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1 Diagnose und Differentialdiagnose - Klinische und pathologische Grundlagen der Parkinson-Erkrankung -

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Präsentation zum Thema: "1 Diagnose und Differentialdiagnose - Klinische und pathologische Grundlagen der Parkinson-Erkrankung -"—  Präsentation transkript:

1 1 Diagnose und Differentialdiagnose - Klinische und pathologische Grundlagen der Parkinson-Erkrankung -

2 Multisystematrophie- vom P(arkinson)-Typ MSA-P Multisystematrophie- vom C(erebellären)-Typ MSA-C Demenz vom Lewy Body Typ (DLBD) Parkinson-Syndrom (PS) Pure autonomic failure PAF (-P) Progressive supranukleäre Paralyse (PSP) „Richardson‘s Syndrom“ PSP-Parkinsonismus Synukleinopathien Tauopathien Corticobasale Degeneration (CBD) Frontotemporale Demenz (FTDP-17) (Pick-Komplex) Pure Akinesia with gait freezing (PAGF) Synukleinopathien / Tauopathien

3 Parkinson-Syndrome: Prävalenzen IPS110/ DLB 50/ MSA 8/ PSP 7/ CBD 1/ Gerlach / Reichmann / Riederer Die Parkinson-Krankheit Springer Verlag 4. Auflage 2007.

4 4 Idiopathisches Parkinson-Syndrom

5 Unterstützende Kriterien für die Diagnose idiopathisches Parkinson-Syndrom Einseitiger Beginn Dopa-induzierte Dyskinesien Ruhetremor Eindeutiges Ansprechen auf L-Dopa Nicht durch Zusatzsymptome komplizierter Verlauf von 10 und mehr Jahren # Video halbseitiger Tremor

6 1Diagnose des IPS Bradykinesie plus mindestens 1 der folgenden Symptome: Rigor 4-7 Hz Ruhetremor Haltungsinstabilität 2Diagnose des IPS Erfüllung der Kriterien für 1 plus mindestens 3 der folgenden Kriterien:einseitiger Beginn persistierende Asymmetrie Ruhetremor progredienter Verlauf initial gute L-Dopa-Response Wirksamkeit von L-Dopa > 5 Jahre >10-jähriger klinischer Verlauf L-Dopa-getriggerte Chorea 3Ausschlusskriterien für die Diagnose des IPS Nachweis von mindestens 1 der folgenden Kriterien: wiederholte zerebrale Ischämien wiederholte SHTs wiederholte Enzephalitiden intrakranielles Neoplasma schubförmige Symptomzunahme okulogyre Krisen Neuroleptikaeinnahme Parkinson-Syndrom bei > 1 Blutsverwandten dauerhafte Remission strikte Halbseitigkeit > 3 Jahre supranukleäre Störung der Okulomotorik zerebelläre Symptomatik frühzeitig autonome Störungen frühzeitige Demenz Pyramidenbahnzeichen initial fehlende L-Dopa-Wirksamkeit Hauptkriterien der British-Brain-Bank für die klinische Diagnose des IPS (1-3)

7 „Red Flags“ für atypisches Parkinson-Syndrom

8 Hinweise auf atypisches Parkinson-Syndrom Nichtansprechen auf L-Dopa Frühes Auftreten vegetativer Symptome (orthostatische Hypotonie, Inkontinenz, Impotenz) Supranukleäre vertikale Blickparese Cerebelläre Zeichen Frühzeitige Stürze (in den ersten 5 Jahren) Babinski Frühe Demenz Kortikale Symptome (Aphasie, Apraxie) Somnolenzphasen (spontan oder nach Neuroleptika) Deutlicher Antecollis Deutliche Dysarthrie, Dysphagie

9 9 MSA Klinische Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Essentieller Tremor

