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Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Kardiale (u. pulmonale) Insuffizienz: chirurgische Therapieformen Herzzentrum, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie.

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Präsentation zum Thema: "Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Kardiale (u. pulmonale) Insuffizienz: chirurgische Therapieformen Herzzentrum, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie."—  Präsentation transkript:

1 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Kardiale (u. pulmonale) Insuffizienz: chirurgische Therapieformen Herzzentrum, Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Universität Hamburg PD Dr. Florian M. Wagner

2 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Leitsymptome: Atemnot:kardiale und/od. pulmonale Insuffizienz Dicke Beine: periphere prätibiale Ödeme bei chron. kardialer Insuffizienz bei Cor pulmonale (bei venöser / lymphatischer Insuffizienz)

3 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Pulmonale Insuffizienz: Ursachen Gerüsterkrankung:Interstitielle Pulm. Fibrose Sarkoidose Autoimmun (Lupus, Sklerodermie etc.) Atemwegserkrankung: COPD / Emphysem Bronchiektasien Mukoviszidose Gefäßerkrankung:pulm. Hypertonie - primär - sekundär (embolisch, begleitend) Lymphangioleiomyomatose

4 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Pulmonale Insuffizienz: Klinische Symptome Gasaustausch:reduz. Diffusion - Hypoxämie - Hyperkapnie Ventilatorisch:reduz. Volumenbewegung - Obstruktion - Restriktion Perfusion:Durchblutungs- /Ventilationsmismatch - Hypoxämie - pulm. Hypertonie/ Cor pulmonale

5 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz als Todesursache (USA) Prävalenz einer Herzinsuffizenz (Deutschland 2002) Änderung der Totenscheine Tote (in Tausend) Häufigkeit (%) Patientenalter (Jahre) über 80 Hoppe et al., Z Kardiol, 2001; 90: Epidemiologie der Herzinsuffizienz

6 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ursachen der Herzinsuffizienz Chronischer Durchblutungsmangel ischämische Cardiomyopathie Chronische Herzklappenfehler Herzmuskelentzündungen Idiopathische Herzmuskelschwäche ( Angeborene Herzfehler kongenitale Cardiomyopathie ) dilatativeCardiomyopathie

7 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Was ist eine terminale Herzinsuffizienz ? ausgeprägte Pumpschwäche / Überdehnung des Herzens mit medikamentöser Therapie nicht verbesserbar Luftnot (mit oder ohne Brustschmerzen) bereits bei minimaler Belastung oder auch in Ruhe (NYHA III-IV) Gesundes Herz Dilatiertes Herz

8 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz 1. Die Chirurgische Therapie bei Ischämischer Cardiomyopathie

9 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Die ischämische Cardiomyopathie (ICM) StenosierungDurchblutungsmangel Reduzierte Muskelleistung Lebende Muskelzelle ohne Funktion (hibernating myocardium) Zelltod = Herzinfarkt

10 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ziele: Durchblutungsverbesserung im Herzmuskel Verhinderung des Herzinfarkts Wiederherstellung der Muskelleistungsfähigkeit Chirurg. Therapie der ICM: die aortokoronare Bypassanlage

11 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Voraussetzungen: -Angina pectoris -Nachweis von lebenden Muskelzellen (Vitalitätsdiagnostik) -Bypassfähige Koronargefäße im HK Der aortocoronare Bypass (ACB) bei schwerer LV-Dysfunktion

12 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ischämische Cardiomyopathie: Vitalitätsdiagnostik z.B Cine-NMR

13 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ischämische Kardiomyopathie: Ergebnisse nach Bypassversorgung 120 Patienten, Alter 60±9 Jahre 120 Patienten, Alter 60±9 Jahre LVEF 28 ± 9 % LVEF 28 ± 9 % alle mit Nachweis von hibernating myocardium alle mit Nachweis von hibernating myocardium 5 u. 8 Jahresüberleben 80 u. 60% 5 u. 8 Jahresüberleben 80 u. 60% postop. Verbesserung LVEF auf 40 ± 2 % postop. Verbesserung LVEF auf 40 ± 2 % aber erneute Herzinsuffizienz nach 4 u. 8 Jahren bei 18% u. 40% der Patienten aber erneute Herzinsuffizienz nach 4 u. 8 Jahren bei 18% u. 40% der Patienten R. Lorusso, Universität Brescia, Italien Lorusso R et al., Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20:

14 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ischämische Kardiomyopathie: Narben- / Blindsackbildung (Aneurysma) Ischämische Kardiomyopathie: Narben- / Blindsackbildung (Aneurysma) Blindsack schluckt Anteil des potentiellen Schlagvolumens Reduzierte Effektivität der noch arbeitenden Anteile des Herzens

15 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ischämische Kardiomyopathie: Aneurysmektomie / DOR-Plastik Ischämische Kardiomyopathie: Aneurysmektomie / DOR-Plastik

16 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz V. Dor, Centre Cardio-Thoracique, Monaco Patienten, perioperative Mortalität 7% - 10 JÜR 80% bei EF > 30% und ESV 30% und ESV < 90 ml - 10 JÜR 60% bei EF < 30% und ESV < 90 ml - Hämodynamik deutlich verbessert - LV-Morphologie verbessert Dor V., Heart Fail Rev 2001;6(3): DOR-Plastik: Ergebnisse

