre PNP) CMT1A-Duplikation - reziproke Deletion des PMP22-Gens (HNPP)

Diagnostik – Sonstige Röntgen-Thorax Lungenfunktion Erweiterte Tumorsuche (Thorax-Abdomen-CT oder MRT, gynäkologische oder urologische Untersuchung, Hämoccult-Test, Röntgen von Röhrenknochen und Schädel/Wirbelsäule, Ösophagogastroskopie, Koloskopie, Jamshidi-Punktion) Rektumbiopsie Augenarzt, Schirmer-Test

Therapie Therapie der Ursache steht an erste Stelle Ausschaltung etwaiger Noxen (z. B. Alkoholkarenz) Behandlung der Grundkrankheit (z. B. Einstellung eines DM, Substitution von Vit.) Physiotherapie Schmerzbekämpfung – ASS, Paracetamol, trizyklische Antidepressiva Selbsthilfegruppen – Gesprächskreis für Menschen mit PNP

Therapie Medikamentös alpha-Liponsäure (Thioctacid) – Kurzinfusion und oral bei Parästhesien und Schmerzen Vit. B1 (Thiamin, Benfotiamin) + Vit. B6 (Milgamma) Kaps 3x2/Tag (insb. bei alkoholbedingter PNP)

Literatur Diagnostik bei Polyneuropathien, Leitlinien der DGN 2008 Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis, Gleixner, Müller, Wirth, 2009/10 Essential Neurology, Iain Wilkinson & Graham Lennox, 2005