Funktionsstörungen des Pankreas e-Vorlesung Labordiagnostik bei Funktionsstörungen des Pankreas WiSe 2017/18 Alexander Tolios Zentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik Universitätsklinikum Düsseldorf - Heinrich Heine Universität Direktor: Prof. Dr. med. F. Boege

Übersicht Allgemeine Erläuterung zu eVOs Lernziele zum Labor bei Pankreas-Erkrankungen Labordiagnostik bei Pankreas-Funktionsstörungen Amylase Lipase γ-GT Labordiagnostik des Pankreas-CA CA 19.9 CEA CA-125 Zusammenfassung Literatur

Allgemeine Erläuterungen zu eVL Im TB/SB „Klinisches Denken und Handeln in Diagnostik und Therapie“ werden i.R. des 2-Wochen-Blocks zum Gastrointestinal-Trakt vom Fach Klinische Chemie 3 elektronische Vorlesungen (eVL) angeboten: - Ikterus posthepatisch (Schwerpunkt Cholestase) - Pankreas-Labordiagnostik - Tumormarker (Beispiel Colon-CA) Die Inhalte dieser 3 eVL werden in der Blockabschlussprüfung (erste Teilklausur = TB9 alt) thematisiert mit insgesamt 2 Fragen (1x MC/ 1x MS). Die Vorlesungen können elektronisch durchgearbeitet werden. Einzelne Folien verlinken jeweils auf andere Folien innerhalb einer Datei. Unabhängig davon können die einzelnen Vorlesungen auch ausgedruckt werden. Wie bei Präsenz-VL wird für die Nachbearbeitung einer eVL die Zuhilfenahme weiterer Literatur empfohlen. Bei organisatorischen Rückfragen stehen Ihnen als Ansprechpartnerinnen des Zentralinistituts für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik zur Verfügung: Dr. Eva Katharina Kierysch (evakatharina.kierysch@med.uni-duesseldorf.de) Dr. Urte Fahron (fahron@med.uni-duesseldorf.de) Nihan Özgüc (nihan.oezguec@med.uni-duesseldorf.de)

Labordiagnostik des Pankreas - Lernziele Nach Durcharbeiten dieser eVL können die Studierenden … … die wichtigsten Labormarker benennen, welche bei Pankreas-Funktionsstörungen verändert sind … typische Befundkonstellationen bei ausgewählten Krankheitsbildern mit Beteiligung des Pankreas erklären: Akute Pankreatitis, chronische Pankreatitis, … … die wichtigsten Tumormarker für das Pankreas- Karzinom erläutern sowie das Vorgehen zur Diagnose bei Verdacht auf ein Pankreas-Karzinom beschreiben. Arbeitszeit für diese eVL: ca. ½ Unterrichtsstunde

Amylase und Lipase Amylase und Lipase im Serum/ Plasma sind bewährte Pankreatitis-Parameter. Beide Enzyme weisen eine hohe Sensitivität für eine akute Pankreatitis und akute Schübe einer chronischen Pankreatitis auf. Beide Parameter haben jedoch Schwächen in der Spezifität. Gelegentlich wird eine erhöhte Serumaktivitäten ohne erkennbaren Bezug zu einer Pankreaserkrankung gefunden. Ursachen: z.B. allgemeine Pankreasaffektionen i. R. abdominaler Erkrankungen, Pankreastumoren (häufig Spätstadium), diabetische Ketoazidose, Cholezystitis, Ulcus duodeni, Ileus, Virushepatitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Niereninsuffizienz (renale Retention), nach ERCP, …

Amylase alpha-Amylase: - spaltet Kohlenhydrate zu Maltose - Isoformen in Speichel und Pankreas - Elimination aus dem Blutkreislauf durch die Niere wichtigste Indikation: DD akuter Oberbauchbeschwerden für die Bestätigung der Verdachtsdiagnose akute Pankreatitis → Innerhalb weniger Stunden nach dem Einsetzen der Schmerzen steigt die Serumamylase stark an; Maximum nach 20 - 30 Stunden. Nach 1 - 4 Tagen liegen die Werte wieder im Referenzbereich. Referenzbereich: <220 U/l

Lipase Lipase: weitaus höhere Spezifität und Sensitivität als Amylase Indikation: alle Formen einer Pankreatitis → Erhöhung auf das 3-Fache des oberen Referenzwertes = pathognomonisch - längere biologische Halbwertszeit als Amylase → akuter Schub einer chronischen Pankreatitis ist labordiagnostisch länger nachweisbar - Normalisierung der Lipaseaktivität nach 5 - 10 Tagen - Referenzbereich: 13 - 60 U/l

Gamma-GT Die γ-GT (Gamma-Glutamyltransferase, auch: GGT) kommt in Leber, Niere, Pankreas, Dünndarm, Lunge, Milz u. a. Geweben vor. Die im Serum messbare γ-GT stammt aus der Leber, sodass sie diagnostisch ein für die Leber und Gallenwege spezifisches Enzym ist. Jedoch können auch Pankreaskarzinome, Nierenerkrankungen, Herzinfarkte und Verbrennungen die γ-GT-Spiegel verändern. Im Serum ist die γ-GT größtenteils an HDL und andere Lipoproteine gebunden. Klinisch ist die γ-GT ein Leberzellnekrose- und Cholestaseparameter. Die Halbwertszeit liegt bei ca. 3-4 Tagen.

Aufgabe 1 Was ist ihre Verdachtsdiagnose? Weiter Dörner - 2009 – Klinische Chemie und Hämatologie

Aufgabe 1 - Lösung Die deutlich erhöhte Lipase ist ein starker Hinweis auf eine Pankreasschädigung. Der geringfügig erhöhte BUN bei unauffälligem Creatinin kann durch eine Minderdurchblutung unter Schock erklärt werden. Die erniedrigten Albumin- und Calciumwerte stehen möglicherweise mit Eiweißverlusten ins Peritoneum in Zusammenhang, aber auch die Calciumbindung durch freie Fettsäuren in der Nähe der Pankreasläsionen erniedrigt den Spiegel. Dörner - 2009 – Klinische Chemie und Hämatologie

Diagnostik Amylase und Lipase Renz - 2009 - Praktische Labordiagnostik

Weitere labormedizinische Diagnostik Weiterführende Labordiagnostik bei Pankreas-Schädigung sollte abhängig von der klinischen Fragestellung erfolgen: γ-GT, AST und ALT bei Alkoholabusus γ-GT und AP bei biliärer Pankreatitis Leukozyten + DIFF-BB, CRP, Glukose, Elektrolyte (besonders Calcium), Säure-Basen-Status, Kreatinin, Quick, PTT, Trigyceride u.a. zur Kontrolle von Komplikationen und Verlauf Elastase im Stuhl bei exokriner Pankreasinsuffizienz Tumormarker CA 19.9 bei Pankreas-CA: siehe folgende Folien ACHTUNG: Zum Thema „TUMORMARKER“ siehe eigene e-VL!

Pankreas-Karzinom Bester Tumormarker für das Pankreas-CA: CA 19.9 Weitere Tumormarker (geringere Sensitivität und Spezifität): CEA CA-125 Dörner - 2009 – Klinische Chemie und Hämatologie

Pankreas-Karzinom - CA 19.9 CA 19.9 wird in der Diagnostik und Verlaufskontrolle gastrointestinaler Karzinome (primär Pankreas-CA und Gallenwegs-CA) eingesetzt. CA 19.9 (Hapten der Lewis-a-Blutgruppe) → Blutgruppen-abhängig! Probanden mit der Blutgruppe Lewis-a/b-negativ (3 – 7% der Bevölkerung) fehlen hierfür die Antigene. Diese Patienten sind immer CA 19.9-negativ! CA 19.9 hat für Pankreas-CA eine Sensitivität und Spezifität von ca. 70 – 95% bei vorselektierten Patienten. Auf Grund der eingeschränkten diagnostischen Spezifität des Tests ist er für Screenings nicht geeignet.

Diagnostik bei Pankreas-CA Abklärung eines Tumorverdachtes: bildgebende Verfahren wie Sonographie, CT, MRT, ERCP u.a. CA 19.9 - Bestimmung NICHT zur Primär-Diagnose! - Einsatz bei Nachweis einer Pankreasraumforderung - Bestimmung für die Verlaufskontrolle Weitere Tumormarker (CEA, CA-125) sowie Marker der Pankreasfunktion wie Amylase, Lipase können bestimmt werden.

Zusammenfassung Pankreas Die Pankreas-Amylase sowie die Pankreas-Lipase sind Enzyme, welche eine Aussage über die Funktion des Pankreas erlauben. Die Bestimmungen von γ-GT, AST, ALT und AP sollten bei V.a. biliäre oder hepatische Erkrankungen mit Pankreas-Beteiligung durchgeführt werden. Die Diagnostik des Pankreas-Karzinoms sollte mittels bildgebenden Verfahren sowie der Klinik des Patienten erfolgen. Der Tumormarker CA 19.9 ist der beste Marker für das Pankreas-CA, jedoch nicht als Screening- Parameter geeignet.

Literaturangaben/Quellen Michael P. Manns, Sabine Schneidewind (Herausgeber): Praxis der Hepatologie. 2016 1. Auflage Jörg Braun, Arno J. Dormann (Herausgeber): Klinikleitfaden Innere Medizin. 2013 13. Auflage Harald Renz (Herausgeber): Praktische Labordiagnostik. Lehrbuch zur Laboratoriumsmedizin, Klinischen Chemie und Hämatologie. 2009 1. Auflage Klaus Dörner, Thomas Deufel, Renate Dörner (Autoren): Klinische Chemie und Hämatologie. 2009 7. Auflage S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom. Version 1.0 - Oktober 2013, AWMF-Registernummer: 032/010OL