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Kardiologische Fälle 2011 Kardiologische Fälle 2011 aus der Praxis für die Praxis Dr. Urs N. Dürst Zollikon Zollikon WWW.DUERST-KARDIOLOGIE.CHWWW.DUERST-KARDIOLOGIE.CH.

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1 Kardiologische Fälle 2011 Kardiologische Fälle 2011 aus der Praxis für die Praxis Dr. Urs N. Dürst Zollikon Zollikon

2 Anhand von 7 praktischen kardio- logischen Fällen werden 2011 folgende Themen vertieft: DD: Schmalkomplex-Tachykardie 3 versch. Fälle einer Anstrengungsdyspnoe Hypotonie bei Hypertonie Eine kardiologische Ursache einer TIA 2 häufige Auskultationsbefunde und deren Folgen

3 Unklare Schmalkomplex-Tachykardie unter BB Herz und Lunge - Dyspnoe Cordarone Pneumopathie, Probleme mit VHFLi Schwerste Dyspnoe trotz Diuretika Probleme Stent Plötzlich tiefe BD-Werte bei langjähriger Hyper- tonie TIA wegen PFO Schwere MI bei Flail leaflet Schwerste AS in hohem Alter 7 Fälle 2011

4 FALL 1

5 EKG Herzfrequenz: 118/min; Achse -19 Grad; unvollständiger RSB

6 Befunde MAI 2011: TACHYKARDIE, ETWAS SCHLAPP Concor 2x 5mg ohne Wirkung Labor: CRP 32; restliches Labor normal TSH normal, D-Dimere normal Echo: normal; PAP systolisch grenzwertig

7 DD S V T RP > 70ms RP < 70ms Slow-fast

8 Wellens AVKRTAVRT

9 Schmalkomplextachykardien: < 0,1sec, (Schenkelblock) Reentry-Circuit : Vorhofflimmern Vorhofflattern PSVT: AVNRT AVRT Kardioversion Automatische Tachy- kardie : Sinustachykardie Ektope Vorhofstachykardie Multifocale Vorhofstachy- kardie (MAT) Junctional Tachykardie No DC = Klasse III Cordarone II b LV F + LVF -

10 EKG

11 Herzfrequenz: 118/min; Achse -19 Grad; unvollständiger RSB; Vorhofflattern mit 2:1 ÜBERLEITUNG

12 Carotis-Sinus-Massage

13

14 Befunde MAI 2011: TACHYKARDIE, ETWAS SCHLAPP Concor 2x 5mg ohne Wirkung Labor: CRP 32; restliches Labor normal TSH normal, D-Dimere normal Echo: normal; PAP systolisch grenzwertig Ad Elektrokonversion LMWH nach KG s.c. Einleitung OAK TEE: freies LAA? EK mit 100 Joules

15 FALL 2a

16 Anamnese CHK mit Status nach Infarkt 2004 Stenting RCA Status nach VHFLi – SR unter Cordarone Niereninsuffizienz Grad III; Cl. 31ml/min St. nach Colon Ca im Colon ascendens Keine Hinweise für Tumorrezidiv

17 Anamnese Bekannte COPD bei panlobulärem Emphysem Narbige Veränderungen OL bds Leichte pul. art. Hypertonie St. Nach TBc 1953 Penicillinallergie

18 Befunde Sept. 2010: Fieber, Dyspnoe Wenig Husten CRP: 164; Lc: ; Linksverschiebung; BSR:70 INR im therapeutischen Bereich Vereinzelte Rgs Sättigung in Ruhe 92%, unter Belastung 89%

19

20 Procedere In der Annahme eines resp. Infektes Beginn mit einer AB-Therapie mit: Avalox + Dalacin Keine Besserung; persistierendes CRP von 173 resp. 140 innerhalb von 7 Tagen

