Prinzipien und praktischer Einsatz des WHO-Stufenplans

Präsentation zum Thema: "Prinzipien und praktischer Einsatz des WHO-Stufenplans"—  Präsentation transkript:

1 Prinzipien und praktischer Einsatz des WHO-Stufenplans
Gerd-Gunnar Hanekop Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin (ZARI) Bereich Humanmedizin Georg-August-Universität Göttingen

2 Symptomenprävalenz bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden (n=7634)
Symptom Prävalenz Schmerzen ,5% Inappetenz ,8% Schwäche ,3% Dyspnoe ,5% Husten ,0% Obstipation ,4% Übelkeit/Erbrechen 40,5% Schlafstörung ,4% Dysphagie ,8%

3 Schmerzprävalenz in Abhängigkeit vom Tumorstadium

4 Basisprinzipien der Schmerztherapie
Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen physisch psychisch, emotional sozial, interpersonell spirituell Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis

5 Schmerzmessung Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, daß der Patient es ausfüllt VAS NAS, NRS mehrdimensional das Meßinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen besondere Patientengruppen sind zu beachten: Kindern alte und verwirrte Menschen

6 Methoden der Tumorschmerztherapie „Symptom“-orientiert
„Tumor“-orientiert Bestrahlung perkutan Radioisotope Chemo- oder Hormontherapie lokal systemisch Operation offen endoskopisch „Symptom“-orientiert primär enterale Pharmakotherapie oral, per Sonde, rektal sekundär parenterale Pharmakotherapie sublingual, transdermal intravenös, subcutan tertiär rückenmarknahe Applikation epidural, intrathekal intracerebroventrikuläre Applikation ablative Verfahren perkutan operativ

7 Therapieplanung Erklären der Erkrankung
Erläuterung der zu treffenden Massnahmen diagnostisch therapeutisch Rolle des Patienten (Aktivierung, Selbstverantwortung) Stellenwert physiotherapeutischer Massnahmen Bedeutung psychologischer Verfahren Medikamentengebrauch antizipierend Hinweis auf mögliche Nebenwirkungen Verhinderung von Missbrauch regelmässige standardisierte Kontrolle des Therapieeffektes

8 Therapiemöglichkeiten
Anheben der Schmerzschwelle durch: - Therapie zusätzlicher Symptome (z.B. Erbrechen, Inappetenz, Insomnie, Angst, Depression) - Einsatz von Entspannungsverfahren - Psychosoziale Betreuung des Patienten und seiner Angehörigen

9 Regeln der medikamentösen Therapie
Art und Wirkung einer Vormedikation beachten Orale Applikation bevorzugen Parenterale Gabe nur in Ausnahmefällen: - bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung - bei Erbrechen, Schmerzattacken Regelmäßige Analgetikagabe nach 24 h - Zeitschema bei Dauerschmerz

10 Regeln der medikamentösen Therapie
Bei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen Zur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruchschmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide verordnen bzw. Berücksichtigung von Adjuvantien Individuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen! Prophylaxe von Nebenwirkungen: Laxantien, Antiemetika, Gastroprotektiva

11 Regeln für die medikamentöse Therapie
Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige Regelmäßige - möglichst standardisierte - Kontrolle der analgetischen Wirkung Anpassung der Schmerztherapie bei: unzureichender Wirkung nicht beherrschbaren Nebenwirkungen Veränderung der Schmerzsymptomatik. Auch an andere Therapieverfahren denken!

