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Demenz Psychologen-Vorlesung 22.06.2009 S. Behnke, Homburg Saar.

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Präsentation zum Thema: "Demenz Psychologen-Vorlesung 22.06.2009 S. Behnke, Homburg Saar."—  Präsentation transkript:

1 Demenz Psychologen-Vorlesung S. Behnke, Homburg Saar

2 Übersicht Demenzerkrankungen Demenz v. Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenzerkrankungen Frontotemporale Demenzerkrankungen Lewy-Körperchen-Erkrankung Chorea Huntington Creutzfeld-Jakob-Disease

3 Differentialdiagnose der Demenzen Welche ist die häufigste Demenzform?

4 Differentialdiagnose der Demenzen Vasculäre Demenzen (VaD) Multi-Infarkt Demenz Subakute vaskuläre Enzephalopathie VaD und DAT Demenz mit Lewy-bodies (DLB) Morbus Parkinson diffuse Lewy-body Erkrankung DAT und DLB Andere Demenzerkrankungen Fronto-temporale Demenzen Creutzfeldt-Jakob Erkrankung Corticobasale Degeneration progr. supranucleäre Lähmung potentiell reversible Demenzen Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) 65% 5% 10% 7% 5% 8% AAGP, AA, AGS consensus statement, 1997

5 Übersicht Demenzerkrankungen Demenz v. Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenzerkrankungen Frontotemporale Demenzerkrankungen Lewy-Körperchen-Erkrankung Chorea Huntington Creutzfeld-Jakob-Disease

6 Häufigkeit der Alzheimer Krankheit Wieviel Prozent der 70-jährigen haben eine Alzheimer-Demenz ? Wieviele der 90-jährigen?

7 Häufigkeit der Alzheimer Krankheit Adaptiert von Evans et al., 1989; Hebert et al., SDAT (%) Alter (in Jahren)

8 Apolipoprotein E Allelverteilung in der Bevölkerung 2/ 312 % 2/ 41.5 % 3/ % 3/ % 4/ 42.8 % Apo E 4-Träger: 3-fach erhöhtes Risiko für DAT Aber: Erkrankungswahrscheinlichkeit auch bei homo- zygoten 4/ 4-Trägern im Alter von 70 Jahren nur 50 %

9 Alzheimer-Erkrankung: Historisches Alois Alzheimer Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie (1907) 30: Auguste D. 51-jährige Patientin mit Eifersuchtsideen gegen den Ehemann. Rasch zunehmende Gedächtnisschwäche. Fand sich in der Wohnung nicht mehr zurecht, schleppte Gegenstände hin und her, versteckte sie, glaubte, man wolle sie umbringen und schrie laut

10 Klinik der Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) langsam schleichender Krankheitsbeginn präsenile und senile Manifestationsformen Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter charakteristische histopathologische Befunde – eindeutige Diagnose nur post-mortem möglich neurochemische Befunde: Mangel am Enzym Cholin- Acetyltransferase Pat. mit Down-Syndrom: hohes Risiko für DAT familiäre DAT-Formen bekannt

11 Gedächtnisstörungen (Kurzzeitgedächtnis) Sprachstörungen (Wortfindungsstörungen, verminderte Spontansprache) Gestörte Exekutivfunktionen (Planen von Handlungsabläufen, Verlust von automatisierten Handlungsabläufen) Störung räumlich-visueller Leistungen (Orientierungsverlust) Agnostische Störungen (Wiedererkennen von bekannten Personen und Objekten) Verhaltensveränderungen (soz. Rückzug, Mißtrauen, aggressives Verhalten) Affektive Störungen Klinik der Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)

12 Amyloid-Plaques im Großhirn bei Morbus Alzheimer Amyloid-Plaques bestehen aus Aggregationen des Amyloid-Proteins (A ) und finden sich gehäuft in den Gehirnen von Alzheimer-Patienten. Amyloid bildet sich durch enzymatische Spaltung aus dem Amyloid- Precursor-Protein (APP)

13 Signal peptide Cu(II) Zn(II) exon 7 exon 15 Cu (II) Heparin Heparin Zn(II) p p KPI CS-GAG CHO Aß sAPPß C-99 sAPP C-83 ß- - secretase - secretase TM Amyloid-Vorläufer-Protein kritische Spaltung durch - und -Sekretasen gutartige Spaltung durch -Sekretasen

14 Fibrillenbündel (engl. fibrillary tangles) bei M. Alzheimer Fibrilläre Bündel sind Aggregationen von hyperphosphoryliertem Tau-Protein und liegen intrazellulär

15 Normales Gehirn Gehirn eines Alzheimer-Patienten

16 Kontrolle 73 Jahre Alzheimer Patient 73 Jahre Demenz schwach ausgeprägt: Mini-Mental-State 23/30 Punkte Gedächtnisquotient 86 MRT bei Demenz vom Alzheimer-Typ