17 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz 2. Die Chirurgische Therapie bei dilatativer Cardiomyopathie

18 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Volumenbelastung durch Pendelvolumen Erhöhte Wandspannung Verlust an Pumpleistung Reduziertes Schlagvolumen Dilatative Cardiomyopathie: Chronische Mitralklappeninsuffizienz Dilatative Cardiomyopathie: Chronische Mitralklappeninsuffizienz

19 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Chirurg. Therapie der DCM mit Mitralinsuffizienz: Mitralklappenrekonstruktion Verkleinerung und Stabilisierung des Klappenrings Verkleinerung und Stabilisierung des Klappenrings Wiederherstellung des Klappenschlusses Wiederherstellung des Klappenschlusses

20 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz SF Bolling, Ann Arbor, University of Michigan - 92 Patienten (NYHA III-IV, EF<25%, medik. austherapiert) - Annuloplastik mit kleinem Ring (Undersizing) - Perioperative Mortalität 5% - 1 JÜR 80%, 2 JÜR 70% - Nach 24 Mo. alle verbleibenden Pat. NYHA I-II - Nach 24 Mo. EF, CO, EDV - Nach 24 Mo. EF, CO, EDV - Keine postoperative Mitralstenose Bolling SF et al., J Heart Lung Transplant 2001;20: Mitralklappenrekonstruktion bei DCM

21 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz 3. Die Herztransplantation: Option (ultima ratio?) Option (ultima ratio?)bei jeglicher Cardiomyopathie

22 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Dr. Norman Shumway Stanford Univ., CA, USA Dr. Christiaan Barnard Grote Schuur Hospital, RSA Väter der Herztransplantation

23 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Herztransplantation Transplantationstechnik Anastomosierung von Spender u. Empfänger: Vorkammern, Lungen- u. Hauptschlagader

24 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz

25

26 Herausforderung post Transplant

27 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Calcineurinantagonisten: CyATac Mitosehemmer: AzaMMF EC-MPA Antilymphozyten-Antikörper: ATGOKT3 Rituximab Steroide: Prednison Anti- IL 2 Rezeptor Antikörper: Basiliximab (Simulect) Daclizumab (Zenapax) Proliferationshemmer: Rapamycin (Sirolimus, Everolimus) Leflunomid (Arava) Immunsuppressiva

28 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Freiheit von akuter Abstoßung nach Herztransplantation Meiser et al. J Heart Lung Transplant 2000; 19:46 Meiser et al. J Heart Lung Transplant 1998; 17: Meiser et al. J Heart Lung Transplant 1999; 18: Zeit nach HTx (d) (1) TAC, MMF (Spiegel adjustiert), Ster. (2) CyA, MMF (2g/d), Ster. (3) TAC, Aza, Ster. (4) CyA, Aza, Ster. Nichtauftreten von AR (%) (1) vs (3): p=0.016 (1) vs (4): p= (1) vs (2): p=0.003 (5) CyA, MMF (Spiegel adjustiert), Ster Wagner et al. Transplantation 1999; 67:25

29 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Kirklin JK et al., J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125(4): Aktuarisches Überleben nach Herztransplantation

30 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz 2003 Körperliche Belastbarkeit 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1 Jahr3 Jahre5 Jahre Keine LimitationLeichte EinschränkungMaximale Einschränkung Nach Herztransplantation (April 1994-Dec. 2003)

31 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Limitierender Faktor der Herz- transplantation: der Spendermangel

32 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz

33 Erstes implantierbares BiVAD Thoratec

34 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Fazit Operationen bei terminaler Herzinsuffizienz sollten nur in qualifizierten Zentren mit entsprechender Infrastruktur (z.B. stand-by von Kreislauf- unterstützungssystemen) stattfinden

35 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

36 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Nicht-pulsatile axiale Flußpumpen (LVAD) Direkte Drainage des LV Direkte Drainage des LV Rückführung in die Aorta asccendens Rückführung in die Aorta asccendens Perkutane Ausleitung des Energie- und Steuerungskabels Perkutane Ausleitung des Energie- und Steuerungskabels Geringeres chirurgisches Trauma Geringeres chirurgisches Trauma Tragbares Aku-set Tragbares Aku-set

37 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Ziele: Durchblutungsverbesserung im HerzmuskelDurchblutungsverbesserung im Herzmuskel Verhinderung des HerzinfarktsVerhinderung des Herzinfarkts Wiederherstellung der MuskelleistungsfähigkeitWiederherstellung der Muskelleistungsfähigkeit Chirurg. Therapie der ICM: die aortokoronare Bypassanlage

38 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz Limitierender Faktor der Herz- transplantation: der Spendermangel

39 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz 2003 Altersverteilung Herzempfänger ( ) % von Transplantationen < Empfängeralter

40 Chirurg. Therapie der Herzinsuffizienz

41 Herzinsuffizienz: Ursachen Linksherz:Aortenvitium Mitralvitium KHK / Ischämie (ICM) Dilatative Kardiomyopathie (DCM) Rechtsherz: DCM Trikuspidalinsuffizienz Cor pulmonale (Eisenmenger Syndrom) Biventrikulär:chron. Linksherzinsuff DCM / ICM


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