21 Dyspnoe: Anamnese + Untersuchung + Vermutung = 80 % Thorax – Rö abnormal Thorax – Rö normal Kardial Kardiomegalie Lungenstauung Pulmonal Pleuraerguss Pneumonie Pneumothorax Interstitiell Thoraxwand Tumor EKG Troponin Echo Hypertensiv Koronar Valvulär Kardiomyopathie Rhythmogen LufuBNPD-DimerBGA Obstruktiv Restriktiv Neuro- muskulär Siehe kardial CT-AngioHypoxämie Anämie Met-Hb LE anderes Alles normal : Bronchoprovokation : Asthma Echokardiographie: Pulmonal arterielle Hypertonie Labor: Hyperthyreose, Anämie, Neuromuskulär Spiroergometrie: Dekonditionierung etc. Klinik: Panikattacken, Fibromyalgie, Depression R. Speich USZ

22 CT-Lunge Ausgedehntes panlobuläres Emphysem Interstitielle Veränderungen Narbige Veränderungen in OL

23 CT-Thorax Interstitielles Infiltrat und mediastinale und hiläre LK

24 Vd auf Cordarone Pneumopathie Cordarone seit ; rasche Reduktion nach 4 Wochen auf 100 mg, erneutes VHFLi. Daher 200mg/die – stabiler SR Schilddrüsenwerte und Transaminasen normal – Kontrollen alle 6 Monate Marcoumar nach Quick

25 Cordarone Pneumopathie Absolutes Risiko Lunge = 1%/Jahr 6 % Hypothyroidismus 0,9 %Hyperthyroidismus 0,6 % Leber 0,3 % periphere Neuropathie Sehr selten bei 200mg/die (1,9% bei mg) 10-17% bei 400mg/die, davon 10% fatal Reversibel wenn früh erkannt, Steroide Circulation 1999; 100:

26 Erscheinungsbilder: Chron. interst. Lungenentzündung Organisierte Pneumonie ARDS selten, 50% fatal Solitäre Lungenmasse Cytotoxisch / Hypersensitivität Alvelar Makrophagen mit Phospholipiden

27 Cordarone Pneumopathie

28 Typisch: Relation Dosis zu Veränderungen Lunge schwach Zeit sehr variabel: Tage – Dekade (>2 Monate) Auch nach Unterbruch noch möglich (T/2: 45 d) Trigger: Operationen, Resp. Infekte, Angio HR-CT: diffuse asymetr. interst. Verschattungen, Pleuraerguss möglich; unilateral möglich mit winzigen Veränderungen auf Gegenseite Restriktive Lufu, vermind. CO-Diff., Hypoxämie Labor: Lc ose, LDH erhöht, BSR erhöht

29 Typisch: Häufigkeit: ca. 5 % Irreversible Fibrose selten möglich Ausreichend lange Steroide, sonst Rezidiv 40-60mg über 2-6 Monate Seltene Fälle mit tiefer Dosis + Steroiden beschrieben Reexposition in kürzerer Zeit wieder Amiodaron Pneumonitis

30 400 mg Cordarone über 2 Monate: - Husten ohne Auswurf - Dyspnoe - Co- Diffusion < 20% Soll - 6 Wochen Prednison, nach 2 Wo Besserung - vollständige Erholung N Engl J Med 1997;337:1814

31 NW Amiodarone: Lunge5-15 % resp. 1-2% Schilddrüse2-24 resp. 3-4 Herz3-5 Leber Enzyme15-50 resp. 1-2 Hepatitis, Zirrhose< 3 Augen Kornea>90 Halo, vorallem nachts<5 Opticus Neuritis1 Photosensitivität25-75 Blaue Verfärbung< 10

32 Nausea, Anorexie, Obstipation 4-5 Ataxie, Parästhesien, periphere Neuropathie 3-30 resp. 4-5 Schlafstörungen, Gedächnis, Zittern 3-30 resp. 4-5 Epididymitis, ED<1 NW Amiodarone:

33 Hautveränderungen Cordarone Amiodarone causes a striking slate-gray pigmenation in a photodistribution of the face. The blue color (ceruloderma) is due to the deposition of melanin and lipofuscin contained in macrophages and endothelial cells in the dermis. The pigmentation is reversible, but it may take up to a year or more to complete resolution.