12 WHO - Stufenplan * auf jeder Stufe können gemäss der klinischen Situation zusätzlich adjuvante Medikamente verabreicht werden  auf jeder Stufe können zusätzlich adjuvante Pharmaka verordnet werden

13 Wesentliche Prinzipien des WHO-Stufenplans
by the mouth by the clock by the ladder for the individual attention to detail

14 Medikamente des WHO-Stufenplans
Stufe: Nichtopioide • A S S • (Coxibe) • Metamizol • N S A I D • Paracetamol 2. Stufe: mittelstarke Opioide • Codein • Buprenorphin • Dihydrocodein • Tilidin (+ Naloxon) • Tramadol 3. Stufe: starke Opioide • Morphin • (Buprenorphin) • Fentanyl • Hydromorphon • Levomethadon • Oxycodon

15 Nichtopioide Analgetika
Acetylsalicylsäure mg / 4h z.B. Aspirin  1 Tbl. = 500 mg Nebenwirkungen: Gerinnungsstörung, Niereninsuffizienz, gastrointestinale Komplikation Paracetamol  mg / 4h z.B. Paracetamol STADA  1 Tablette = 500mg 1 Suppositorium = 125mg, 250mg, 500mg, 1000mg Nebenwirkungen: Lebertoxizität

16 Nichtopioide Analgetika
Diclofenac mg / 6-8h z.B. Voltaren   Drg. = 25mg, 50 mg 1 Tbl. = 50mg 1 Suppositorium = 25mg, 50mg, 100mg 1 Kps. = 75mg Nebenwirkungen: schwere Hautreaktionen, Niereninsuffizienz, gastrointestinale Komplikationen, Asthma, Haematopoesestörungen

17 Pharmakologisches Profil der NSAID
Vorteil keine Toleranz- bzw. Abhängigkeitsentwicklung Nachteil ausgeprägte gastrointestinale Nebenwirkungen Hemmung der Thrombozytenaggregation Beeinträchtigung von Leber- und Nierenfunktion bronchiale Obstruktion Hautveränderungen Appleton 1998

18 Risikofaktoren für gastrointestinale Komplikationen unter der Einnahme von NSAID
fortgeschrittenes Lebensalter parallele Anwendung von Glucokortikoiden gastrointestinale Komplikationen in der Anamnese männliches Geschlecht Hernandez-Diaz & Rodriguez 2000

19 Gastrointestinale Nebenwirkungen unter NSAID
Altersbedingte Zunahme gastrointestinaler Komplikationen % Altersklasse (in Jahren) Glynn & Kane 1985

20 Expression der COX-2 in unterschiedlichen Organen
Relative Verteilung der COX-2 mRNA (Kaninchen) in unterschiedlichen Organen Guan et al. 1997

21 Selektivität der Zyklooxygenase-Hemmung
COX-1/COX-2-IC50-Verhältnis Ibuprofen 0.50 Naproxen 0.56 S-Ketoprofen 0.61 Flurbiprofen 1.00 Indometacin 1.90 Piroxicam 3.10 Meloxicam 11.16 Nimesulid 17.70 Diclofenac 18.90 Celecoxib >100 Rofecoxib >200 Hinz et al. 1999

22 Selektive COX-2 Inhibitoren versus NSAID
analgetischer Effekt vergleichbar schwere gastrointestinale Komplikationen unter COX-2 Inhibitoren seltener renale Dysfunktion, Ödembildung, Hypertension wohl vergleichbar thromboembolische (auch kardiovaskuläre) Komplikationen unter selektiven COX-2 Inhibitoren häufiger dyspeptische Beschwerden vermutlich ebenso antitumor-Effekt: Celecoxib>Rofecoxib>NSAID

23 Nichtopioide Analgetika
Metamizol mg / 4h z.B. Novalgin  1 Filmtbl. = 500mg Tropfen 1ml = 500mg 1 Suppositorium = 300mg, 1000mg Nebenwirkungen: Arzneimittelexanthem, Hypotonie, Nieren- insuffizienz, Agranulozytose, Asthma

24 Mittelstarke Opioide Retardpräparate haben generell den Vorteil der langen Wirkdauer Dextropropoxyphen  mg / 6 - 8 h Develin  retard 1 Kps. = 150 mg Dihydrocodein retard  mg / h DHC 60/90/120 Mundipharma  1 teilbare Retardtbl. =  60mg, 90mg, 120 mg