10 Tremor bei IPS vs. Essentieller Tremor Leitsymptome und differentialdiagnostische Abgrenzung Tremor bei IPS 4-7 Hz meist Ruhetremor seltener Halte-/Aktionstremor Maximum Extremitäten halbseitige Betonung keine familiäre Belastung Erkrankungsgipfel ~60. LJ Response auf L-Dopa, Anticholinergika, Budipin meist weitere extrapyramidal- motorische Störungen Essentieller Tremor 6-9 (max.-12) Hz meist Halte- und Aktionstremor Maximum Kopf/Hals Bilateralität häufig familiäre Belastung Erkrankungsgipfel ~45. LJ sehr schlechte bzw. keine L-Dopa-Response Response auf ß-Blocker, Primidon, C 2 H 5 0H keine weiteren extra- pyramidal-motorischen Störungen

11 11 MSA Klinische Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Multisystematrophie (MSA)

12 MSA – klinische Bereiche Autonomes Versagen und Blasendysfunktion Symptome: orthostatische Hypotonie; Blaseninkontinenz Kriterien: RR-Abfall >30 syst., >15 diast.; Inkontinenz Parkinsonismus Symptome: Bradykinese, Rigor, Haltungsinstabilität, Ruhe- oder Haltetremor Kriterien: Bradykinese + mindestens 1 weiteres Symptom Cerebelläre Dysfunktion Symptome: Gangataxie, cerebelläre Dysarthrie, Extremitätenataxie, anhaltender Nystagmus Kriterien: Gangataxie + mindestens 1 weiteres Symptom Pyramidenbahndysfunktion Babinski mit Reflexsteigerung nach Gilman et al., 1996

13 Klinische Charakteristika der MSA Anterocollis Myoklonischer Halte- und Aktionstremor Respiratorischer Stridor Spontane Dystonie (orofacial u. Platysma)  „Risus sardonicus“ Wenning et al., 2003

14 14 MSA Klinische Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Progressive supranukleäre Blickparese (PSP) (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)

15 PSP Beginnnach 1 Jahr 1.Haltungsinstabilität, Stürze63%69% 2.Dysarthrie33%40% 3.Bradykinese, symmetrisch, axial betont13%22% 4.Visuelle Störungen (Verschwommensehen, Doppelbilder) 13%64% 5.Kognitive Störung8%52% 6.Vertikale Blickpareserelativ spät Krankheitsbeginn > 40 Jahre Spontanverlauf: Nach Steele J., Richardson C., Olszewski J, 1964

16 Unterschiedliche klinische Phänotypen bei pathologisch bestätigter PSP „Richardson‘s Syndrom“ (54% der Fälle) Früh im Krankheitsverlauf Stürze Supranukleäre Blickparese Kognitive Störung M/F-ratio 2/1 4-repeat/3-repeat tau-ratio: 2,84 PSP-Parkinsonismus (32% der Fälle) Asymmetrischer Beginn Tremor Initial mäßiges Ansprechen auf L-Dopa M/F-ratio 1/1 4-repeat/3-repeat tau-ratio: 1,63 Klinikopathologische Studie bei 103 Fällen mit gesicherter PSP. Dabei fand sich in einem Drittel der Fälle eine spezifische, vom üblichen klinischen Bild (Richardson- Syndrom) abweichende Präsentation (PSP-Parkinsonismus). 14% der Fälle konnten keiner spezifischen klinischen Form zugeordnet werden. Williams et al.: Brain 2005;128:

17 PSP: 3 klinische Varianten Williams and Lees Lancet Neurol 2009:8;270–279 mit Modifikationen * PAGF = Pure Akinesia with Gait Freezing

18 Retrocollis bei PSP

19 „Der erstaunte Blick“ bei PSP

20 20 MSA Klinische Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Corticobasales Syndrom (CBS)

21 Movement Disorders Society Scientific Issues Committee Report: Litvan et al., 2003

22 CBS Klinische Symptomatik (n=147) Schmerzen cerebellär Dysarthrie Blickparese Pyramidenbahnzeichen Verschiedenes Aphasie Demenz alien limb Dyspraxie kortikale Störung Myoklonus Dystonie andere mot.Symptome Tremor Gangstörung Bradykinese Rigor Parkinsonismus Kompoliti et al., 1998 %

