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CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS. GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz.

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1 CHIRURGIE DES MAGENS UND DES DUODENUMS

2 GESCHICHTE DER CHIRURGIE DES MAGENS UND DUODENUMS 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz 1943 Dragstedt - Vagotomie 1963 Helicobacter pylori H 2 Rezeptor Antagonisten 1879 Péan 1881 Billroth I 1885 Billroth II (Wölfler) 1920 Petz 1943 Dragstedt - Vagotomie 1963 Helicobacter pylori H 2 Rezeptor Antagonisten

3 DIE GEGENDE DES MAGENS UND DES DUODENUMS Kardia - Sphincter, His Winkel Fundus + Corpus - Schleimhautfalten Antrum – wenige Schleimhautfalten Pylorus - Sphincter Duodenum bulbus – oben waagerecht Pars descendens –papilla Vateri (choledochus + ductus Wirsungianus) Pars horizontalis - retroperitoneal Flexura duodenojejunalis = Treitz Band Kardia - Sphincter, His Winkel Fundus + Corpus - Schleimhautfalten Antrum – wenige Schleimhautfalten Pylorus - Sphincter Duodenum bulbus – oben waagerecht Pars descendens –papilla Vateri (choledochus + ductus Wirsungianus) Pars horizontalis - retroperitoneal Flexura duodenojejunalis = Treitz Band

4 MUSKULATUR DES MAGENS UND DES DUODENUMS Längs – außen Ringförmig – mitte Schief - innen Zwei Sphincter - Cardia - Pylorus (richtiger) Duodenum: - außen längs - innen ringförmig Sphincter - papilla Vateri - "common chanel" Längs – außen Ringförmig – mitte Schief - innen Zwei Sphincter - Cardia - Pylorus (richtiger) Duodenum: - außen längs - innen ringförmig Sphincter - papilla Vateri - "common chanel"

5 HISTOLOGIE DES MAGENS Serosa Muscularis Submucosa Mucosa Parietalzellen HCl Produktion Zymogenzellen Pepsinogen Muzinogenzellen Antrum G-Zellen (Gastrin) Serosa Muscularis Submucosa Mucosa Parietalzellen HCl Produktion Zymogenzellen Pepsinogen Muzinogenzellen Antrum G-Zellen (Gastrin)

6 ARTERIELLE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS Zwei arterielle Arkaden: –Kleine Kurvatur (segmentiert) A. gastrica dextra et sinistra –Große Kurvatur (arkadförmig) A. gastroepiploica dextra et sinistra Zwei arterielle Arkaden: –Kleine Kurvatur (segmentiert) A. gastrica dextra et sinistra –Große Kurvatur (arkadförmig) A. gastroepiploica dextra et sinistra

7 VENÖSE BLUTVERSORGUNG DES MAGENS Die Venen drainieren in die Pfortader –V. coronaria ventriculi bei Shunt varices oesophagei –Vv. gastricae breves – in die V. lienalis Die Venen drainieren in die Pfortader –V. coronaria ventriculi bei Shunt varices oesophagei –Vv. gastricae breves – in die V. lienalis

8 DIE NERVEN DES MAGENS Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser N. vagus rechter Ast hinten- hepatischer Faser - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne- ganglion coeliacum Faser - vorderer Latarjet Faser Bilaterale Vagusdissection = PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!! Sympathicus – hemmt + afferente Äste: Gefühl Parasympathicus - 90% afferente Faser - 10% efferente Faser N. vagus rechter Ast hinten- hepatischer Faser - hinterer Latarjet Faser linker Ast vorne- ganglion coeliacum Faser - vorderer Latarjet Faser Bilaterale Vagusdissection = PYLORUS (SPASMUS) STENOSE!!!

