Helicobacter pylori 2017 PD Dr. Jens M. Kittner

Ulcera duodeni & ventriculi vor 1989 – alles psychisch…! „Geborgenheitsverlust, mit unbewusstem infantilen Abhängigkeitswünschen im Konflikt mit dem Kampf um Unabhängigkeit“ (Alexander, 1934) Trennungserlebnisse häufiger in der Biographie von Ulkuskranken (Fydrich, 1988) „aktiver / passiver Ulcustyp“ (Schüffel & Uexeküll, 1996) …

„Campylobacter pyloridis“ (1983) Helicobacter pylori (1989) gramnegativ mikroaerob beweglich Erstbeschreibung von Barry Marshall, John Robin Warren 1983, Selbstversuch. Nobelpreis 2005 ca. 3 µm

Epidemiologie (Serologie) in Deutschland Notaufnahme-Patenten gesamt: 44,4% Blutspender gesamt: 28,9% Franck C,… Malferteiner P., Z Gastroenterol 7/ 2017

H.p.- Epidemiologie weltweit 50% der Menschen betroffen

Völkerwanderungen nachvollziehbar! „From phylogeography to paleomicrobiology“. Mégraud F et al., Clin Microbiol Infection 2016

Nur 10-15% sind symtomatisch. Chronisch-aktive Gastritis Gastrointestinale Ulkuskrankheit (distales) Magenkarzinom (OR 2-3) (Karzinom Klasse I) Gastrales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom des MALT (OR 6) Insgesamt keine erhöhte Sterblichkeit (Chen Y et al, Gut 2013) Cag A (Zytotoxin) als Induktor für Magen-CA

Ansteckungsweg – unklar! Familie: Erwerb in der Kindheit Lebenspartner: möglich, aber sehr selten Trinkwasser und Nahrungsmittel: in Europa auszuschließen Akute Infektion bei Erwachsenen – vermutlich selbstlimitierend! (Selbstversuche Marshall, Morris). Histologisch: Infiltration von Neutrophilen Reinfektionen von extern sind sehr selten.

Erhöhtes H.p.-Risiko für Gastroenterologen! Metaanalyse von 15 Studien: OR für Gastroenterologen: 1,6 OR für Assistenz: 1,4 Peters C et al., BMC Infect Dis 2011

Ulcus duodeni et ventriculi Urease-Aktivität (pH 6-8) Hohe Motilität der Erreger Hyperchlor-hydrie Urease stellt 5% des Proteingehalts dar Urease-Produkte schädigen Endothelzellen Urease wirkt immunogen Bakterielle Phospholipasen schädigen Zellmembranen Katalase inaktiviert Sauerstoffradikale Proteolytische Enzyme zur Schleimverdauung Cag-A-Zytotoxin mukolytisch

Pathophysiologie H. pylori-Infektion supprimiert Somatostatin (Calam J et al., Ann Med. 1995) negative Regulation für Gastrin fehlt (Peterson WL et al., Am J Gastroenterol 1993) Gastrin steigt - vermehrte Säureproduktion.

Warum bleiben viele asymptomatisch? Wirtsgenetik: Genetische Polymorphismen in Zytokinen, mit Einfluss auf das CA-Risiko IL-1-beta, TNF-alpha, IL-8, IL-1RNIL-10 (El-Omar EM, Nature 2000, Persson C et al., Am J Epidemiol 2011) Erregergenetik: Cag ”pathogenicity island”: Mehr als 40 Pathogenitäts-Gene, assoziiert mit unterschiedlichen H.p.-assoziierten Erkrankungen (Khatoon J et al., BR J Biomed Sci 7/ 2017)

Schützt H.p. vor anderen Erkrankungen??? Koevolution von > 100.000 Jahren! Geringe Häufigkeit von Barrett-Oesphagus und –Karzinom?! Meta-Analyse, Fischbach et al., Helicobacter 2012 Asthma / Atopie seltener: HR 0,81 bei Kindern und 0,88 bei Erwachsenen Meta-Analyse, Wang et al., Helicobacter 2012

Diagnostik

Diagnostische Möglichkeiten Harnstoff S2k-Leitlinie, Fischbach W et al., Z Gastroenterol 2016

Biopsie: H.p. inhomogen verteilt!

Warthin-Starry Silber-Färbung Immunhistochemie Gelb mit Schwarz: Warthin-Starry Silver Stain Blau mit Schwarz: Anti-Helicobacter immunostain Warthin-Starry Silber-Färbung

Bei Diagnostik / Verlaufskontrolle zu beachten PPI supprimiert H. pylori-Vermehrung Minimale Keimzahl verblieben?