23 23 MSA Klinische Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms Diffuse Lewy-Body-Erkrankung (DLBD)

24 DLBD-Kriterien I 1. Central feature (obligat): Demenz (Gedächtnisstörungen, insbesondere zu Beginn, nicht notwendigerweise im Vordergrund. Aufmerksamkeit, Exekutivfunktionen und visuell räumliche Störungen können prominent sein). 2. Core features (Zwei „core features“ genügen für die Diagnose einer wahrscheinlichen DLB, ein „core feature“ für eine mögliche DLB) fluktuierende Kognition (mit wechselnder Wachheit) wiederholte visuelle Halluzinationen spontan entstandene Zeichen eines Parkinson Syndroms DLB sollte nicht diagnostiziert werden, wenn sich die Demenz im Zusammenhang mit einem voll ausgeprägten Parkinson-Syndrom manifestiert. Für Studienzwecke wird weiterhin das Limit von einem Jahr zwischen Manifestation des Parkinson-Syndroms und der Demenz empfohlen. Mc Keith et al.: Neurology 2005

25 DLBD-Kriterien II 3. Suggestive features (diagnostisch relevant für „mögliche DLB“ oder in Verbindung mit einem core feature für „wahrscheinliche DLB“) REM-Schlaf Verhaltensstörung Schwere Neuroleptika-Sensitivität Reduzierte Dopamin-Transporteraufnahme im SPECT/PET 4. Supportive features (ohne nachgewiesene diagnostische Spezifität) Transiente Bewusstseinsverluste, schwere autonome Dysfunktion Halluzinationen in anderen Modalitäten, Systematisierter Wahn, Depression Medial temporale Strukturen in der Bildgebung relativ gut erhalten Generalisiert niedrige Tracer-Aufnahme im Perfusions-SPECT/PET mit reduzierter Occipitaler Aktivität Abnormale MIBG Szintigraphie Prominente slow-wave-Aktivität im EEG mit transienten temporalen sharp waves Mc Keith et al.: Revised citeria for the clinical diagnosis of dementia with Lewy bodies. Neurology 2005

26 Diffuse Lewy-Körperchen-Erkrankung und Pharmaka 1. Dopa-Responsivität 2. Niedrige Schwelle für L-Dopa-induzierte psychotische Entgleisungen 3. Hohe Neuroleptika-Sensitivität (Clozapin am ehesten geeignet) 4. Cholinesterase-Inhibitoren wirksam

27 Vaskuläres Parkinson-Syndrom „SAE-Typ“ (häufig): Gangbild vorwiegend betroffen („Lower body parkinsonism“) - meist breitbasig, oft ataktisch (Romberg pathologisch) - Ursache meist multilokuläre oder diffuse Enzephalopathie - nicht Dopa-responsiv - DD zum Normdruckhydrozephalus „Parkinson-Typ“ (selten): Parkinson-Syndrom mit mehreren Kardinalsymptomen - Ursache z.T. singuläre fokale Läsionen, teils Dopa-responsiv Modifiziert nach Ebersbach und Poewe, Nervenarzt 2006

28 28 MSA Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Genetik

29 Genetisch bedingte Parkinson-Syndorme Monogentische Formen Risikogene Gasser T, Hardy J, Mizuno Y. Milestones in PD genetics: Mov Disord 2011 May; 26(6):

30 30 MSA Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Pathologie

31 Braak et al. J Neurol 2002 Alpha-synuclein-positive Inklusionen Alpha-synuclein positive Inklusionen : Lewy-Körper kortikal-klassisch Perikardiale Inklusionen Lewy-Neuriten Spheroide

32 32 Essentieller Tremor Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Apparative Verfahren: Riechtest