9 MAGENMOTILITÄT Pacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min Proximaler Magen steigert mindert Motilin Secretin, Glucagon, Somatostatin Neurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP), Cholecystokinin Gastrin Distaler Magen steigert mindert Vagus, Gastrin Secretin, Glucagon, Somatostatin Motilin, Bombesin VIP, Enzephaline Cholecystokinin Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall Pacemaker Zentrum (im Korpus) = Peristaltik 3/Min Proximaler Magen steigert mindert Motilin Secretin, Glucagon, Somatostatin Neurotensin Vasointestinaler Peptid (VIP), Cholecystokinin Gastrin Distaler Magen steigert mindert Vagus, Gastrin Secretin, Glucagon, Somatostatin Motilin, Bombesin VIP, Enzephaline Cholecystokinin Für die Osmolarität ist der intakte Pylorus wichtig: Schneller Durchfluss – Dehydration – Durchfall

10 Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin) pH des Magens = 1-2 (3 x10 6 Konzentration!) Intrinsic Faktor - B12 Vitamin Hyperazidität: Ulkus (BAO, MAO, Gastrin) pH des Magens = 1-2 (3 x10 6 Konzentration!) Intrinsic Faktor - B12 Vitamin

11 PHASEN DER MAGENSESKRETION Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex) Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen) - nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum) Kephalisch - visuell, nach Geruch (Pavlovscher Reflex) Gastrisch - nach mechanischem Reiz Gastrin (G-Zellen) - nach chemischen Reiz = Zystein, Phenylalanin, Triptophan Intestinal - Gastrin, Sekretin, Cholecystokinin (Duodenum)

12 UNTERSUCHUNGSMETHODEN Anamnese, klinische Untersuchung Endoskopie, Kapselendoskopie, Biopsie, Bürstenzytologie Bildgebende Verfahren: - US (endo), CT, MR - Passage mit Kontrastmittel - Selektive Angiographie (Blutungslokalisation) Laboruntersuchungen: - Stuhl: Weber - Säureexkretion - Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch Anamnese, klinische Untersuchung Endoskopie, Kapselendoskopie, Biopsie, Bürstenzytologie Bildgebende Verfahren: - US (endo), CT, MR - Passage mit Kontrastmittel - Selektive Angiographie (Blutungslokalisation) Laboruntersuchungen: - Stuhl: Weber - Säureexkretion - Gastrin Spiegel >200 pg/ml pathologisch

13 ANGEBORENE KRANKHEITEN Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie Kongenitale Duodenumstenose (partiell) Pancreas anulare - Gefahr der Stenose Heterotop Pankreasgewebe – Blutung Zwerchfellmukose - Stenose Enterogene Zysten Megaduodenum - Fehlen der vegetativen Ganglien Kongenitale Pylorusstenose - Myotomie Kongenitale Duodenumstenose (partiell) Pancreas anulare - Gefahr der Stenose Heterotop Pankreasgewebe – Blutung Zwerchfellmukose - Stenose Enterogene Zysten Megaduodenum - Fehlen der vegetativen Ganglien

14 VERLETZUNGEN Offene Verletzungen (Stechen, Schießen) Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall) Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel Iatrogen (durch ein Instrument) Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection Offene Verletzungen (Stechen, Schießen) Gedeckte Bauchverletzungen - Magenruptur (Schlag, Autounfall) Spontane Magenruptur - bei Erwachsenen wegen Pylorusstenose - bei Neugeborenen (selten) - keine Muskel Iatrogen (durch ein Instrument) Dg: freie Luft Th: Sutura, Resection

15 FREMDKÖRPER IM MAGEN Kinderspielzeuge Erwachsene- psychiatrische Fälle - Gefangene Trichobezoar – Haare (junge Frauen) Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln, Zellerie, Rote Beete) Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter) Th: Endoskopie oder Gastrotomie Kinderspielzeuge Erwachsene- psychiatrische Fälle - Gefangene Trichobezoar – Haare (junge Frauen) Phytobezoar (Kokusnuss, Datteln, Zellerie, Rote Beete) Shellakk Konkrementum (Möbelarbeiter) Th: Endoskopie oder Gastrotomie

