Zusammenfassung Fallseminar 1+2

Präsentation zum Thema: "Zusammenfassung Fallseminar 1+2"—  Präsentation transkript:

1 Zusammenfassung Fallseminar 1+2
Schmerzen und respiratorischeSymptome

2 Symptomenprävalenz

3 Methoden der Tumorschmerztherapie
Tumororientiert Bestrahlung perkutan Radioisotope Chemo- oder Hormon- therapie lokal, systemisch Operation offen, endoskopisch Symptomorientiert primär enterale Pharmakotherapie oral, per Sonde, rektal sekundär parenterale Pharmakotherapie sublingual, transdermal intravenös, subcutan tertiär rückenmarknahe Applikation epidural, intrathekal intracerebroventrikuläre Gabe ablative Verfahren perkutan, operativ

4 Basisprinzipien der Schmerztherapie
alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln Patienten kontinuierlich evaluieren und – besonders bei unzureichender Schmerzlinderung – Schmerz- skalen verwenden

5 Basisprinzipien der Schmerztherapie
Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen: physisch psychisch, emotional sozial, interpersonell spirituell Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert! und… Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis!

6 Schmerzmessung Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, daß der Patient es ausfüllt VAS NAS, NRS mehrdimensional das Meßinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen besondere Patientengruppen sind zu berücksichtigen: Kinder alte und verwirrte Menschen

7 Schmerzursachen physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration)
psychosoziale Gründe existentielle, spirituelle Faktoren tumor-, therapieinduziert, unabhängig von Beiden

8 Regeln der medikamentösen Therapie
Art und Wirkung einer Vormedikation beachten orale Applikation bevorzugen parenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen: - bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung - bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion bei Dauerschmerz Analgetikagabe nach konstantem 24h - Zeitschema

9 Regeln der medikamentösen Therapie
bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruch- schmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen! Prophylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien

10 Regeln der medikamentösen Therapie
Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige Regelmäßige, genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik. Auch an andere Therapieverfahren denken!

11 Medikamente des WHO-Stufenplans
1. Stufe: Nichtopioide • A S S • (Coxibe) • Metamizol • N S A I D • Paracetamol 2. Stufe: mittelstarke Opioide • Codein • Buprenorphin • (Dihydrocodein) • Tilidin (+ Naloxon) • Tramadol 3. Stufe: starke Opioide • Morphin • (Buprenorphin) • Fentanyl • Hydromorphon • Levomethadon • Oxycodon (+Naloxon)

12 Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioide

13 Starke Opioide Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h
L-Polamidon ® Hoechst 1 ml Lösung = 5mg cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten! Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

14 Methadon Vorteile: keine aktiven Metabolite
Clearance unabhängig von der Nierenfunktion gute orale Bioverfügbarkeit (41-99%) geringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden NMDA Rezeptor Antagonist geringe Kosten

15 Methadon Nachteile: sehr variable HWZ QTc Verlängerung
metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6 Wirkungsverlängerung durch: Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil Wirkungsverkürzung durch: Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton

16 Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten begünstigen
neuropathischer Schmerz bewegungsabhängiger Schmerz kognitive Defizite psychosoziale Probleme Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit schnelle Toleranzentwicklung Bruera und Lawlor 1997

17 Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der Tumorschmerztherapie

18 Systematik invasiver Verfahren
Nicht-destruierende Methoden periphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetika epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation epidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation epidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und Opioid-Applikation: als repetitive Bolusgabe als kontinuierliche Infusion: über einen perkutan ausgeleiteten Katheter über ein implantiertes Portsystem über ein implantiertes Pumpensystem

19 Systematik invasiver Verfahren
chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol: Neurolyse des Ggl. Coeliacum Neurolyse des Plexus hypogastricus superior Neurolyse des lumbalen Grenzstranges intrathekale Neurolyse: einzelner Hinterwurzeln der unteren Sakralnerven epidurale Neurolyse n. Rasz

20 Systematik invasiver Verfahren
Kryoanalgesie periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales) periphere Neurome Sakralnerven via Hiatus sacralis Eingriffe am zentralen Nervensystem Chordotomie perkutan offen DREZ (dorsal root entry zone lesion) Myelotomie

21 Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyse
fortgeschrittenes Tumorleiden lokal umschriebener Schmerz nicht ausreichend wirksame Pharmakotherapie Lebenserwartung maximal 6-12 Monate keine erfolgversprechenden Alternativen

22 Kontraindikationen für neurolytische Eingriffe
diagnostische Blockade unwirksam diffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisation intraspinalen Raumforderung nachgewiesen Vorliegen einer Koagulopathie

23 Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens
wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz? sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft? welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren? welches ist die adäquate Applikationsform? welches Opioid ist indiziert? welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden? wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt? welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten? wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten?

24 Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens
alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten Effekt einer Probeinjektion Vorliegen eines infektiösen Prozesses lokal an der Punktionsstelle systemisch Gerinnungsstörungen psychosoziale Probleme Lebenserwartung fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes) variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten)

25 Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben
Übelkeit und Erbrechen Obstipation Harnverhalt Pruritus Benommenheit Toleranzentwicklung (Atemdepression) frühe (nach 1-2 h) späte (nach h)

26 Äquivalenzrelation unterschiedlicher Morphinapplikationen
oral : intrathekal : 1 (range 13 : 1 bis 300 : 1) intravenös : intrathekal 53.5 : 1 (range 20.7 : 1 bis 100 : 1) subkutan : epidural 3.5 : 1 epidural : intrathekal minimal 4.7 : 1 (range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1) maximal 12.8 : 1 (range 2.6 : 1 bis : 1) Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997

27 Infektionen unter rückenmarknaher Pharmakotherapie
Du Pen et al. 1990

28 Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen
~

29 Dyspnoe Definition der American Thoracic Society (1999):
„... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses. ...“

30 Dyspnoe Prävalenz Angaben zwischen 21 und 79%
Lungentumoren oder -metastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren: Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände

31 Dyspnoe Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe

32 Dyspnoe Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung)
erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen Muskulatur („Fatigue“) LeGrand 2002

33 Dyspnoe Auffälligkeiten:
erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie)

34 Dyspnoe Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen
Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen besprechen  Patient sollte Therapie als lohnend ansehen

35 Dyspnoe Intensitätsmessung der Dyspnoe: unidimensionale Schätzskalen:
Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere, unerträgliche Dyspnoe) Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13

36 Dyspnoe spezifische Ursachen: Bronchospasmus Lungenödem Pleuraerguss
Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Angst

37 Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe

38 Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I

39 Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II

40 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1

41 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2