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CRT Gegenwart und Zukunft M. Gwechenberger. Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität.

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1 CRT Gegenwart und Zukunft M. Gwechenberger

2 Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patienten Trotz beträchtlicher Fortschritte in der medikamentösen Therapie weiterhin beträchtliche Morbidität und Mortalität in HF Patienten Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre Mortalität bis zu 50% über 5 Jahre –hpts. durch Progression der HI oder SCD

3 Häufigkeit der Herzinsuffizienz McCollough et al., JACC 2002

4 Letalität in Abhängigkeit vom Stadium der Herzinsuffizienz NYHA IV NYHA III NYHA II-III LV-Funktionsstörung ohne Herzinsuffizienz Die NYHA-Klasse als prädiktiver Faktor der kumulativen Letalität bei Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse stammen aus den Plazebogruppen der Studien CONSENSUS, Minnesota Heart und SOLVD-Treatment/-Prevention.

5 Rationale Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische Dyssynchronie. Dyssynchronie repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursacht Viele der Patienten mit HF haben eine elektromechanische Dyssynchronie. Dyssynchronie repräsentiert einen pathophysiologischen Prozess der direkt zur verminderten Ventrikelfunktion führt und LV remodelling verursacht Unabhängiger Prädiktor für Tod! Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster (mechanische Dyssynchronie) Ein breiter QRS (elektrische Dyssynchronie) ist ein screening tool für ein abnormes Kontraktionsmuster (mechanische Dyssynchronie) LBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion LBBB verändert den Ablauf der LV Kontraktion –einige Wandabschnitte kontrahieren früher, andere später verbunden mit Redistribution von myokardialen Blutfluss, uneinheitlichem myokardialen Metabolismus Daubert Heart Fail Rev 2006:11:147

6 Time (days) Survival (%) QRS Duration (ms) Bundle Branch Block: Prognosis Gottipaty et al. ACC 1999 VEST study analysis NYHA class II-IV 3,654 ECGs

7

8 Effekte der Intra-/Interventricular Leitungsstörung Dyskinetische Lateralwand Paradoxe Septumbewegung Mitralinsuffizienz Mechanismus von Heart Failure

9 Prävalenz Intraventrikuläre Leitungsstörung LBBB in non-ischemic DCM 25 % LBBB in post-MI, EF 30% 20 % Grimm et al., PACE 2003 Moss et al., NEJM 2002

10 Rationale: Retiming the Failing Heart Kardiale Resynchronisation Therapie Wiederherstellung der Synchronie Optimierung des AV Delay Vorzeitige Aktivierung der späten Wandabschnitte Biventrikuläre Stimulation bei LBBB

11

12 Indikation zur CRT-Implantation Klasse I Indikation für CRT Implantation (mit oder ohne ICD) Reduzierte Linksventrikelfunktion (<35%), Reduzierte Linksventrikelfunktion (<35%), Symptomatisch NYHA III/IV Symptomatisch NYHA III/IV QRS–Breite >120ms QRS–Breite >120ms Optimierte Therapie Optimierte Therapie ACC/AHA Guidelines 2008

13 Ziele Kardiovaskuläre Funktion Kardiovaskuläre Funktion Symptome Symptome Morbidität/Mortalität Morbidität/Mortalität

14 CRT und kardiale Funktion/Struktur LV remodelling positiv beeinflußt und zwar kontinuierlich über die Zeit LV remodelling positiv beeinflußt und zwar kontinuierlich über die Zeit Zunahme der LVEF, Abnahme der endsystolischen und enddiastolischen Volumina Zunahme der LVEF, Abnahme der endsystolischen und enddiastolischen Volumina

15 Longterm LV reverse remodelling: CARE HF Ghio Eur J Heart Fail 2009

16 CARE-HF extended Ghio Eur J Heart Fail 2009

17 Symptome Mean NYHA Klasse sinkt Mean NYHA Klasse sinkt 6 minute walk Zunahme um 20% 6 minute walk Zunahme um 20% Peak oxygen consumption Zunahme 10-15% Peak oxygen consumption Zunahme 10-15% QoL signifikant verbessert QoL signifikant verbessert

18 NYHA Functional Class Class PATH-CHF MUSTIC MIRACLE Control CRT p n = 42 n = 452

19 6 min Walking Distance m PATH-CHF MUSTIC MIRACLE Control CRT p p n = 42 n = 452

20 Quality of Life Score PATH-CHF MUSTIC MIRACLE Control CRT p p p n = 42 n =

21 Mortalitätsstudien-Companion Prim Endpunkt Tod od.Hosp. Any cause Sek Endpunkt Gesamtmortalität Sek Endpunkt CV Tod und Hosp Tod oder Hosp for HF Bristow NEJM 2004