16 LAGEÄNDERUNGEN DES MAGENS Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th. Magenvolvulus: mobiles Peritoneum organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen Dg: Rtg, CT Th: Gastropexie Kaskadmagen – symptomatische Behandlung Gastroptosis – junge, schlanke Frauen- kons. Th. Magenvolvulus: mobiles Peritoneum organoaxial oder mesenterioaxial Brechreiz, aber kein Erbrechen Relaxatio diaphragmae - wegen perigastrischen Zusammenwachsungen Dg: Rtg, CT Th: Gastropexie Kaskadmagen – symptomatische Behandlung

17 DIVERTICULUM VENTRICULI solitär (Korpus Hinterwand) - selten multiplex – kommt kaum vor Th: konservativ Selten OP wegen Blutung oder Entzündung solitär (Korpus Hinterwand) - selten multiplex – kommt kaum vor Th: konservativ Selten OP wegen Blutung oder Entzündung PROLAPSUS MUCOSAE Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus Th: Resektion Die schwache Schleimhaut fällt in den Pylorus Th: Resektion

18 ATONIA VENTRICULI Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz, beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) Ursache- postop. oder iatrogen: O 2, N 2 O - Ileus, Polytrauma - Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten - Anorexia nervosa Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock, hohes Zwerchfell (versch. Ursachen) Th: Volumen + Magensonde (Absaugung) Praedisponierende Faktoren: Asthma, keine Milz, beginnende Stenose vom Pylorus oder Duodenum Wenig, rostähnliches Erbrechen (alkalisch) Ursache- postop. oder iatrogen: O 2, N 2 O - Ileus, Polytrauma - Peritonitis, Pancreatitis - Nephro-, oder Cholezystolithiasis - Infektionskrankheiten - Anorexia nervosa Alkalose, Hypokalämie, Volumenverlust, Schock, hohes Zwerchfell (versch. Ursachen) Th: Volumen + Magensonde (Absaugung)

19 ENTZÜNDLICHE MAGENKRANKHEITEN Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch! Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis) Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis) Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x) Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritis Typ B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) – Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen Gastritis acuta (Alkohol, Allergie, Digitalis, Pilztoxine, Zytostatika, Urämie, Bakterien, Viren) DD: Akuter Bauch! Gastritis erosiva: Ulkusekvivalent – mit massiver Blutung Gastritis corrosiva: Lauge und Säure – bei Engstellen Gastritis phlegmonosa (oft St. haemolyticus) Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis) Gastritis chronica superficialis (Antrumgastritis) Gastritis chronica atrophicans – Präkanzerose (20x) Typ A: Achlorhydrie, Hypergastrinämie, Anaemia perniciosa, Ursache: autoimmun - Biermer gastritis Typ B: Irritation (Essen) + Helicobacter pylori Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-Krankeit) – Katzensteinartiges Bild: Durchfall, Eiweißverlust, Ödem M. Crohn kann selten im Antrum vorkommen

20 SPEZIFISCHE ENTZÜNDUNGEN Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%) Th: Antituberkulotika + Opus Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors Actinomycosis - Penicillin Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors Tuberculosis ventriculi (Autopsie = 0,6%) Th: Antituberkulotika + Opus Syphilis (gumma) tertier stadium Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors Actinomycosis - Penicillin Diff. Dg.: Ausschließen des Tumors

21 OBERE GI BLUTUNG: ÄTIOLOGIE Haematemesis (über dem Treitz) Haematochesia, melaena Häufige Ursachen (95%) - Peptischer Ulkus - Varicositas oesophagei - Gastritis - Mallory-Weiss Syndrom - Medikamente (NSAID) Seltene Ursachen (5%) - carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni Haematemesis (über dem Treitz) Haematochesia, melaena Häufige Ursachen (95%) - Peptischer Ulkus - Varicositas oesophagei - Gastritis - Mallory-Weiss Syndrom - Medikamente (NSAID) Seltene Ursachen (5%) - carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

