Unklarer Bauchschmerz DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Unklarer Bauchschmerz Inhalt erstellt und freigegeben durch Arthur Hoffman, Wiesbaden* Stand: 2017 11 | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.

unklaren Bauchschmerzen Der Patient mit… unklaren Bauchschmerzen Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ PD Dr. med. Arthur Hoffman HSK Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden

Bauchschmerz Bauchschmerz akut chronisch subakut

Bauchschmerzen – Ü̈bersicht Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der Praxis und Klinik In den USA mehr als 2.5 Milionen ambulante Konsultationen/Jahr wegen Bauchschmerzen (320 Mio US Dollar Kosten / Jahr) 5-10% aller Notaufnahmen erfolgen wegen Bauchschmerzen in 35- 51% der Fälle bleibt die Ursache der Bauchschmerzen unklar Klinkman MS, Arch. of Family Medicine 1996

Epidemiologie Abdominalschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche. ca. 50% aller Erwachsenen geben Abdominalschmerzen an Heading, Scand J Gastroenterol 1999 chronische / wiederkehrende Abdominalschmerzen sind die häufigste Ursache für Überweisung an Gastroenterologen Spektrum der Ursachen: harmlos - lebensbedrohlich

chronischer / rezidivierender Abdominalschmerz oftmals eine Herausforderung für Arzt und Patient Überdiagnostik häufig gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialist erforderlich oft funktionell

Wichtige Ursachen abdomineller Schmerzen Abdominale Ursachen Extraabdominale Ursachen MetabolischeUrsachen Neurogene Ursachen

Pathophysiologie Bauchschmerzen – Ursache: Zug und Dehnungskräfte – schmerzunempfindlich sind: • Peritoneum viscerale • Omentum majus – schmerzempfindlich sind: • Peritoneum parietale • Mesenterium • Peritoneum der Hinterwand – langsame Dehnung macht selten Schmerz • z.B. Gallenblasenhydrops

Abdominale Ursachen Parietale Peritonitis Bakterielle Kontamination (perforierte Appendix) Chemische Irritationen (perforiertes Ulkus, Pankreatitis) Mechanische Obstruktion von Hohlorganen Obstruktion von Dünn-oder Dickdarm Obstruktion der Gallenwege Obstruktion des Ureters Gefäßveränderungen Embolie oder Thrombose Gefäßruptur Okklusion durch Druck oder Torsion Sichelzellanämie Bauchwand Distorsion oder Traktion des Mesenteriums Trauma oder Infektion der Muskulatur Distension viszeraler Oberflächen

Übersicht über häufigste Diagnosen

1. Schritt Schmerzbeschreibung Schmerzcharakter Punctum maximum Abhängigkeit von (bestimmter) Nahrung Sonstige Auslöser (z.B. Lagewechsel) Ausstrahlung Dauer Freie Intervalle

Zugang zum Patienten Notfallsituation: akute, massive Blutung, perforierter Hohlorgan, akutes Abdomen -> oft sofort chirurgischer Eingriff nötig sonst... Ausführliche Anamnese Untersuchung Laborchemische Untersuchungen bildgebene Verfahren Endoskopie

Wichtige Fragen seit wann ? Plötzlicher oder langsamer Beginn ? Charakteristik und Lokalisation des Schmerzes ? Verbindung mit Ernährung, Wasserlassung oder Stuhlgang ? Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähung, Fieber ? Medikamente ? Bei Frauen: Menstruation, Schwangerschaft

Schmerzbeschreibung

2. Schritt Begleitsymptome abdominell Gewichtsverlust (unbeabsichtigt, >10% in 6 Monaten) Verminderte Nahrungsaufnahme Übelkeit, Erbrechen Völlegefühl / vorzeitige Sättigung Obstipation – Durchfall - Wechsel Blähungen Was hilft

3. Schritt Begleitsymptome extraabdominell Andere Schmerzen Kopfschmerzen Rückenschmerzen Schlafstörungen Tachykardie Fieber Allgemeine Leistungsfähigkeit

4. Schritt Medikamentenanamnese ASS / NSAR, Kalium, Eisen, Digitalis, Theophyllin, Antibiotika etc. Alkohol- / Drogenkonsum Rauchverhalten

5. Schritt Eingehende körperliche Untersuchung Auslösen eines Druckschmerzes Lokalisierter / diffuser Druckschmerz Resistenz Abwehrspannung Differenzierung zwischen viszeralem Schmerz / Schmerz der Bauchwand

Chronischer Abdominalschmerz Basisdiagnostik: Labor Routinelabor CRP BB mit DBB Na, K, Ca Kreatinin Blutzucker GPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin Lipase Ferritin / Transferrinsättigung Transglutaminase-AK TSH basal Urinstatus

Chronischer Abdominalschmerz Basisdiagnostik Routinelabor Sonographie, ggf dann CT abdomen ÖGD (mit Histologie Duodenum / Magen / Ösophagus) Koloileoskopie Konsile z.B. Gynäkologie, Psychosomatiker

Beispiele Sludge in der Gallenblase Paralyse Nekrose

Viszerale vs. somatische Schmerzen Charakter viszeraler Schmerzen: dumpf unscharf krampfend kolikartig beißend bohrend nagend scharf lokalisiert brennend schnell auftretend und verschwindend Charakter somatischer Schmerzen:

Viszerale Schmerzen entstehen in Abdominalorganen selbst ungenaue Lokalisationsmöglichkeit (multisegmentale Innervation) Charakter: krampfartig, brennend, beißend allgemeine Symptome: Schwitzen, Blässe, Unruhe, Übelkeit