34 Verlauf Prednisontherapie in absteigender Dosierung über 2 Monate Ab Multaq 2x 400mg da erneut VHFli/Vorhofflattern, zusätzlich Concor 2,5mg EK war nicht nötig – SR unter neuer Therapie Mitte Dezember massiver Hautausschlag auf Multaq – Multaq stop

35 2. Fall mit Allergie auf Multaq 67-j. Patientin Status nach VHFLi; Multaq während 10 Tagen Nachfolgende Bilder 24 h nach Prednison 150mg

36 Multaq Indikationen Bei paroxysmalem VHFLi (< 48h) Bei persistierendem VHFLi (>7 d od. CV) Weniger Rezidive Senkung der HF Senkung Hospitalisierungsrate KI bei permanentem VHFLi u. RF Kontrolle Leberwerte in ersten 6 Monaten

37 Verlauf wieder tachykardes VHFLi – EK Nach 28 h erneutes VHFLi: Beginn mit Tambocor 2x 50mg. Koronarangio mit Frage Ausmass CHK? Stenose freie Gefässe - Nochmals EK Weiter Tambocor 2x100mg : wieder tachykardes VHFLi mit Dyspnoe – nochmals EK

38 Verlauf Schrittmacherimplantation, später AV-Knoten Ablation Weiter Tambocor 2x 50 mg, OAK 6 Wochen später Hüft-TP ohne Probleme

39 FALL 2b

40 70-j. Patientin S.R. Seit 1 ½ Jahren progrediente Dyspnoe Aktuell bereits beim Duschen, Spazieren Wird in Italien als HI mit Lasix behandelt; dies obwohl Echo in Rom angeblich normal Status nach VHFLi; bis vor 6 Monaten Cordarone über ca. 2 Jahre. In dieser Zeit auch OAK Sohn bringt Patientin nun in die CH zur Abklärung

41 Befunde Adipöse Patientin (170 cm, 90 kg, BMI: 31); BD: 150/70 mmHg; keine HI-Zeichen Feines basales Knistern; sonst normale Rgs Sauerstoffsättigung 88% Labor: bis auf eine BSR von 32mm/h normal EKG: SR, keine Rechtsherzüberlastung, keine Infarktnarbe

42 Thorax pa

43 Echo D-Shape LV; normale LV-Funktion; LA leicht vergrössert. PAP systolisch 62 mmHg D-Shape LV

44

45 Sarkoidose Stad III

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47

48 MRI

49 PATHO/ HISTO

50 KARDIALE SARKOIDOSE KLINISCH BEI SYSTEMISCHER SARKOIDOSE 1-7 % IN AUTOPSIE STUDIEN 19,5-78% LOKALE HYPERTROPHIE, DIALTATIVER VERLAUF REIN KARDIALE FORMEN MÖGLICH RECHTSHERZBELASTUNG – pul. Hypertonie ARRHYTHMIEN VT: 45% SCD:16% SVT:28% AV-Blocks/ Schenkelblöcke/ VHFli/ neg. T/ 5-Jahresüberleben mit Kortison 75% ohne 10% Mind. 2 Jahre > 10mg/die

51 Procedere Pneumologisches Konsilium CO-Diffusion: stark vermindert Therapie: OAK wegen pul.art. Hypertonie Prednison 60mg über 4-6 Wochen, dann langsame Dosisreduktion über Monate Sauerstoffkonzentrator Cave: Bz; Osteoporose Pneumovax-Impfung; Grippeimpfungen

52 FALL 3 81 j-Patient mit Stent + Dyspnoe

53 Th. H.R Wegen A. P. Beschwerden Februar 2010 PCI und 3x Stent an RCA Wieder vermehrte Anstrengungsdyspnoe, vorallem auch in Kälte

54 Ergometrie

55 T. H.R. 1930

56 Hybrid Untersuchung

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59 FALL 4 Hypotonie bei langjähriger Hypertonie

60 B. R Hypertonie seit Jahren mit guten BD Werten unter Co-Aprovel 300/12,5mg, Amlodipin 5mg, Nebilet sowie Sortis 10mg Patientin meldet sich wegen plötzlich tiefen BD-Werten in der BD-Selbstkontrolle und leichten Schmerzen in den Fingerspitzen links

61 B. R Status nach Mamma Ca links mit Teilresektion 1985; 13 Lymphknoten negativ Bestrahlung 36x Hypertonie mit guten BD Werten unter Co- Aprovel 300/12,5mg, Amlodipin 5mg, Nebilet sowie Sortis 10mg Patientin meldet sich wegen plötzlich tiefen BD-Werten links und leichten Schmerzen in den Fingerspitzen links