22 OBERE GI BLUTUNG: PROGNOSE Günstige Prognose: < 75 Jahren Keine Begleitkrankheiten Kein perkussierbarer Aszites Normal Quick 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm Durch die Sonde keine Blutung Günstige Prognose: < 75 Jahren Keine Begleitkrankheiten Kein perkussierbarer Aszites Normal Quick 1 St nach Aufnahme: RR (syst.) >100 Hgmm Durch die Sonde keine Blutung

23 OBERE GI BLUTUNG : ANFANGSMAßNAHMEN Zentralvene Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe - Plasmaexpander - Transfusion (Überdruck) Duodenumsonde mit Absaugen Bestimmung des Blutverlustes: wiederholte Htk, Hb Bestimmung Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken Aufklärung der Blutungsquelle Zentralvene Kreislaufstabilisieren - Blutabnahme, Blutgruppe - Plasmaexpander - Transfusion (Überdruck) Duodenumsonde mit Absaugen Bestimmung des Blutverlustes: wiederholte Htk, Hb Bestimmung Eisiges Bikarbonatwasser zum Trinken Aufklärung der Blutungsquelle

24 DRINGENDE OP-INDIKATION Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!! Eine OP ist indiziert, wenn Hypotension braucht > 4 EKs Wenn über 8 Stunden > 3 EKs Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen) Hämatemesis bedeutet mehr Blutung als Meläna!!! Eine OP ist indiziert, wenn Hypotension braucht > 4 EKs Wenn über 8 Stunden > 3 EKs Individuelle Beurteilung anhand aller Umstände (Blutungsstillen)

25 MALLORY-WEISS SYNDROM 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy. Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang, 5% Ösophagus Alkoholiker (Erbrechen) Nach geschlossener Herzmassage In 2/3 mit Hiatushernie Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!! Endoskopische Sklerotherapie Opus: Sutura 10% aller GI-Blutungen sind Mallory-Weiss Sy. Längseinrisse in die Mucosa, Submucosa 75% Magen, 20% Gastroösophagealer Übergang, 5% Ösophagus Alkoholiker (Erbrechen) Nach geschlossener Herzmassage In 2/3 mit Hiatushernie Sonde + eisiger Bikarbonat in 90% erfolgreich!! Endoskopische Sklerotherapie Opus: Sutura

26 PEPTISCHES GESCHWÜR Kontinuitätsmangel der Schleimhaut Akut oder chronisch Häufigkeit: (M 3x > F) –duodenal 10 x > ventrikulär (jung) –Bei Älteren gleiche Häufigkeit Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma) Kontinuitätsmangel der Schleimhaut Akut oder chronisch Häufigkeit: (M 3x > F) –duodenal 10 x > ventrikulär (jung) –Bei Älteren gleiche Häufigkeit Nach Lokalisation: Ösophagus (Barrett), ventrikulär, duodenal, jejunal, GEA, Meckelsche Divertikel Curling (Verbrennung), Cushing (Schädeltrauma)

27 ÄTIOLOGIE Ohne Säure kein Geschwür (Schwartz 1910) Störung der Mukosabarrier: (Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!) Genetik (0 Blutgruppe häufiger) Alkohol, Rauchen Steroide, Non-Steroide, Salizilate Regurgitation der Gallensäuren Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken) Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %) Herbst-Frühling Ohne Säure kein Geschwür (Schwartz 1910) Störung der Mukosabarrier: (Kreislaufstörung, Störung der Muzin-, Bikarbonat Produktion) (Prostaglandine!) Genetik (0 Blutgruppe häufiger) Alkohol, Rauchen Steroide, Non-Steroide, Salizilate Regurgitation der Gallensäuren Helicobacter pylori (89% der Ulkuskranken) Stress (Chauffeure 7,7% vs. Beamter 0,9 %) Herbst-Frühling