25 Mittelstarke Opioide Nichtretardierte Präparate: Vorteil schneller Wirkungseintritt, Nachteil kurze Wirkdauer. Tropfenform individuell titrierbar Tilidin (+ Naloxon)  mg / 4 h Valoron N ® 1 Kps. = 50 mg,  20 Tr. = 50 mg Tramadol  mg / 4 h z.B. Tramal ®    1 Tbl./Kps. = 50 mg,  1 Supp. = 100 mg,  20 Tr. = 50 mg Wichtige Nebenwirkungen bei allen mittelstarken Opioiden: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

26 Mittelstarke Opioide Retardpräparate: Vorteil lange Wirkdauer, Nachteil schlechte Steuerbarkeit, nicht bei exazerbierenden Schmerzen Tilidin (+ Naloxon) retardiert  - 100 mg / (8) - 12 h Valoron N ® retard 1 Retardtbl. = 50/4 mg, 100/8 mg, 150/12 mg Tramadol retardiert  mg / (8) - 12 h z.B. Tramal ® long 1 Retardtbl. = 100mg, 150mg, 200 mg Wichtige Nebenwirkungen bei allen mittelstarken Opioiden: Übelkeit, Erbrechen, Obstipation

27 Starke Opioide Morphin nicht retardiert initial: (5) - 10 mg / 4 h
Morphinlösung 0,1% - 4% 1ml = 1-40 mg Sevredol  10/20 1 Tbl.  =  10/20 mg MSR 10/20/30 Mundipharma  1 Supp. = 10/20/30 mg Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

28 Starke Opioide Morphin retardiert initial: 10 - 30 mg / (8) - 12 h
z.B. MST 10/30/60/100/200 Mundipharma  1 Retardtbl.  =  10/30/60/100/200 mg 1 Retardkps. = 10/30/30/50/60/100 mg 1 Beutel Retardgranulat = 20/30/60/100/200 mg Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

29 Morphin Vorteil: am besten untersuchtes Opioid gute Steuerbarkeit
hervorragende Titrationsmöglichkeiten flexible Therapieoptionen gute analgetische Potenz diverse Präparationen und Applikationsformen Nachteil: opioid-typisches Nebenwirkungsspektrum eingeschränkte orale Bioverfügbarkeit signifikante Histaminliberation aktive Metabolite Indikation: Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen Applikation enteral, parenteral, rückenmarknah Urteil: uneingeschränkt für die Tumorschmerztherapie geeignet

30 Starke Opioide Oxycodon retardiert initial: 10 mg / (8) - 12 h
Oxygesic ® 10/20/40 mg 1 Retardtbl. 10mg, 20mg, 40 mg Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

31 Oxycodon Vorteil: gute Bioverfügbarkeit
diverse Präparationen und Applikationsformen Nachteil: opioidtypische Nebenwirkungen aktive Metabolite (aber quantitativ irrelevant) hohe Kosten Indikation: Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen; vorzugsweise Applikation oral und iv. Urteil: (un-) eingeschränkt für die Tumorschmerztherapie geeignet

32 Starke Opioide Hydromorphon retardiert initial: 4 mg / 12 h
Palladon ® 4/8/16/24 mg 1 Retardkps. 4mg, 8mg, 16mg, 24 mg Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

33 Hydromorphon Vorteil: hohe analgetische Potenz gute Bioverfügbarkeit
keine aktiven Metabolite diverse Präparationen und Applikationsformen Nachteil: opioidtypische Nebenwirkungen hohe Kosten Indikation: Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen Opioidrotation Applikation oral, parenteral, rückenmarknah Urteil: (un-) eingeschränkt für die Tumorschmerztherapie geeignet

34 Transdermale Therapeutische Systeme (TTS)

35 Starke Opioide Fentanyl TTS initial: 2,5 mg / (48) - 72 h
Durogesic ® SMAT 25g/h, 50g/h, 75g/h, 100g/h sehr verzögerter Wirkungseintritt, besonders zur Behandlung konstanter Dauerschmerzen geeignet. Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (vermutlich geringer als bei anderen retardierten Opioiden, ggfl. Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