33 Analysen des Riechvermögens Normosmie Hyposmie Funktionale Anosmie IPSMSAPSP andere (CBD, ET, psychogen) TDI Score Ergebnisse von Riechprüfungen bei 50 Patienten mit Parkinson-Syndromen TDI-Score (Summe aus Riechschwelle, Geruchsidentifikation und -diskriminierung). Müller et al.,Dresden / 2002

34 34 Essentieller Tremor Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Apparative Verfahren: Sonographie

35 unauffällig schwach echogen deutliche SN-Hyperechogenität Hirnparenchym – Sonographie

36 Transkranielle Duplex-Sonographie bei der Differentialdiagnose des IPS: Ein systematischer Überblick 35 Studien 1534 IPS-Patienten (13%) nicht eindeutig (87%) SN-Hyperechogenität 2340 gesunde Probanden in der Kontrollgruppe (12%) Hyperechogenität 130 Atypisches Parkinson-Syndrom - 41 (30%) Hyperechogenität % Vlaar AM et al: J Neurol 2009; 256: 530-8

37 37 Essentieller Tremor Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Apparative Verfahren: Funktionelle Bildgebung

38 Nandhagopal, R. et al. Neurology 2008;70: Funktionelle Bildgebung präsynaptischer dopaminerger Neurone: DaTSCAN Kontrolle PS 6-[18F]-fluoro-l-dopa (18FD) = Striatale Aufnahme, AADC (Aromatische Aminosäuren Decarboxylase) Aktivität und präsynaptische vesikuläre Speicherkapazität; 11C-dihydrotetrabenazine (DTBZ) = Vesikulärer Monoamintransporter Typ 2 (= dopaminerge Neurone); Wiederaufnahme von Dopamin (DA) aus dem Cytosol in die dopaminergen Terminalen 11C-d-threo-methylphenidate (MP) = (ß-CIT) = Dopamin Transporter (DAT) ; Wiederaufnahme von Dopamin (DA) vom synaptischen Spalt in die dopaminergen Terminalen.

39 IPS und DaTSCAN Reduktion ß-CIT-Uptake und PD-Progression über 4 Jahre Nach CALM PD Studie. Arch Neurol Jul;61(7):

40 DaTSCAN bei Bewegungsstörungen Normale Kontrolle Asymmetrische Reduktion bei IPS, stärker ausgeprägt im Putamen PSP mit beidseitig verringerter Aktivität ohne vermehrte Ausprägung im Putamen Essentieller Tremor

41 41 Essentieller Tremor Differentialdiagnose des idiopathischen Parkinson Syndroms: Apparative Verfahren: Strukturelle Bildgebung

42 MRT - Bildgebung MSA Atrophie und Hypointensität (T2-Sequenz) des Putamens schmale Hyperintensitäten lateral des Putamens (T2-Sequenz) Pons- und Kleinhirnatrophie (Hyperintensitäten im Hirnstamm) PSP Abflachung Vierhügelplatte sog. Mickey-Mouse-Zeichen CBD Umschriebene kortikale Atrophie NDH Innere Atrophie SAE Periventrikuläre Marklagerdegeneration IPS -> Normalbefund

43 MSA (SND > OPCA ) „Hyperintense putaminal rim“ 2 Jahre 38 % 4 Jahre 80 % Watanabe et al., Jahre 38 % 4 Jahre 80 %

44 „Hot cross bun“ 2 Jahre 64 % 4 Jahre 100 % MSA (SND > OPCA ) Watanabe et al., 2002

45 Multisystematrophie cMRT (OPCA-Typus) Deutliche Atrophie von Pons, Medulla und Cerebellum mit Erweiterung des IV. Ventrikels

46 cMRT bei PSP

47 MRT eines Patienten mit PSP: Abflachung der Vierhügelplatte Quelle: Peter Vieregge, Lemgo

48 Unilaterale kortikale Atrophie der Perizentralregion (Nachweisbarkeit in > 50 % der Fälle) Kortikobasale Degeneration (CBD) cMRT


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