28 MAGENGESCHWÜR Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1 Normale oder Hyposekretion Keine prädisponierende Blutgruppe Schmerz wird stärker beim Essen 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt mit Geschwür an!!! Differenzialdiagnose: Medikamententoxizität Ischämie M. Crohn Angiodysplasie Eosinophile Gastritis Amyloidose Asthenische Persönlichkeit > 50 J, M/F 2:1 Normale oder Hyposekretion Keine prädisponierende Blutgruppe Schmerz wird stärker beim Essen 5% malignisiert, aber70% der Frühtumoren fängt mit Geschwür an!!! Differenzialdiagnose: Medikamententoxizität Ischämie M. Crohn Angiodysplasie Eosinophile Gastritis Amyloidose

29 ULCUS VENTRICULI THERAPIE Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!) Korai műtét: Excisio, Billroth I, Billroth II Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a malignus elfajulás veszélye miatt !!! Részleges vagotomia a sceletizálás során Fedősejtek számának csökkentése Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum) Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület) eltávolítása Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!) Korai műtét: Excisio, Billroth I, Billroth II Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a malignus elfajulás veszélye miatt !!! Részleges vagotomia a sceletizálás során Fedősejtek számának csökkentése Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum) Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület) eltávolítása

30 GASTRITIS EROSIVA: STRESSULKUS Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress Dg: Endoskopie Th: konservativ, wenn möglich OP: Vagotomie + Plastik Multiple Geschwüre im Korpus, oberflächlich, blutend Ursachen: Alkohol, Salizilate, Gallenreflux, postoperativer Stress Dg: Endoskopie Th: konservativ, wenn möglich OP: Vagotomie + Plastik

31 ULCUS DUODENI Seit dem 19. Jh immer mehr Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J) Zwischen J M > F (4:1) Hypersekretion In Afrika seltener in den USA häufiger Bei Geisterarbeiter häufiger Perforation und Ulkus eher in Älteren! Seit dem 19. Jh immer mehr Seit 25 Jahren stufenweise weniger (8%/J) Zwischen J M > F (4:1) Hypersekretion In Afrika seltener in den USA häufiger Bei Geisterarbeiter häufiger Perforation und Ulkus eher in Älteren!

32 ULCUS DUODENI - ÄTIOLOGIE Mehrere Parietal- und Hauptzellen Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher Das Essen löst strärkere Antwort aus Magenentlehrung ist schneller Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist weniger Häufiger Blutgruppe 0 und sekretorisch (HLA A, B Antigene) Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in Lungenerkrankungen Mehrere Parietal- und Hauptzellen Parietalzellen sind auf Gastrin empfindlicher Das Essen löst strärkere Antwort aus Magenentlehrung ist schneller Bikarbonat Ausscheidung des Duodenums ist weniger Häufiger Blutgruppe 0 und sekretorisch (HLA A, B Antigene) Rolle von Helicobacter (Campylobacter) pylori Häufiger in chr. Pankreatitis - Hepatitis - und in Lungenerkrankungen

33 SYMPTOME, DIAGNOSE Anamnese: - Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet - Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6) - Periodizität (Frühling - Herbst) - Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen - manchmal Meläna– Blässe Klinische Untersuchung Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin Gastroduodenoskopie Anamnese: - Hungerschmerz im Epigastrium spät nachmittag und nachts, bei Essen verschwindet - Bei Penetration strahlt in den Rücken (C6) - Periodizität (Frühling - Herbst) - Säurerülpsen, Refluxbeschwerden, Erbrechen - manchmal Meläna– Blässe Klinische Untersuchung Labor: Blutbild, Stuhl: Weber, BAO, MAO, Gastrin Gastroduodenoskopie

34 DIFFERENZIALDIAGNOSE Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase verminderter Ca-Spiegel Bei funktionellen Verdauungsstörungen normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg) Refluxösophagitis - Rtg Chronische Cholecystitis/Cholelithiasis - US Pankreatitis – erhöhte Lipase, Amylase verminderter Ca-Spiegel Bei funktionellen Verdauungsstörungen normale Verhältnisse bei Endoskopie (Rtg) Refluxösophagitis - Rtg

