Akute und chronische Pankreatitis DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Akute und chronische Pankreatitis Inhalt erstellt und freigegeben durch Jonas Rosendahl, Halle* Stand: 2017 11 | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.

akuter und chronischer Pankreatitis Der Patient mit… akuter und chronischer Pankreatitis Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ Prof. Dr. med. Jonas Rosendahl Universitätsklinikum Halle Halle

Inhalt – Akute Pankreatitis Epidemiologie Ursachen Klinik Bildgebung Verlauf Prognoseabschätzung Therapie Zusammenfassung

Akute Pankreatitis Epidemiologie Inzidenz 16/100.000 (Männer), ca. 10,2/100.000 (Frauen) (Lüneburg, Alters- standardisiert); ca. 30-35/100.000 (M > F) (Skandinavien; nur Finnland ↑) Altersgipfel in der 5.-6. Dekade (mehr Frauen) (zusätzlich (2.)-3. Dekade?, mehr Männer) Kosten USA: durchschnittliche Kosten pro Krankenhausaufenthalt 9870 US Dollar Entwicklung einer CP ca. 38% der Patienten mit zweiter akuter alkoholischer Pankreatitis entwickeln eine CP Lankisch et al., Pancreatology 2009 Tonsi et al., World J Gastroenterol 2009 Fagenholz et al., Pancreas 2007 Lankisch et al., Am J Gastroenterol 2009

Akute Pankreatitis Ursachen Gallensteine (<5 mm, Alter >60 Jahre, hellhäutige Frauen) ~40-50% Alkohol (chronische Pankreatitis?) ~30-40% Andere Ursachen (selten) - Medikamente (z.B. Azathioprin, Furosemid) - Infektionen (Viren, Parasiten) - Hypertriglyceridämie (z.B. Lipoproteinlipase Mangel) - Trauma - Post-ERCP Pankreatitis ~5% - Genetik (SPINK1, CD14?, COX2?, MCP1??) - idiopathisch ~10-(30)% - Rauchen? (Relatives Risiko 2,14-3,19)

Akute Pankreatitis Ursachen – Unterschiede von Nord nach Süd? Alkohol Gallensteine Phillip et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2011

Akute Pankreatitis Klinik Klinik - Epigastrische Schmerzen mit/ohne Ausstrahlung in den Rücken - Erbrechen (fakultativ) - Stuhlverhalt (paralytischer Ileus) Untersuchungsbefund - "Gummibauch" (Meteorismus, "mäßige" Abwehrspannung) - Nur sehr selten: Grey-Turner oder Cullen Zeichen Labordiagnostik - Lipase (> 3-fach der Norm!) - CrP (erhöht!), ggf. IL6 u. PCT, kl. BB, Transaminasen, Bilirubin, AP, GGT, Krea, HST, BGA

Akute Pankreatitis Grey-Turner Zeichen Eckchymosen im Bereich der Flanke (kleinflächige, flecken-förmige Einblutungen der Haut)

Akute Pankreatitis Bildgebung - Sonografie; Frage: peripankreatische Flüssigkeit, Choledocholithiasis, erweiterte Gallenwege; wenn verfügbar erste Wahl der Bildgebung - Computertomografie; zu Beginn lediglich zum Ausschluss von Differentialdiagnose (z.B. Aortenaneurysma) - Magnetresonanztomografie; aktuell vor allem zur Unterscheidung von liquiden und soliden Anteilen in Nekrosen - Endosonografie; bei Verdacht auf Choledocholithiasis und wenn Interventionen notwendig werden (falls z.B. transgastraler Zugang möglich)

Akute Pankreatitis Sonografie Freie Flüssigkeit V. lienalis Pankreas Freie Flüssigkeit http://www.sonographiebilder.de/sonografie-atlas/

Akute Pankreatitis Verlauf z.B. Harrison et al., Crit Care 2007

Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung APACHE II Positiv prädiktiver Wert 69% Ranson-Score Erst nach 48 Stunden errechenbar, >3 schwere Pankreatitis Lipasewert im Verlauf Keine Korrelation zum Schweregrad! Ca2+-Plasmaspiegel/CrP (Verzögerter Anstieg!) CrP >150 mg/dl, Hypocalciämie prognostisch ungünstig (Cut off?) Computertomographie In der Frühphase sind Nekrosen nicht nachweisbar (erst nach 48 h)

Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung Fazit: Prognoseabschätzung der akuten Pankreatitis ist kaum möglich (Klinische Erfahrung!) Milde Verlaufsformen können zuverlässig erkannt werden: Harmless Acute Pancreatis Score (HAPS) (Hämatokrit, Kreatinin, fehlende Abwehrspannung) Lankisch et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2009