62 Befunde BD links:132/80 mmHg BD rechts:152/80 mmHg Selbstmessungen: links 105 mmHg systol. rechts 139 mmHg systol. Keine Strömungsgeräusche supra u. infra- klavikulär

63 PTA + Stenting A. subclavia 90% Stenose Kalkscholle 2,0 x 5mm Maris-Stent

64 30% Reststenose nach mehreren Inflationen BD rechts 114/68 BD links 111/70 Clopidogrel 2 Monate + Aspirin cardio Instent-Re- stenoserate: %

65 Bestrahlung und Stenosen Jedes Gefäss in Bestrahlungsfeld möglich Subclavia-/Axillar-stenosen nach Jahren Schmerzen unter Belastung Ruheschmerzen Eher langes Segment befallen Häufig keine Kollateralen Vorzeitige Atherosklerose bei cvRF Endothelschädigung, Fibrose der Media, Fibrose periarteriell

66 Kardiovaskuläre Mortalität nach Radiotherapie bis mid-1980 JACC 2011;57: RR: 1,76 Tod kardial RR:1,33 Tod vasculär Brust links doppeltes Risiko

67 FALL 5 TIA bei normaler Neuroangiologie

68 R. L TIA mit Sprachstörung, verschwommenes Sehen über Minuten am , zusätzlich linksseitige Fussschmerzen Neuroangiologische Untersuchung normal : Plantarvenenthrombose rechts, Rezidivvarikosis bds Zuweisung zum kardiologischen Konsilium Frage nach gekreuzter Embolie?

69 Echokardiographie

70

71

72 T E E

73

74

75 FALL 6

76 Auskultation 2011 Hat an Bedeutung verloren (Echokardiographie) Die ärztliche Kunst der Auskultation verkümmert Sensitivität 70%, Spezifität 98% (Expertise) Vertrauensverlust in die erhobenen physikalischen Befunde Repetition ist entscheidend – 400 bis 600x The power of repetition in mastering cardiac auscultation Amer J Med 2006; 119:73-75

77 Anlässlich eines Check-ups beim HAz lautes 4/6 Systolikum über der Herzspitze mit Aus- strahlung in die mittlere Axillarlinie; kein Schwirren BD: 130/85 mmHg; Puls 70/min reg. Keine Beschwerden; gute Leistungsfähigkeit 25 PY 52 j. Patient G. U.

78 Labor: normal Lufu: normal EKG: normal Thorax-Röntgen: normal – HTQ: 0,43 52 j. Patient G. U.

79 Schwirren Ventrikelseptumdefekt Schwere Aorten- / Pulmonal-stenose Schwere Mitralinsuffizienz Papillarmuskelabriss bei MI Akute, schwere AI diastolisches Schwirren Handfläche am Ansatz der Finger In Exspiration Spitzenstoss: normal 5.ICR mediclavikulär < 2cm Schwere LVH Spitzen-Aneurysma Präcordialer Impuls RV vergrössert Schwere MI

80 Mitralinsuffizienz I Laut, hochfrequent, giessend, bandförmig holosystolisch, selten telesystolisch Punctum max. apikal, li Seitenlage Ausstrahlung Axilla dorsal Schwirren über Apex = schwere MI Mövenschrei – Sehenfadenschwirren Sehnenfadenruptur rauh, tieffrequent S3 bei schwerer MI oder DCMP je lauter desto mehr Regurgitation (ausser tiefes HZV, grosser LA)

81 Mitralinsuffizienz II linke Seitenlage Punctum max. apikal rauh, tieffrequent Sehnenfadenruptur S3 bei schwerer MI oder DCMP je lauter desto mehr Regurgitation (ausser tiefes HZV, grosser LA) Früh Systolikum: Akute Schwere MI Chronisch leichte MI Membran