35 ULCUS DUODENI: PERFORATION 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei 5% wird versehen, 10% kissing blutend Akute abdominelle Katastrophe als chemische, bakterielle Peritonitis Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten Nativ und Kontrastmittel Rtg Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie + Antrektomie) Prognosis: 15% Mortalität! 3-5% perforiert, 20% dieser Patienten davor beschwerdefrei 5% wird versehen, 10% kissing blutend Akute abdominelle Katastrophe als chemische, bakterielle Peritonitis Dg: klinische Untersuchung, erhöhte Leukozyten Nativ und Kontrastmittel Rtg Diff.Dg: Pankreatitis, Lithiasis Th: Sutura, Resection, (PSV), (Vagotomie + Antrektomie) Prognosis: 15% Mortalität!

36 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%) Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation 5-7% stenotisiert, vorher 30% schon Perforation in der Anamnese Schmerz, Erbrechen, Gewichtverlust, Dehydration, Anämie (25%) Dg: klinische Untersuchung, Anämie, Hypokalämie, Alkalose, Endoskopie, Rtg, CT Th: Duodenumsonde + Antazida, Dilatation, Resection, Vagotomie, Plastik Prognose: 2/3 der Stenotisierten heilt nicht mit kons. Therapie – Indikation zur Operation ULCUS DUODENI: STENOSIS

37 15 -20% blutet, das ist 25% der GI Blutungen Sickerblutung: Anämie, Schwäche Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!! Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild, Endoskopie Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid), H 2 -Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation - Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie % blutet, das ist 25% der GI Blutungen Sickerblutung: Anämie, Schwäche Massive Blutung: hypovol. Schock - 15% Mortalität!! Dg: klinische Untersuchung (RDV!), Sonde, Blutbild, Endoskopie Th: 75% verschwindet nach kons. Therapie - Sonde, eisiges Bikarbonatwasser, Hämostiptika - Cave: Rauchen, Kaffee, Alkohol, Cola, Steroide, Salizylate - Bezugsmittel, Antazide (Bikarbonat, Ca, Mg, Al-Hydroxid), H 2 -Rezeptorantagonisten, PPI, Anticholinergmittel, H. pylori Eradikation - Endoskopische Koagulation, Sklerotisation, Laser - 10% dringende Operation: Sutura, Resection, Vagotomie ULCUS DUODENI: BLUTUNG

38 OPERATIONSINDIKATION Absolut: Perforation Massive Blutung Stenose Maligne Entartung Relativ: Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate) Absolut: Perforation Massive Blutung Stenose Maligne Entartung Relativ: Geschwülst therapierefrakter (>2 Monate)

39 GASTRINOM: ZOLLINGER-ELLISON SYNDROM 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse Tumor Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion, Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H 2 -Ant., PPI: 24h Pause!!!) Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 Minuten CT, Angiographie (?) Th: H 2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin) 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie 1955: Pankreas, Duodenum, Antrum, Ovarium 70% multiple, 60% maligne, M/F 2:1, > 45 J 30% MEN I: Gastrinom + Hyperparathyr.+ Hypophyse Tumor Symptome: multiple, atypische Ulzera, Hypersecretion, Durchfall, Hypokalämie, Stenose, Blutung, Perforation Dg: Gastrin > 500 pg/ml (H 2 -Ant., PPI: 24h Pause!!!) Sekretinstimulation > 150 pg/ml nach 15 Minuten CT, Angiographie (?) Th: H 2 Rezeptorenblocker. PPI, bei Malignome Chemoth. (Streptozozin, Fluorourazil, Doxorubizin) 30% Enukleation, dist. Pankreatektomie, Gastrektomie

40 CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS Billroth I Resektion (1881) Billroth II Resektion (1885) Totale Gastrektomie Billroth I Resektion (1881) Billroth II Resektion (1885) Totale Gastrektomie