Akute Pankreatitis Prognoseabschätzung – HAPS Rechner https://www.mdcalc.com/harmless-acute-pancreatitis-score-haps

Akute Pankreatitis Einteilung der Verlaufsformen – Revidierte Atlanta Klassifikation Banks et al., Gut 2012

Akute Pankreatitis Klassischer Laborverlauf (CrP, Leukozyten) CrP-Verlauf Leukozyten-Verlauf Ruhe bewahren, wenn es die klinische Situation zulässt

Akute Pankreatitis Therapie Volumentherapie Frühe, ausreichende Volumengabe mit Ringerlactat; 5-10 ml/kg Körpergewicht bis: Hf <120/min, MAD 65-85 mmHg, Diurese 0,5-1 ml/ kg/h, Hk 35-44% Ernährung Initial nüchtern lassen; Kostaufbau in Abhängigkeit der Klinik; wenn keine Nahrungsaufnahme möglich Beginn einer Ernährung über Sonde (Magen- oder Jejunalsonde) nach 96 h Schmerztherapie Adäquate Schmerztherapie; Einsatz von Morphin-Derivaten ist möglich Antibiotika Keine Empfehlung zu einer prophylaktischen Antibiose IAP Guidelines, Pancreatology 2013

Akute Pankreatitis Komplizierter Laborverlauf (CrP, Leukozyten) CrP-Verlauf Leukozyten-Verlauf

Akute Pankreatitis Therapie Bildgebung mittels CT Frage: Nekrosen, Anzeichen für infizierte Nekrosen Beginn einer Antibiose, ggf. Antimykotikum Auswahl: Imipenem (Zienam©), ggf. bspw. Diflucan Verlegung auf Intensivstation Klinische Entscheidung; ZVK Anlage sinnvoll in vielen Fällen Ernährung (nüchtern lassen?, enteral?, parenteral?) Beginn einer enteralen Ernährung (nasojejunale Sonde) Intervention (z.B. CT-gestützt, endoskopisch, chirurgisch) So spät als möglich IAP Guidelines, Pancreatology 2013

Akute Pankreatitis Komplizierter Verlauf nach 20 Tagen nach 30 Tagen

Akute Pankreatitis Sterile Nekrosen – Wenn möglich keine Interventionen

Akute Pankreatitis Infizierte Nekrosen – Intervention so spät als möglich

Akute Pankreatitis Interventionen bei komplizierter akuter Pankreatitis Endosonografisch gestützte Punktion und Feinnadelaspiration Nicht indiziert. Diagnose einer infizierten Nekrose/Pseudozyste wird klinisch und mittels Bildgebung gestellt Offen chirurgische Intervention (Laparotomie) Bei abdominellem Kompartment-Syndrom Minimal-invasive Verfahren Retroperitonealer chirurgischer Zugang (minimal-invasiv) Radiologisch/Sonografisch gestützte Drainage Transgastraler Zugang (mit dem Endoskop) Je nach Klinik und Expertise IAP Guidelines, Pancreatology 2013

Akute Pankreatitis Zugangswege zu Nekrosen Videoassistierter retroperitonealer Zugang Trans-gastraler Zugang nach 20 Tagen nach 30 Tagen Bakker et al., JAMA 2012

Zusammenfassung – Akute Pankreatitis Epidemiologie: Häufige gastrointestinale Erkrankung Ursachen: Alkohol, Gallensteine, seltenes Klinik: Epigastrische, teils gürtelförmige Schmerzen Bildgebung: Je nach klinischer Situation Verlauf: Häufig unkompliziert, wenn kompliziert dann komplexe Verläufe Prognoseabschätzung: HAP Score (unkomplizierter Verlauf) Therapie: Supportiv, minimal-invasiv Beachte: aktuellste Leitlinie: IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis www. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390313005255

Inhalt – Chronische Pankreatitis Epidemiologie Ursachen Klinik Bildgebung Therapie Zusammenfassung

Chronische Pankreatitis (CP) Epidemiologie Inzidenz 1,6-23/100.000 weltweit, Europa 5-10/100.000 Prävalenz 120/100.000 Einwohner Sterblichkeit 3,6-fach höher als in der Normalbevölkerung (Risiken: Pankreaskarzinom, andere Karzinome; Hazard Ratio 6,9) Kosten Im Jahr 2008 über 10.000 stationäre Aufnahmen mit der Diagnose K.86 (ICD-10 Code, Quelle: Statistisches Bundesamt) Hoffmeister et al., Z Gastroenterol 2012 Bang et al., Gastroenterology 2014 Löhr et al., UEG Journal, 2017

