Zusammenfassung Fallseminar 1+2 Schmerzen und respiratorischeSymptome Palliativmedizin Modul3 2013

Symptomenprävalenz

Methoden der Tumorschmerztherapie Tumororientiert Bestrahlung perkutan Radioisotope Chemo- oder Hormontherapie lokal, systemisch Operation offen, endoskopisch Symptomorientiert primär enterale Pharmakotherapie oral, per Sonde, rektal sekundär parenterale Pharmakotherapie sublingual, transdermal intravenös, subcutan tertiär rückenmarknahe Applikation epidural, intrathekal intracerebroventrikuläre Gabe ablative Verfahren perkutan, operativ

Basisprinzipien der Schmerztherapie alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln Patienten kontinuierlich evaluieren, speziell bei unzureichender Linderung, Schmerzskalen verwenden

Basisprinzipien der Schmerztherapie Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen physisch psychisch, emotional sozial, interpersonell spirituell Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis

Schmerzmessung Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, dass der Patient es ausfüllt bzw. anwendet VAS NAS, NRS mehrdimensional (z.B. MPQ) das Messinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen besondere Patientengruppen sind zu beachten: Kinder alte und verwirrte Menschen

Schmerzursachen physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration) psychosoziale Gründe existentielle, spirituelle Faktoren tumor-, therapieinduziert, unabhängig von beiden

Regeln der medikamentösen Therapie Art und Wirkung einer Vormedikation beachten orale Applikation bevorzugen parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen: - bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung - bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema

Regeln der medikamentösen Therapie bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen! Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien

Regeln der medikamentösen Therapie Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige Regelmäßige genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik. Auch an andere Therapieverfahren denken!

Medikamente des WHO-Stufenplans Stufe: Nichtopioide • A S S • (Coxibe) • Metamizol • N S A I D • Paracetamol 2. Stufe: mittelstarke Opioide • Codein • Buprenorphin • (Dihydrocodein) • Tilidin (+ Naloxon) • Tramadol 3. Stufe: starke Opioide • Morphin • (Buprenorphin) • Fentanyl • Hydromorphon • Levomethadon • Oxycodon (+Naloxon)

Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioide

Starke Opioide Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h L-Polamidon ® Hoechst 1 ml Lösung = 5mg cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten! Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

Methadon Vorteile: keine aktiven Metabolite Clearance unabhängig von der Nierenfunktion gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%) geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden NMDA Rezeptor Antagonist geringe Kosten

Methadon Nachteile: sehr variable HWZ QTc Verlängerung metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6 Wirkungsverlängerung durch: Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil Wirkungsverkürzung durch: Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton

Methadon Wechsel auf Methadon: 58% nach Einsatz eines Opioids 29% nach zwei Opioiden 12,5% nach drei Opioiden Dauer der Therapie mit Methadon: 68,4% mehr als 3 Monate 63,1% mehr als 6 Monate 54,2 % mehr als 12 Monate Fredholm et al. 2012

Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten begünstigen neuropathischer Schmerz bewegungsabhängiger Schmerz kognitive Defizite psychosoziale Probleme Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit schnelle Toleranzentwicklung Bruera und Lawlor 1997

Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der Tumorschmerztherapie

Systematik invasiver Verfahren Nicht-destruierende Methoden periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetika epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation epidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und Opioid-Applikation als repetitive Bolusgabe als kontinuierliche Infusion über einen perkutan ausgeleiteten Katheter über ein implantiertes Portsystem über ein implantiertes Pumpensystem

Systematik invasiver Verfahren chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol Neurolyse des Ggl. Coeliacum Neurolyse des Plexus hypogastricus superior Neurolyse des lumbalen Grenzstranges intrathekale Neurolyse einzelner Hinterwurzeln der unteren Sakralnerven epidurale Neurolyse n. Rasz

Systematik invasiver Verfahren Kryoanalgesie periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales) periphere Neurome Sakralnerven via Hiatus sacralis Eingriffe am zentralen Nervensystem Chordotomie perkutan offen DREZ (dorsal root entry zone lesion) Myelotomie

Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyse fortgeschrittenes Tumorleiden lokal umschriebener Schmerz nicht ausreichend wirksame Pharmakotherapie Lebenserwartung maximal 6-12 Monate keine erfolgversprechenden Alternativen

Kontraindikationen für neurolytische Eingriffe diagnostische Blockade unwirksam diffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisation intraspinalen Raumforderung nachgewiesen Vorliegen einer Koagulopathie

Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz ? sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft ? welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren ? welches ist die adäquate Applikationsform ? welches Opioid ist indiziert ? welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden? wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt ? welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten ? wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten ?

Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten Effekt einer Probeinjektion Vorliegen eines infektiösen Prozesses lokal an der Punktionsstelle systemisch Gerinnungsstörungen psychosoziale Probleme Lebenserwartung fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes) variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten)

Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben Übelkeit und Erbrechen Obstipation Harnverhalt Pruritus Benommenheit Toleranzentwicklung (Atemdepression) frühe (nach 1-2 h) späte (nach 6-12-24 h)

Äquivalenzrelation unterschiedlicher Morphinapplikationen oral : intrathekal 108.5 : 1 (range 13 : 1 bis 300 : 1) intravenös : intrathekal 53.5 : 1 (range 20.7 : 1 bis 100 : 1) subkutan : epidural 3.5 : 1 epidural : intrathekal minimal 4.7 : 1 (range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1) maximal 12.8 : 1 (range 2.6 : 1 bis 13.75 : 1) Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997

Infektionen unter rückenmarknaher Pharmakotherapie Du Pen et al. 1990

Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen

„Off-label use“ in der Palliativmedizin bis zu 25% aller Verordnungen betroffen nur 15% der Befragten hatten explizite Regelung, wie zu verfahren ist 65% der Ärzte wiesen Patienten ausdrücklich auf diesen Umstand hin Culshaw et al. 2013

„Off-label use“ in der Palliativmedizin Culshaw et al. 2013

Dyspnoe Definition der American Thoracic Society (1999): „... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“

Dyspnoe Prävalenz Angaben zwischen 10 und 95% COPD, chronische Herzinsuffizienz, Tumoren, AIDS oder Lungenmetastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren: Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände

Dyspnoe Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe

Dyspnoe Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung) erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen Muskulatur („Fatigue“) LeGrand 2002

Dyspnoe Auffälligkeiten: erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie)

Dyspnoe Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen besprechen  Patient sollte Therapie als lohnend ansehen

Dyspnoe Intensitätsmessung der Dyspnoe: Lebensqualitätsinventarien: unidimensionale Schätzskalen: Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere, unerträgliche Dyspnoe) Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13

Dyspnoe spezifische Ursachen: Bronchospasmus Lungenödem Pleuraerguss, -schwarte Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Infektion Angst

von Leupoldt et al. 2009

Wirksamkeit von Opioiden zur Linderung einer Dyspnoe Banzett et al. 2012

Optionen zur Behandlung einer Dyspnoe Intervention Bewertung Sauerstoff (Hypoxie)  Sauerstoff (Normoxie)  Frischluft (Normoxie)  oder  Opioide (oral/iv) Opioide (inhalativ)  Furosemid (inhalativ) Anxiolytika Heliox Ventilator (Physiotherapie) Pleurakatheter (LVRS) (Stentimplantation) (Akupunktur) Kamal et al. 2012

Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe

Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I

Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II

Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1

Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2

Husten Ursachen für chronischen Husten Asthma Bronchitis Tumor (speziell Lunge) gastroösophagealer Reflux Rhinosinusitis Bee Wee et al. 2012

Husten Bee Wee et al. 2012