41 CHIRURGISCHE BEHANDLUNG DES MAGENS Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische Hypoglykämie - VIP Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni Billroth I: einfacher, Mortalität < 1%, öfter Ulkusrezidiv (5%), aber weniger Stumpfkarzinome Billroth II: schwieriger, Mortalität 2-4%, Ulkusrezidiv 2-3%, Stumpfkarzinom nach 8-10 Jahren (Gallereflux?) Stumpfinsuffizienz, Afferentschlingen Syndrom, Pankreatitis Totale Gastrektomie: Anämie, Durchfall, Verschlechterung, Dumping Syndrom Frühes Dumping Sy.: hyperosmolare Essen Spätes Dumping Sy.: posthyperglykämische Hypoglykämie - VIP Nebenverletzungen, ulcus pepticum jejuni

42 CHIRURGISCHE BEHANDLUNG: VAGOTOMIA Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung Proximale selektive Vagotomie (PSV): Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig) Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD Trunkale Vagotomie + Drainage: einfach, wenig Rezidiv, aber Durchfall, Dumping Sy., Gallensteine Selektive Vagotomie + Drainage: nur zu dem Magen führende Äste – keine Gallensteinbildung Proximale selektive Vagotomie (PSV): Latarjet Nerv Schonung- Mortalität < 0,2%, Rezidiv 8-10% (chirurgenabhängig) Indikation: perforierter oder elektiver ulcus duodeni, GERD

43 POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONEN Frühe Komplikationen Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität! Blutung, frühe Stenose (Ödem), Pankreatitis Späte Komplikationen Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome) Gallereflux oder alkalische Gastritis Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12 Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%) Frühe Komplikationen Stumpfinsuffizienz = 50% der Mortalität! Blutung, frühe Stenose (Ödem), Pankreatitis Späte Komplikationen Ulkus: inadäkvate Operation, (ein Teil vom Antrum bleibt) inkomplette Vagotomie, Gastrinom Gastro-jejuno-kolische Fistel, gastro-kolische Fistel Dumping Syndrom (kardiovaskulär - GI Symptome) Gallereflux oder alkalische Gastritis Anämie (5 J nach Resektion 30%) - Eisenmangel, B12 Postvagotonisches Diarrhö (trunkale Vagotomie - 10%)

44 PRÄKANZEROSEN Polype (Adenomatose) Persistierende Ulzera Chronisch-atrophische Gastritis Intestinale Metaplasie Menetrier Krankheit Z.n. Billroth II (>10 J) Polype (Adenomatose) Persistierende Ulzera Chronisch-atrophische Gastritis Intestinale Metaplasie Menetrier Krankheit Z.n. Billroth II (>10 J)

45 POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI Solitär oder multipel (Adenomatose) Alte Patienten Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !) Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische Gastritis, B 12, Eisenmangel Entfernung endoskopisch oder operativ Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose = Peutz - Jeghers Syndrom Solitär oder multipel (Adenomatose) Alte Patienten Präkanzerose (7-20% Entartung = > 2 cm !) Achlorhydrie, okkulte Blutung, atrophische Gastritis, B 12, Eisenmangel Entfernung endoskopisch oder operativ Magen + Dünndarm + Dickdarm Polypose = Peutz - Jeghers Syndrom

46 LEIOMYOM, LEIOMYOSARKOM Wächst groß Im Korpus submukös Verursacht Blutung Dg: Endoskopie + Biopsie Dg: Rtg, CT Th: Enukleation oder Resection 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion) Wächst groß Im Korpus submukös Verursacht Blutung Dg: Endoskopie + Biopsie Dg: Rtg, CT Th: Enukleation oder Resection 5 –J Überlebensrate: 20% (nach Resektion)

47 LYMPHOM, PSEUDOLYMPHOM 2% der Magentumoren (hauptsächlich non- Hodgkin) Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich Th: Resektion + abdominale Radiotherapie 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal rezidivierend Pseudolymphom = Lymphknoten in der Magenwand (chronische Entzündung) Absonderung vom Karzinom nur anhand von Histologie! 2% der Magentumoren (hauptsächlich non- Hodgkin) Symptome karzinomähnlich, in 10% ulkusähnlich Dg: Gastroskopie + Biopsie 75% erfolgreich Th: Resektion + abdominale Radiotherapie 5 J Überlebensrate: 50% - 2/3 extraabdominal rezidivierend Pseudolymphom = Lymphknoten in der Magenwand (chronische Entzündung) Absonderung vom Karzinom nur anhand von Histologie!