Therapie

Indikationen zur Behandlung Ulcus ventriculi oder duodeni (erst nach H.p.-Nachweis!) MALT-Lymphom / diffus großzelliges Lymphom Funktionelle Dyspepsie Idiopathische thrombozytopenische Purpura Eisenmangelanämie ohne sonst. Genese Vor längerfristiger ASS- / NSAR-Gabe bei Ulcus-Anamnese Pat. mit Magen-CA sowie Verwandte 1. Grades Angebot an asymptomatische Patienten Reflux-Beschwerden Magen-CA-Risiko vor allem bei Corpus-dominanter Gastritis erhöht! Keine Indikation

Effektive Säureblockade für Eradikation sehr wichtig! pH ≥ 6 Warum? Stabilität und biologische Wirksamkeit der Antibiotika (vor allem Amoxicillin) H. pylori empfindlicher für Behandlung! Fast-metabolizer von PPIs (CYP2C19) zeigen deutlich niedrigere Ausheilungsraten! (Lee Y et al., Dig Dis Sci 2014) PPI 4x täglich?? (Sugimoto M Helicobacter 2014) Vonoprazan, ein neuer K+-kompetitiver Säureblocker (Martinucci I et al., Expert Opin Pharmacother 2017)

Fast alle Antibiotika (waren) wirksam! Penicilline, 3.Gen.-Cephalosporine, Carbapeneme Makrolide Metronidazol Tetracyclin Ciprofloxacin / Levofloxacin Rifampicin /Rifabutin Polymyxin … (McNulty CA, Dent JC, Eur J Microbiol Infect Dis 1988) Bismuth (Halbmetall, topische Wirkung) (Kazi et al., J Pak Med. Assoc.1990) Bismuth: Plazebo-Kontrollierte Studie!

Bisheriger Standard: 7 Tage PPI plus „French Triple“ „Italian Triple“ Clarithromycin 2x500 mg Amoxicillin 2x1g Clarithromycin 2x500 mg/ Metronidazol 2x 500 mg

Zunahme von Resistenzen in Deutschland 1651 Patienten Wüppenhorst N et al., ResiNet Study Group, J Antimicrob Chemother 2014

Klinische Therapieerfolge Europäische Multicenter-Studien: 7 tägige Standard-Triple-Therapie: 55% Eradikation 10 tägige Bismut haltige Vierfachtherapie: ca. 80% Eradikation (Malferteiner P et al., Lancet 2011, Venerito M et al., Digestion 2013) Rodriguez de Santiago, Helicobacter 8/ 2017)

H. pylori-Therapieoptionen + PPI Ersttherapie Pat. in westl. Land aufgewachsen Kein Risiko für Makrolid-Resistenz 7- bis (besser) 14 d Folgetherapie oder Pat. in südöstl. Land aufgewachsen oder sonstiges erhöhtes Risiko für Makrolid-Resistenz

Therapieempfehlungen x x S2k-Leitlinie, Fischbach W et al., Z Gastroenterol 2016

S2k-Leitlinie, Fischbach W et al., Z Gastroenterol 2016

Praktisches Vorgehen: Entnahme vor der Biopsie für Histologie (keine Kontamination mif Formalin) Port-a cul Spezialtransportmedium (über die Mikrobiologie beziehbar) Alternativ: Biopsie in ein steriles Röhrchen mit NaCl überführen und sofort in die Mikrobiologie transportieren lassen („eiliges Direktpräparat“, „warm“)

Ergebnis von Zweit- und Drittlinien-Therapien (D) 481 Patienten aus Deutschland, 2004-2013 Nach Resistenztestung und adaptierter Behandlung: Eradikation von > 70% (Glocker EO et al., J Antimicrob Chemother 2015)

Zusammenfassung PPI als primäres Therapieprinzip zur Abheilung von Ulcera Bei H.pylori-Nachweis (in der Regel histologisch) und nach oralem Kostaufbau: Eradikationstherapie Bei Risiko einer Resistenz primär Bismuth-haltige 4-fach Kombination (Pylera®) Therapiekontrolle ≥ 4 Wochen nach Eradikation

Danke für die Aufmerksamkeit!

Seltenst: H. pylori-Bakteriämie Fieber, Pneumonie – bei Immunsuppression, erfolgreich behandelt mit Piperacillin plus Tazobactam (Han XY et al., J Clin Microbiol 2010) Dyspnoe und Fieber bei Lymphom (Ndawula E et al., Eur J Clin Microibol Infect Dis, 1993)