17 Mini-Mental-Status-Test (MMST) A. Orientierung B. Merkfähigkeit C. Aufmerksamkeit und Rechenfähigkeit D. Erinnerungsfähigkeit E. Sprache (Schrift, Konstrukt. Praxis, etc.) Bitte schließen Sie die Augen! (Schreiben eines Satzes) - Bennenen (Uhr, Stift) - Nachsprechen (Sie leiht im kein Geld mehr) - Handlungsfolge (Blatt falten) - Instruktion ausführen - Schreiben eines Satzes - Reihensubstraktion oder rückwärts buchstabieren - Auto, Blume, Kerze - Jahr, Jahreszeit, Datum, Tag, Monat, etc.

18 Uhren-Test Shulman et al. (1986) Int J Geriatr Psychiatry 1: Score 1perfekt Score 2leichte visuell-räumliche Fehler Score 3fehlerhafte Uhrzeit bei erhaltener visuell-räumlicher Darstellung Score 4mittelgradige visuell- räumliche Desorganisation Score 5schwergradige visuell- räumliche Desorganisation Score 6keinerlei Darstellung einer Uhr

19 Uhren-Test (Uhrzeit 10 nach 11)

20 Übersicht Demenzerkrankungen Demenz v. Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenzerkrankungen Frontotemporale Demenzerkrankungen Lewy-Körperchen-Erkrankung Chorea Huntington Creutzfeld-Jakob-Disease

21 Vaskuläre Demenzerkrankungen MikroangiopathieM. Binswanger = Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE) Demenz bei strategischem Einzelinfarkt Multiinfarktdemenz Demenz bei intra- oder extrazerebraler Blutung Kombinationen der o.g. Formen

22 Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie im CT: periventrikuläre Dichteminderungen im MRT: T2-gewichtete Sequenz: fleckförmige, konfluierende Signalanhebungen Risikofaktoren: - Diabetes mellitus - Art. Hypertonie - Nikotinabusus, etc

23 Übersicht Demenzerkrankungen Demenz v. Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenzerkrankungen Frontotemporale Demenzerkrankungen Lewy-Körperchen-Erkrankung Chorea Huntington Creutzfeld-Jakob-Disease

24 Frontotemporale Demenzerkrankungen Demenz vom Frontallappen-Typ (DFT) semantische Demenz (SD) primär progressive, nicht-flüssige Aphasie (PPA)

25 Erstbeschreibung Arnold Pick = Morbus Pick frühe Krankheitsmanifestation im Vergleich zum M. Alzheimer (40. – 50. Lebensjahr) familiäre Häufung in ca. 50 % Psychopathologie: - Antriebsstörungen, Apathie, Interesselosigkeit - sexuelle Enthemmung, Distanzlosigkeit - gesteigerter Appetit - Kritikminderung, eingeschränkte Urteilsfähigkeit - erst rel. spät Gedächtnisstörungen und visuell-räumliche Störungen Klinik der Demenz vom Frontallappen-Typ (DFT)

26 Morbus Pick Sevier-Munger Silber Färbung Diagnose M. Pick sollte nur bei histopathologisch gesichertem Befund gestellt werden Pick-Körperchen: argyrophile intraneuronale Einschlusskörper enthalten Tau-Protein und Ubiquitin

27 Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes MRT bei Frontotemporaler Demenz (DFT)

28 Semantische Demenz Klinik: Beeinträchtigung der Sprache relativ flüssige Spontansprache (Floskeln) Benennungsstörung! Befund: asymmetrische fokale Hirnatrophie: links-anteriorer Temporallappen

29 Primär progressive, nicht-flüssige Aphasie (Mesulam-Syndrom) Klinik: ausgeprägte Sprachstörung - angestrengt, stockend, nicht flüssig - Telegrammstil - lange Pausen zwischen den einzelnen Wörtern - endet im Mutismus in anderen kognitiven Bereichen sind Patienten oft jahrelang unbeeinträchtigt! Kranheitseinsicht vorhanden, Patienten leiden sehr unter ihrer sprachlichen Beeinträchtigung Befund: Atrophie temporal links (Sylvische Fissur)

30 Übersicht Demenzerkrankungen Demenz v. Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenzerkrankungen Frontotemporale Demenzerkrankungen Lewy-Körperchen-Erkrankung Chorea Huntington Creutzfeld-Jakob-Disease

31 weder in ICD-10 noch in DSM-IV genannte Erkrankung neuropathologisch häufiger als klinisch diagnostiziert verschiedene Erkrankungen sind mit LK assoziiert: - Morbus Parkinson - Diffuse Lewy-Körperchen-Erkrankung - LK-Variante der Alzheimer-Demenz - LK bei anderen hirndegenerativen Erkrankungen pharmakologische Besonderheiten: - Cave: Neuroleptika - gutes Ansprechen auf Cholinesterase-Inhibitoren? Demenzen mit Lewy-Körperchen (LK)