Überblick über viszerale Schmerzen

Entzündung des parietalen Peritoneums Permanent und oft heftiger Charakter Lokalisation ist direkt über der entzündeten Region Intensität des Schmerzes hängt von der Art und der Menge von Fremdsubstanz ab (Geschwindichkeit, irritierendes Material) saurer Magensaft Kontaminierter Stuhl Pankreassaft Galle (Blut) – blande Wirkung (Urin) – blande Wirkung

Entzündung des parietalen Peritoneums Verschlimmert wird durch Druck oder Spannungsänderungen - Palpitation, Bewegung, Husten Patient mit einer Peritonitis liegt stil im Bett, vermeidet jede Bewegung - Kolik: Patient krümmt sich unaufhörlich Tonische, reflektorischer Spasmus der Bauchmuskulatur, vor allem im betroffenen Körpersegment - Abwehrspannung

Parietale und übertragende (referred) Bauchschmerzen

Obstruktion von Hohlorganen Schmerz intermittierend oder kolikartig Schmerz ist nicht annähernd so gut lokalisierbar Obstruktion des Dünndarmes: Schmerz ist meist paraumbilikal oder supraumbilikal, schlecht lokalisierbar Bei Strangulationsobstruktion kann der Schmerz in die untere Lumbalregion ausstrahlen (Zug an der Mesenterialwurzel) Obstruktion bei Dickdarmverschluss hat eine geringere Intensität

Obstruktion von Hohlorganen Plötzliche Dilatation des Gallengangsystem: -> beständige kolikartigen Schmerz: Gallenkolik Akute Dehnung der Gallenblase: -> Schmerz im rechten, oberen Quadranten mit Ausstrahlung in die rechte hintere Region des Thorax oder in die Spitze der rechten Scapula Dehnung des Ductus choledochus: -> Schmerz in Epigastrium mit Ausstrahlung in die obere Lumbalgegend Allmähliche Dilatation des Gallengangsystems (Pankreaskopskarzinom) -> verursacht häufig gar keine Schmerzen „schmerzloser Ikterus“

Obstruktion von Hohlorganen Obstruktionen der Harnblase: -> dumpfe suprapubische Schmerzen von geringer Intensität Akute Obstruktion des intravesikalen Ureteranteiles: -> Heftige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Penis, das Skrotum oder die Innenseiten der Oberschenkel Verschlüsse des oberen Ureteranteils: -> Flankenschmerzen mit Ausweitung zur ipsilateralen Seite des Abdomens

Vaskuläre Störungen Abdominal Angina (Schmerz nach Mahlzeit): -> periumbilikal, kontinuierlich, diffuse Schmerzen Verschluss der Mesenterialarterien: -> leichte, kontinuierliche Schmerzen 2-3 Tage lang, dann kommt die peritoneale Entzündungsreaktion Perforierenden Aortenaneurysma: -> Abdominelle Schmerz mit Ausstrahlung zur Sakralregion, in die Flanke oder die Genitalien, schwer und diffus, Schocksymptomatik.

Bauchwand Schmerz konstant und unangenehm oft punktuell auslösbar Bewegung, längeres Stehen und Druck verstärken die Beschwerden und den Muskelspasmus

Bauchwandschmerz: Prinzip Nerven werden beim Durchtritt durch die Bauch- wand (lateraler Rand des M. rectus abdominis) im fibrösen Kanal alteriert (Hypoxie? Druck? Narbenzug?) Koop et al, Dtsch Arztebl Int 2016, Srinivasan & Greenbaum, Am J Gastroenterol 2002

Fortgeleiteter Schmerz Vom Thorax Von der Wirbelsäule (Irritation einer Nervenwurzel) Von den Genitalorganen Nicht zu vergessenen: bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen, sollte die Möglichkeit einer intrathorakalen Erkrankung bedacht werden. (Myokardinfarkt, Pulmonalinfarkt, Pneumonie, Perikarditis, diaphragmale Pleuritis, etc)

Abdominalschmerz: organisch vs. funktionell Anamnese organisch funktionell Symptomdauer kurz lang Qualität der Beschwerden monoton variabel Schmerzlokalisation umschrieben diffus, wechselnd Gewichtsverlust + + - Stressabhängigkeit + + + + Nahrungsabhängigkeit + + + nächtliche Symptome + + - vegetative Begleitsymptome (+) + + +

Häufigste Ursache chronischer abdomineller Schmerzen Funktionelle Beschwerden Häufigste Ursache chronischer abdomineller Schmerzen pathogenetisch gesteigerte viszerale Sensitivität entscheidend Mearin et al, Am J Gastroenterol 1999

Abdominalschmerz: Seltene / ungewöhnliche Ursachen Eosinophile Gastroenteritis Familiäres Mittelmeerfieber Vasculitis Akute intermittierende Porphyrie Histaminintoleranz Abdominelle Epilepsie / Abdominelle Migräne Lues Bleivergiftung Sichelzellanämie ….

Zusammenfassung Mit Sinn und Verstand Anamnese Körperlicher Befund Basislabor Sonographie ÖGD + Histologie Coloileoskopie Konsile (z.B. Gynäkologie Dünndarm (z.B. Kapsel) EUS Speziallabor Bildgebung (MR, CT)

Zusammenfassung Bauchschmerzen sind häufig. Gezielter Einsatz diagnostischer Maßnahmen nach Leitsymptomen, Begleitsymptomen und Fragestellung Viszerale Schmerzen von Bauchwandschmerz abgrenzen Funktionelle von organischen Schmerzen trennen Seltene Ursachen kennen und im Einzelfall bedenken

Und wenn gar nichts hilft… W. Busch: Max und Moritz (1865)

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