Chronische Pankreatitis Ursachen Alkohol ~60-70% Andere Ursachen ~30% - Hereditär (u. a. Mutationen im kationischen Trypsinogen, PRSS1; Carboxypeptidase A1, CPA1; Serin Protease Inhibitor, Kazal Typ 1, SPINK1) - primärer Hyperparathyreoidismus - Anatomische Anomalien? - Komplexe Genetik (SPINK1; Chymotrypsin C, CTRC; Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator, CFTR; Carboxylesterlipase, CEL) - Autoimmun (Typ 1 und Typ 2) - Trauma

Chronische Pankreatitis Klinik Klinik - Wiederkehrende oder dauerhafte Schmerzen mit/ohne Ausstrahlung in den Rücken - Komplikationen: Pseudozysten, Duodenalstenose, Ikterus, Diarrhoe, Diabetes mellitus (Typ 3c) Untersuchungsbefund - Untergewicht, Zeichen einer Mangelernährung - Sehr selten: Erythema ab igne (Wärmeflaschen-Gebrauch) Labordiagnostik (im Schub; schubfei) - Lipase (> 3-fach der Norm!), CrP (erhöht!), Cholestasewerte - Blutbild, Albumin, Vitamine (fettlöslich)

Chronische Pankreatitis Erythema ab igne

Chronische Pankreatitis Bildgebung – Diagnostik und Verlauf - Sonografie; erste Wahl - Endosonografie; frühe chronische Pankreatitis erkennbar? - Magnetresonanztomografie; in Kombination mit einer MRCP - Computertomografie; Cave Strahlung (Indikation muss klar sein) Hoffmeister et al., Z Gastroenterol 2012

Chronische Pankreatitis Bildgebung – Endsonografie Bild kalzifizierende CP Ductus hepatocholedochus Kalzifizierende chronische Pankreatitis

Chronische Pankreatitis Bildgebung – Zeichen einer CP Sono und CT Dilatierter Pankreasgang Kalzifizierende chronische Pankreatitis

Chronische Pankreatitis Therapie Exokrine Insuffizienz Substitution mit Pankreasenzymen; Dosis erhöhen bis Diarrhoe sistiert; Einnahme während der Mahlzeit; ggf. zusätzlich Protonenpumpeninhibtor Diabetes mellitus Typ 3 c Therapie wie bei einem Diabetes mellitus Typ 2 Schmerztherapie WHO-Stufenschema. Bei komplizierter Einstellung: Schmerzteam/- sprechstunde; Operation erwägen; Nikotin- und Alkoholkonsum einstellen Verlaufskontrolle Keine Evidenz. Jährlich Sonografie. Bei Auffälligkeiten: Endosonografie, MRT und MRCP

Chronische Pankreatitis Therapie Komplikationen im Verlauf Ikterus, DHC-Stenose: ERCP und Stentversorgung Pseudozysten: Wenn >5 cm und > 6 Wochen vorhanden, dann Intervention; transgastrale Drainage Dauerhafte Schmerzen: Ggf. Endoskopie (Stent-Versorgung); Operation diskutieren Pankreasgangsteine: Je nach Klinik ggf. Intervention (ERCP und Konkrement-Entfernung), wenn Konkrement kausal für die Beschwerden

Chronische Pankreatitis Test der exokrinen Insuffizienz Hoffmeister et al., Z Gastroenterol 2012

Chronische Pankreatitis Komplikationen – Pseudozyste

Trans-gastrale Punktion mit Einlage eines Drahtes Chronische Pankreatitis Komplikationen – Pseudozyste, transgastrale Punktion Trans-gastrale Punktion mit Einlage eines Drahtes Pigtail-Katheter

Zusammenfassung – Chronische Pankreatitis Epidemiologie: Häufige gastroenterologische Erkrankung mit hohem sozio-ökonomischen Einfluss Ursachen: Alkohol, Genetik, idiopathisch; falls Anhalt für eine genetische Ursache, dann Vorstellung in einem Pankreaszentrum Klinik: Dauerhafte oder wiederkehrende Schmerzen im Oberbauch, Diarrhoe, Mangelernährung Bildgebung: Sonografie, Endosonografie, MRT, CT Therapie: Häufig komplizierte Verläufe; Interventionen endoskopisch, Chirurgie; Rauchen einstellen!, Alkoholkonsum beenden! Interdisziplinäre Betreuung

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