32 Leitsymptomatik Fortschreitender kognitiver Abbau mit Gedächtnisstörungen und Störungen der Aufmerksamkeit und visuomotorischer Leistungen Kernsymptome 1. Fluktuationen der kognitiven Leistungsfähigkeit 2. visuelle Halluzinationen 3. Parkinson-Symptomatik Weitere hinweisende Symptome 1. wiederholte Stürze 4. Empfindlichkeit auf Neuroleptika 2. Synkopen 5. Systematisierte Wahnvorstellungen 3. Bewusstseinsstörungen6. andere Halluzinationen Klinik der Demenz mit Lewy-Körperchen

33 Demenz mit Lewy-Körperchen Eosinophile, intrazytoplasmatische neuronale Einschlußkörper bei M. Parkinson in subkortikalen Strukturen (S. nigra, Locus coeruleus) bei Diffuser LK-Erkrankung kortikale LK

34 Übersicht Demenzerkrankungen Demenz v. Alzheimer-Typ Vaskuläre Demenzerkrankungen Frontotemporale Demenzerkrankungen Lewy-Körperchen-Erkrankung Chorea Huntington Creutzfeld-Jakob-Disease

35 Chorea Huntington Molekularbiologische Grundlagen: autosomal-dominante Erkrankung mit hoher Penetranz Huntington-Gen auf Chromosom 4: Verlängerte CAG-Repeat-Sequenz (normal 10 – 30, 36 – 39 unvollständige Penetranz, > 39 Chorea Huntington) sporadische Fälle (Neumutationen 5 – 10 %) Manifestation typisch 40. – 50. Lebensjahr Häufigkeit 10 : psychiatrische Symptome oft vor Bewegungsstörungen

36 Chorea Huntington Klinik choreatiforme Bewegungen, Athetose, Dysarthrie, Dysphagie psychisch: depressive Syndrome (Suizidalität!), paranoide Psychosen, im Verlauf Demenz initial: Verlangsamung d. psychischen Tempos, Aufmerksamkeits- und Merkfähigkeitsstörungen, Störungen der visuellen Perzeption

37 Diagnostik der Chorea Huntington Genetische Diagnostik: Molekulargenetische Bestimmung der CAG-Repeats Humangenetische Beratung der gesamten Familie typische Caudatus-Atrophie in Spätstadien der Erkrankung

38 Therapie ?

39 Die cholinerge Hypothese (Acetylcholin-Mangel) Langsame Zunahme von Proteinablagerungen im Gehirn von Alzheimer Patienten führt zu Absterben von Nervenzellen im Gehirn dadurch Mangel des Botenstoffes Acetylcholin, der für geistige (kognitive) Funktionen wichtig ist Hemmung des Abbaus von Acetylcholin führt zu mehr Acetylcholin im Gehirn und bessert so die kognitiven und menstischen Defizite bei Alzheimer-Patienten

40 Effekte der Cholinesterase-Hemmer bei einem Teil der Patienten passagere Verbesserung kognitiver Funktionen und Alltagsfunktionen nach durchschnittlich 9-12 Monaten Abfall unter das Startniveau und weitere Verschlechterung Verzögerung der Krankheitsprogression um 1-2 Jahre positive Wirkung auf nicht-kognitive Symptome (Unruhe, Agitation, Wahn, aggressives Verhalten) bei fortgeschrittenen Demenzerkrankungen Reduktion der Pflegebedürftigkeit bei ca. 25 % keine Effekte (Non-Responder)

41 Wirkmechanismus von Memantine Glutamat ist wichtigster erregender Botenstoff (Transmitter) im Gehirn Neurotoxische Faktoren (Ischämie, ß-Amyloid, etc.) führen zu überhöhter Glutamat-Freisetzung zu viel Glutamat am NMDA-Rezeptor führt zur Störung des Kalzium-Gleichgewichtes in der Zelle: Zelltod! Memantine moduliert die Glutamatwirkung am Rezeptor – verhindert Glutamatüberaktivität

42 Was gibt es noch für Medikamente ? Ginkgo biloba Extrakte Extrakte EGb 761 und LI 1370: antioxidative Effekte? Verbesserung kognitiver Funktionen (LeBars et al. 1997, Kanowski et al. 1996), keine Verbesserung von Alltagsaktivitäten Piracetam (Normabrain ® ) Cochrane-Metaanalyse (Flicker & Grimley-Evans 2001) schwach positiver Effekt bei globalem Arzturteil, Studienlage unsicher Nimodipin (Nimotop ® ) Ca-Antagonist, neuroprotektiv? Metaanalyse (Lopez-Arrieta & Birks 2001): Studienlage unsicher


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