82 Interval S1-Click verlängert EDVol. Zunahme –> Klick + Geräusch später: lauter Liegen; Squatting (Kauern) Handgrip Beine hoch Bradykardie Interval S1-Click verkürzt EDVol. Abnahme –> Klick + Geräusch früher: leiser Stehen, Sitzen Valsalva Phase 2 Tachykardie ES Nitro Mitralklappen-Prolaps Meso/mid-systolischer Klick Assoziert: Marfan, ASD, SLE, HOCM Gelgentlich mehrfacher Wechsel nötig

83 Abklärung eines Herzgeräusches Herzgeräusch Systolikum Diastolikum Kontintuieriches Geräusch 1-2/6 Systolikum Austreibungsgeräusch Midsystolikum asymptomatisch Keine weitere Abklärung mind. 3/6 Systolikum Holosystolikum Telesystolikum Symptome oder andere Zeichen einer Herzerkrankung Echokardio- graphie ACC/AHA JACC 1998; 5: 1486

84 Echokardiographie bei Patienten ohne Symptome mit Geräusch ACC/AHA Diastolikum Kontinuierliches Geräusch (Holosystolikum) Ductus Botalli; Aorto-pulmonales Fenster AV-Fisteln, Coarctatio aortae (Kollateralfluss) rupturierter Sinus valsalva > 3/6 Systolikum Spätsystolikum Systolikum mit Ejections click Ausstrahlung in den Hals Weitere Pathologien: Status, EKG, Rö

85 N Engl J Med 2001; 345: 740 Mitralklappe

86 Ursachen Mitralklappenprolaps % Ischämie 13-30% Rheumatische Erkrankungen 3-40% Endokarditis 10-12% Mitralanulusverkalkungen im Alter Dilatierte Kardiomyopathie

87 Echokardiographie LVESD < 45mm; EF: 76%; PAPs: 22+5=27mmHg; stabiler SR; Myxoid veränderte Segel; prolabierendes post. Segel

88 Echokardiographie LVESD 6mm

89 Echokardiographie LVESD 6mm

90 Managment chronische schwere MI MI N Engl J Med 2001; 345: 745

91 Pathophysiologie der schweren MI E H J 2011; 32:

92 64-Zeilen MSCT- Koronargefässe RCA; Rechtsversorgungstyp 1,2 mSv; BMI 22,4

93 Verlauf bei asymptomatischer schwerer MI Circulation 2006;113:

94 Echo asymptomatischer Patient

95 Circulation 2009;119: Früh-Chirurgie vs Konventioneller Chirurgie 447 asymptomatische Patienten mit schwerer MI: 161x Operation 12x kardialer Tod 22x HI 1x 2.Chirurgie 12x kardialer Tod 22x HI 1x 2.Chirurgie 2x 2. Chirurgie

96 Prognose des PAP systolisch E H J 2011; 32: Ohne pul. art. Hypertonie ist der postoperative Outcome besser. Mit einer pul. art. Hypert. 2x erhöhtes Risiko für HI, CVD, Mortalität

97 Operationsindikation nach ACC/AHA

98 Rekonstruktion Mortalität : < 2%

99 FALL 7

100 89 j-Patientin B. A. Seit 2-3 Monaten zunehmend Dyspnoe In den letzten Wochen Orthopnoe und leichter präcordialer nächtlicher Druck; keine Synkope Konsultation beim neuen Hausarzt Deutliches 3/6 rauhes Systolikum im II ICR re Ausstrahlung in Carotiden bds BNP: 1023ng/l; Hb: 10,2g%

101 EKG

102 Aortenstenose midsystolisch (3-4/6) mittel bis tieffrequent rauh, spindelförmig A2 - fehlend oder - paradoxe Spaltung Schwirren (im Alter selten) Ausstrahlung obligat Jugulum Carotiden, oft li>re keine Lagevariabilität 2. Punktum max. apikal Begleit-Diastolikum ? Trichter oder Membran Li oft etwas lauter

103 Aortenstenose

104 Ausschluss einer schweren AS Sensitivität 100% : Frühes Geräuschmaximum, leise Normaler Carotispuls Gespaltener S2 Einem sehr lauten Geräusch liegt stets eine signifikante Stenose zugrunde einer schweren Stenose jedoch nicht immer ein lautes Geräusch Einem sehr lauten Geräusch liegt stets eine signifikante Stenose zugrunde einer schweren Stenose jedoch nicht immer ein lautes Geräusch