36 Fentanyl: Pharmakokinetische Parameter
Eliminationshalbwertszeit (h) 3-16 Verteilungsvolumen (l/kg) 3,7-6,0 Clearance (ml/min) Wirkungsdauer iv, epidural dosisabhängig transdermal 48-72 maximaler Effekt (min) intravenös 1-2 Bioverfügbarkeit (%) 85-90 Bentley et al. 1982; Bower & Hull 1982; Gourlay & Mather 1991; McClain & Hug 1980; Scott & Stanski 1987

37 Fentanyl Vorteil: hohe analgetische Potenz große therapeutische Breite
keine aktiven Metabolite schneller Wirkungseintritt (intravenös, epidural) lange Wirkungsdauer (transdermal) Nachteil: schlechte Steuerbarkeit (transdermal) langsamer Wirkungseintritt (transdermal) kurze Wirkungsdauer (intravenös) langwirkender Effekt bei Intoxikation (transdermal) hohe Kosten (transdermal) Indikation: Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen Applikation transdermal, parenteral, rückenmarknah Urteil: eingeschränkt für die Tumorschmerztherapie geeignet

38 Starke Opioide Buprenorphin TTS initial: 2,4 mg / (48) - 72 h
Transtec ® 35g/h, 52,5g/h, 70g/h sehr verzögerter Wirkungseintritt, besonders zur Behandlung konstanter Dauerschmerzen geeignet. Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (vermutlich geringer als bei anderen retardierten Opioiden, ggfl. Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

39 Buprenorphin: Pharmakokinetische Parameter
Eliminationshalbwertszeit (h) 1,2-3-(5) Verteilungsvolumen (l/kg) 2,7 Clearance (ml/min) Wirkungsdauer iv, epidural sublingual transdermal dosisabhängig maximaler Effekt (min) iv, sc 2-5 transdermal sublingual Bioverfügbarkeit (%) transdermal sublingual Bullingham et al. 1981; Bullingham et al. 1982; Likar & Sittl 2002

40 Buprenorphin Vorteil: gute Bioverfügbarkeit sublingual
reduziertes Abhängigkeitspotential lange Wirkungsdauer große therapeutische Breite diverse Präparationen und Applikationsformen keine Anpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich keine oder nur geringe Entzugssymptomatik Nachteil: Partialagonist Wirkbeginn und -maximum verzögert keine pharmakologische Antagonisierung „ceiling“-Effekt (Dosis?) Indikation: Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen; Urteil: eingeschränkt für die Tumorschmerztherapie geeignet

41 Starke Opioide Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h
L-Polamidon ® Hoechst 1 ml Lösung = 5mg cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten! Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

42 Levomethadon Vorteil: gute Bioverfügbarkeit niedrige Kosten
geringer ausgeprägte opioidtypische Nebenwirkungen lange Wirkungsdauer spezifische analgetische Wirkung keine aktiven Metabolite diverse Präparationen und Applikationsformen Nachteil: stark schwankende Eliminationshalbwertszeit schlechte Steuerbarkeit und Kumulationsgefahr Auslösung eines „long QT Syndroms“ möglich Indikation: Behandlung mittelstarker bis starker Schmerzen Applikation oral, parenteral, rückenmarknah Opioidrotation Urteil: (un-)eingeschränkt für die Tumorschmerztherapie geeignet

43 Das intramuskuläre Morphinäquivalent
„Das Morphinäquivalent ist die fiktive Dosis eines Opioids in Milligramm (intramuskulär gegeben), die den gleichen analgetischen Effekt hervorruft wie 1 mg Morphin (intramuskulär verabreicht).“ Portenoy et al. 1986

44 Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioide

45 Adjuvantien Antikonvulsiva bei neuropathischen Schmerzen mit einschießenden, stechenden Paroxysmen Carbamazepin retard  mg / d z.B. Tegretal ® retard  1 Retardtbl. = 400 mg,  Tbl.  = 200 mg. Einschleichende Dosierung, initial ½ - 1 Tbl., bevorzugt abends. In Einzelfällen auch mehr als 1200 mg/d Clonazepam ,3 - 1 mg / 8 h Rivotril ® 1 Tr. =  0,1 mg