48 MAGENTUMOR Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35% Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl Ursache: A Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1 Die Inzidenz ist während 30 Jahren auf 1/3 zurückgegangen Costa Rica 0,63%, Ost-Europa und Japan 0,35% Ungarn: 3500 Exitus/J, seit 1980 sinkt die Zahl Ursache: A Blutgruppe, wenig Gemüse, viel Stärke- und Salzinhalt, geräuchertes Fleisch, Nitrate Alter > 40 J, durchschnittlich 63 J, M/F 2 : 1

49 ERSCHEINUNGSFORMEN Makroskopisches Bild Vorangegangen(35%) Ulzerierendes Cc.(25%) Polypoid Cc. (25%) Superficial (15%) Linitis plastica(10%) Makroskopisches Bild Vorangegangen(35%) Ulzerierendes Cc.(25%) Polypoid Cc. (25%) Superficial (15%) Linitis plastica(10%) Mikroskopisches Bild Adenokarzinom (überwiegende Mehrheit) squamös gelatinös fibrös Mikroskopisches Bild Adenokarzinom (überwiegende Mehrheit) squamös gelatinös fibrös

50 TNM STADIEN I. =Mucosa, Submucosa II. =Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae III. =Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula IV.=erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen TNM (seit 1978) T (Tumor)= is x N (Nodus lymph.)= x M (Metastase)= x I. =Mucosa, Submucosa II. =Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae III. =Mucosa, Submucosa, Muscularis mucosae + Lymphoglandula IV.=erreicht die Serosa + Lymphkn. + Fernmetastasen TNM (seit 1978) T (Tumor)= is x N (Nodus lymph.)= x M (Metastase)= x

51 METASTASEN Lymphogen - perigastrisch, lymphoglandula Virchowi Hämatogen - Leber - Pfortader, Knochen, Lunge Transperitoneal - Douglas - Krukenberg Tumor Infiltrativ - Kolon, Leber, Pankreas, Milz Lymphogen - perigastrisch, lymphoglandula Virchowi Hämatogen - Leber - Pfortader, Knochen, Lunge Transperitoneal - Douglas - Krukenberg Tumor Infiltrativ - Kolon, Leber, Pankreas, Milz

52 DAS KLINISCHE BILD Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben) Endosonographie Vorbeugung? Unsichere Symptome: Abscheu vor Fleisch, Gewichtabnahme, Anämie (40% !), Füllegefühl, Schwäche, Erbrechen Dg: Rtg, US (falsch negativ = 20%), Endoskopie + Biopsie (minimal 6 Proben) Endosonographie Vorbeugung?

53 THERAPIE Ergebnisse nur von der Chirurgie Operabilität 70-90% Resekabilität 45-70% Unteres Drittel Billroth Resection Oberes Drittel totale Gastrektomie + Splenektomie R2 Gastrektomie Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma Ergebnisse nur von der Chirurgie Operabilität 70-90% Resekabilität 45-70% Unteres Drittel Billroth Resection Oberes Drittel totale Gastrektomie + Splenektomie R2 Gastrektomie Palliative Eingriffe: GEA, Tubus, Stoma

54 PROGNOSE: 5-J ÜBERLEBENSRATE Total Überleben =12% (USA) (5% war in 1905) Frühe (in situ) 5-J Überleben= 90% Stadium I= 70% Stadium II= 30% Stadium III= 10% Stadium IV= 0% Total Überleben =12% (USA) (5% war in 1905) Frühe (in situ) 5-J Überleben= 90% Stadium I= 70% Stadium II= 30% Stadium III= 10% Stadium IV= 0%


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