105 Aortenstenose - Cave ! Schwere AS NICHT ausgeschlossen, wenn - Systolikum leise bei - hohem BD - low output Punctum max. kann auch im Apex sein: DD: MI häufig atypische Präsentation im Alter Gallavardin-Dissoziation: max. Apex - wie MI Vibration der verkalkten Tasche Leiser S 2 Typischer Carotispuls

106

107 Echokardiographie

108

109 Schwere AS und Angina pectoris 35% : 50% Tod in 5 Jahren Synkope 15% : 50% Tod in 3 Jahren Dyspnoe 50% : 50% Tod in 2 Jahren Pm > 50 mm Hg; < 1cm2 Koeffl. = Sy

110 Schwere AS Bei normalem SV: Mittlerer Gradient > 50 mm Hg Kl.oeffl. < 0,75-1,0 cm 2 bzw < 0,6 cm 2 /m 2

111 Operationsindikation nach ACC/AHA

112 Operationsindikation Symptome – NYHA II-IV Rasch ermüdbar Verminderte Leistung Kardiale Symptome: Palpitationen, Arrhythmien, Synkope, Druck, nächtliche A. P., Orthopnoe, Belastungsdyspnoe, nächtliche Dyspnoe Verminderte EF <55% Dilatation LV LVESD > 55 mm LVEDD > 70 mm

113 Weltweit > Implantationen Hochrisikopatienten, welche konvent. Operation nicht zugänglich >80-85 Jahre; LV-Dysfunktion; St. nach Herzchirurgie; Radio-therapie, Verkalkung Ascendens; HI; Diabetes; MI; NI;VHFli; Euro-Score > 20% Erfolg 98%; Überlebensrate 70-80% 2 Jahre (Komorbidität) Komplikationen: 30 Tage Mortaliät 5-18% Infarkte 2-11% AV-Block III 4-8%; bei Core valve ca. 30% Apoplexie ca. 3-9% Paravalv. Leck in ca. 50% Gefässdissektion 10-15% Perkutane transfemorale Aortenklappenprothesen

114 Kriterienkatalog Aortenanulus > 20mm, < 27mm Sinotubulärer Übergang < 43mm Art. Femoralis comm. > 6mm Zusätzlich ein folgendes Kriterium Alter >75 Jahre + > 1RF: Euroscore > 15% Alter > 65 Jahre und eine der folgenden Komorbiditäten Lebercirrhose Child A oder B Lungenerkrankung mit FEV1 < 1Liter Pulmonale Hypertonie: PAP systol. > 60 mm Hg Status nach Herzchirurgie ( ACBP od. Klappe) Porzellanaorta Rezidivierende LE s Insuffizienz des rechten Ventrikels Kachexie BMI <18 + KI für Thorakotomie KI: Unverträglichkeit Aspirin, Plavix, Kontrastmittel Sepsis Arrhythmie <20ml/min Blutungsstörungen Lebenserwartung < 1 Jahr KI: Unverträglichkeit Aspirin, Plavix, Kontrastmittel Sepsis Arrhythmie <20ml/min Blutungsstörungen Lebenserwartung < 1 Jahr

115 Verlauf B.A. Notfallmässige Hospitalisation Klinik im Park Ballonvalvuloplastie (BAV) mit Reduktion des Druckgradienten von 106 auf 69 mmHg; minimale begleitende AI – BNP Abfall auf 622 ng/l (Mortalität + Apo < 1%) Koronare Einasterkrankung mit subtotalem Verschluss der kleinen RCA TAVI mit Edwards Sapien Bioprothese geplant; zwischenzeitlich Aspirin cardio, Torem 10mg, Aldactone 12,5 mg

116 TAVI transcatheter aortic valve implantation 18F; 23, mm Analgosedierung Pm 11 mmHg; 1,5- 1,7cm2 Paravalv. AI mild

117 Partner trial B 358 Patienten keine Chirurgie N Engl J Med 2010;363: ,7 vs 50,7% 42,5 vs 71,6% Major stroke: 5%; vasc. complications 16,2% NNT = 5 NNT = 3

118 HERZLICHEN DANK


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