46 Adjuvantien Antikonvulsiva vorrangig bei neuropathischen Schmerzen mit einschießenden, stechenden Paroxysmen Gabapentin  mg / 24h Neurontin ®  1 Kps. = 100/300/400 mg, Einschleichende Dosierung, initial 3 x 100 mg; cave bei Niereninsuffizienz

47 Adjuvantien NMDA-Antagonisten
Ketamin 3-20mg/h = g/kg/h iv. oder sc. 1-10mg/d intrathekal Auftreten psychomimetischer Nebenwirkungen in der Aufwachphase möglich; individuell weit differierende Empfindlichkeit; Prophylaxe mit niedrig dosierten Benzodiazepinen!

48 Adjuvantien Bisphosphonate Clodronsäure 1040-3200mg/d oral bzw.iv.
Pamidronsäure mg/3-wöchentlich iv. Ibandronsäure 2-4-(6)mg/3-6-wöchentlich iv. Orale Bisphosphonate zeigen eine schlechte gastrointestinale Verträglichkeit; parenterale Gabe zumeist als Infusion über mehrere Stunden (Ausnahme Ibandronsäure, hier ist Bolusapplikation möglich)

49 Strahlentherapie als palliative Maßnahme
Indikationen: Schmerzlinderung (Knochenschmerzen, Nervenwurzel- und Weichteilinfiltration) Tumorblutungen (Hämoptysen, Vaginalblutung, Hämaturie, rektale Blutung) Exulcerationen Dyspnoe onkologische Notfälle (Cava superior Obstruktion, Querschnittssymptomatik Zeichen erhöhten Hirndrucks infolge Hirnmetastasen) Obstruktion von Hohlorganen Ashby (1993)

50 Orientierungspunkte für die Indikation von Verfahren der Schmerztherapie bei Tumorpatienten
der Grad der Analgesie ist nicht das alleinige Kriterium für die Wahl eines Verfahrens, auch mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen - sowohl hinsichtlich ihrer Häufigkeit als auch ihres Schweregrades - sind zu berücksichtigen für den Patienten zählt vor allem der Gewinn an Lebensqualität das gewählte Verfahren sollte dem Patienten unter den gegebenen Bedingungen ein möglichst unabhängiges Leben ermöglichen die Art des vom Patienten empfundenen Schmerzes muß beachtet werden bewegungs- bzw. belastungsabhängige Schmerzen neuropathische Schmerzen

51 Orientierungspunkte für die Indikation von Verfahren der Schmerztherapie bei Tumorpatienten
ist unter der Anwendung des Verfahrens mit einer dadurch bedingten starken Einschränkung der Lebensqualität zu rechnen durch physiologische Effekte des Verfahrens durch Komplikationen oder Nebenwirkungen reduziert sich durch das Verfahren die Abhängigkeit des Patienten von medizinischer Betreuung kann das Verfahren auch unter häuslichen Bedingungen verwendet und durchgeführt werden wird eine stationäre Aufnahme mit großer Wahrscheinlichkeit verhindert oder zumindest in der Dauer reduziert

52 Effektivität des WHO-Stufenplans Studien zum WHO-Stufenschema
Quelle Setting Zahl der Patienten angemessene Analgesie Ventafridda et al cancer center  % Walker et al Palliativstation  % Goisis et al Kliniksambulanz  % Ventafridda et al gemischt  % Takeda et al cancer center  % Wenk et al Hausbetreuung  % Signan et al Allg. Krankenhaus  % Zech et al Schmerzambulanz  % WHO 1996

53 Evaluierung des WHO-Stufenplans
Ergebnisse guter Effekt bei Zentren mit Erfahrung in der Anwendung % des WHO-Stufenplans Zentren ohne Erfahrung in der Anwendung % des WHO-Stufenplans Stjernsward (1991)

54 Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen