Urologische Klinik und Poliklinik – Universitätsmedizin Mainz Stellenwert des Knochenszintigramms in der Vorhersage von Bisphosphonat-induzierten Osteonekrosen (BRONJ) bei mCRPC-Patienten Christian Thomas, Magdalena Spanidis, Christina Engel, Frederik C. Roos, Sebastian Frees, Andreas Neisius, Christian Hampel, Peter Rubenwolf, Joachim W. Thüroff, Christian Walter, Matthias Miederer Düsseldorf, 25.11.2016 Urologische Klinik und Poliklinik – Universitätsmedizin Mainz

Problemstellung Die Osteonekrose des Kiefers ist ein häufiges Problem (1%-19%) unter knochenprotektiver Therapie mit Bisphosphonaten (BP) bei ossär metastasierten Prostatakarzinompatienten. Lange Therapiedauer sowie i.v. Applikation stellen zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Bisphosphonat-induzierten Osteonekrose (BRONJ) dar. Ohne regelmäßige Inspektion der Mundhöhle wird die Prävalenz BRONJ unterschätzt AWMF Leitlinie: Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose (BP-ONJ) und andere medikamenten-assoziierte Kieferenkrosen; Stand 4/2012 2

BRONJ: Klinische Symptome Mit freundl. Genehmigung Prof. Dr. Dr. C. Walter, Mainz Foetor ex ore Zahnlockerung Kieferkammfisteln Schwellung und Exsudation Schmerz Sensibilitätsstörung

Therapieoptionen bei BRONJ Stadium Beschreibung Behandlung 1 Freiliegender nekrotischer Knochen, keine Symptome, keine Infektion Konservativ 2 Freiliegender nekrotischer Knochen mit Symptomen und lokaler Infektion Konservativ / Debridement 3 Freiliegender grenzüberschreitender nekrotischer Knochen mit Infektion, Schmerz und ossärer Komplikation Operativ Ruggiero SL, J Oral Maxillofac Surg 2009 4

Erfolgsrate der BRONJ-Therapie Konservative Therapie 23% Behandlungserfolg Operative Therapie 90% Behandlungserfolg Stockmann P, Clin Oral Invest 2010; Hoff AO, J Bone Mier Res 2008 Wilde F, Surg Oral Med ora Pathol Oral Radiol Enod 2011; Vescovi P, Lasers Med Sci 2010 5

Operative Therapie der BRONJ Mit freundl. Genehmigung Prof. Dr. Dr. C. Walter, Mainz BRONJ: Je früher diagnostiziert, desto höher die konservativen Therapieerfolge 6

Bildgebung zur Früherkennung einer BRONJ? Rö/CT/MRT schlecht geeignet FDG-PET schlecht geeignet Knochenszintigramm vielversprechend Erste Hinweise in der Literatur, dass sich pathologische Umbau-prozesse im Kiefer durch Knochenszintigraphie darstellen lassen 1,2 O´Ryan FS, J Oral Maxillofac Surg 2009 Vassiliou V, Strahlenther Onkol 2010 7

Studienaufbau Prospektiv laufende Studie zur Untersuchung der Osteonekrose-Inzidenz bei Prostatakarzinompatienten unter Bisphosphonat-Therapie (MKG, Urologie) Retrospektive Evaluation der vorhanden Knochenszintigramme bezüglich Auffälligkeiten im Bereich des Kiefers Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Auffälligkeiten im Knochenszintigramm und Entwicklung einer BRONJ im weiteren Verlauf 8

Ergebnisse 30 Patienten mit auswertbaren Knochenszintigrammen 6 von 30 Patienten (20%) entwickelten im Verlauf eine Osteonekrose des Kiefers (2x Oberkiefer, 4x Unterkiefer) 4 von 6 Patienten (67%) mit pathologischen Befunden im Knochenszintigramm vor klinischer Detektion der Osteonekrose 9

Beispiel eines pathologischen Tracer-Uptakes im Oberkiefer Ausgangsbefund unter Bisphosphonat Befund 7 Monate vor klin. Detektion der BRONJ 10

Charakteristika der BRONJ-Patienten Lokalisation der BRONJ Tracer-Uptake im Szinti Zeit BP-Beginn bis Tracer-Uptake Zeit Tracer-Uptake bis BRONJ BRONJ-Stadium (AAOMS) Therapie 1 Unterkiefer Ja 29 2 Konservativ Oberkiefer Nein -/- Operation 3 28 7 4 16 19 5 33 6

Zeitraum BP-Beginn => Tracer-Uptake => BRONJ Zeitdauer Beginn BP-Therapie pathologisches Szintigramm Median (Range): 28 Monate (10-33) Zeitdauer pathologisches Szintigramm Klinische Diagnose BRONJ Median (Range): 6,5 Monate (2-19) Limitation: Retrospektive Auswertung! 12

Aussagekraft des Knochenszintigramms in der BRONJ-Detektion Insgesamt 9 von 30 Patienten (30%) mit pathologischen Befunden im Knochenszintigramm Szintigramm auffällig Szintigramm unauffällig BRONJ ja 4 2 BRONJ nein 5 19 p=0.049 Signifikant häufiger pathologische Szintigramme in der BRONJ-Gruppe als in der nicht-BRONJ-Gruppe 13

Aussagekraft des Knochenszintigramms in der BRONJ-Detektion Sensitivität 66.7% Spezifität 79.2% Positiv-prädiktiver Wert 44.4% Negativ-prädiktiver Wert 90.5% Odds Ratio 7.6 14

Schlussfolgerung ONJ des Kiefers ist ein häufiges Problem unter BP -Therapie Patienten mit BRONJ weisen signifikant häufiger pathologische Frühbefunde im Knochenszintigramm auf Bei unauffälligem Knochenszintigramm läßt sich eine Osteonekrose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschliessen Patienten mit positivem Knochenszintigramm haben ein um 7.6-fach erhöhtes Risiko für eine BP-ONJ gegenüber Patienten mit negativem Knochenszintigramm 15

Empfehlung für den klinischen Alltag „Im klinischen Alltag sollte bei Bisphosphonat-therapierten mCRPC-Patienten das im Rahmen der Tumorevaluation durchgeführte Knochenszintigramm auch bezüglich eines pathologischen Tracer-Uptakes im Kieferbereich befundet werden.“ Thomas C, Clin Oral Invest 2016 16

Vielen Dank!