22 Mortalität und Morbidität Cleland NEJM 2005

23 CareHF extended Cleland Eur Heart J 2006

24 Verwendung von CRT Wieviele bekommen ein CRT? Curtis Am Heart J 2009;158:956

25 Profitieren alle? Nein! Nein! Einteilung: Einteilung: –Responder –Non Responder –Hyper oder Superrespnder –Neagtivresponder

26 Entwicklung nach CRT Ypenburg JACC 2009;53:483

27 Hospitalisation und Tod Ypenburg JACC 2009;53:483

28 Klinik und Echoparameter Ypenburg JACC 2009;53:483

29 Hyperresponders 11/84 Patienten (13%);alle DCM Castellant; Heart Rhythm 2008;5:193

30 Responder und Nonresponder Ursachen Ursachen 1.Inappropriate Patientenselektion 2.Inadäquate Geräteprogrammierung 3.Inadäquate medikamentöse Therapie nach CRT 4.Myokardiale Narbe 5.Suboptimale Sondenposition (Konkordanz zwischen Sondenposition und des Wandabschnittes mit der spätesten Aktivierung wichtig)

31 CRT - Selektionskriterien In allen Studien konsistent um 30% Nonresponder In allen Studien konsistent um 30% Nonresponder Versuche responders mittels EKG Kriterien, Klinischer Parameter zu definieren bislang nicht befriedigend Versuche responders mittels EKG Kriterien, Klinischer Parameter zu definieren bislang nicht befriedigend QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber response nach CRT QRS Breite zu Beginn nicht hilfreich, aber response nach CRT Mustic/MIRACLE/COMPANION Trials

32 CRT - width of the QRS-complex? Alonso et al., Am J Cardiol 1999 Responders n = QRS width (ms) p = Nonresponders n = 7 BiV Baseline ns

33 Optimierte Therapie und Outcome Adlbrecht Eur J Clin Invest 2009;; 39:

34 CRT – Ätiologie der CMP Responders n = 84 Nonresponders n = 18 33% idio- pathic DCM p < % myocardial infarction 18% 38% CAD 25% CAD 6% other 12% other 28% idio- pathic DCM myocardial infarction p <0.01 Reuter et al., Am J Cardiol 2002

35 MRI-Scar burden Ypenburg Am J Cardiol 2007;99:

36 ECHO Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive Vorteil: leicht verfügbar, nichtinvasive Kleine Studien haben prognostischen Wert der Responderrate gezeigt. Kleine Studien haben prognostischen Wert der Responderrate gezeigt. Die PROSPECT Studie war aber negativ. Kein einziger Echoparameter war aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. veraltete Parameter. Die PROSPECT Studie war aber negativ. Kein einziger Echoparameter war aussagekräftig. Probleme: Lernkurve, tlw. veraltete Parameter. Neuere Methoden (real 3D, speckle track imaging etc) müssen in randomisierten Studien evaluiert werden. Neuere Methoden (real 3D, speckle track imaging etc) müssen in randomisierten Studien evaluiert werden.

37 130ms

38 Sondenlokalisation-Lateral vs. anterior 30 patients 30 patients LV Stimulation lateral free wall or anterior LV Stimulation lateral free wall or anterior Butter Circulation 2001;104:3026

39 COMPANION 1212 Patienten 1212 Patienten LV lead placement 12% unsuccessful in CRT-P and 8% in CRT D LV lead placement 12% unsuccessful in CRT-P and 8% in CRT D Saxon, JCE 2008;1-5

40 COMPANION

41 Distribution of site of latest activation Ypenburg JACC 2008;52:1402-9

42

43 Jeroen J. Bax JACC Vol. 53, No. 21, 2009,

44 Integration von HI Therapie und optimaler Gerätefunktion Aranda JACC 2005;46: 2193

45 Weitere Indikationen PM- Aufrüstung PM- Aufrüstung Schmaler Kammerkomplex Schmaler Kammerkomplex NYHA II NYHA II AF AF

46 Schrittmacherpatienten Ng PACE 2007;30:

47 CRT –Aufrüstung N=38 N=38 Laurenzi PACE 2007;30:1096

48 Schrittmacherpatienten- ESC Guidelines 2007 Patienten mit konventionellen Schrittmachern, welche die Kriterien für ein CRT System erfüllen, sollten ein Upgrade erhalten (Konsensusstatement) Patienten mit konventionellen Schrittmachern, welche die Kriterien für ein CRT System erfüllen, sollten ein Upgrade erhalten (Konsensusstatement) AHA/ACC 2008 Klasse IIa Indikation AHA/ACC 2008 Klasse IIa Indikation

49 CRT und schmaler QRS Komplex CRT und schmaler QRS Komplex Breiter QRS nur in ca 25% der HF Patienten Breiter QRS nur in ca 25% der HF Patienten Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit schmalem QRS Dyssynchronie in 43% der HF Patienten mit schmalem QRS ESC Guidelines ESC Guidelines In spite of positive positive results of observational studies …the real value of mechanical criterias has to be determined in randomized trial. This is particularly true for the so called narrow QRS

50 CRT and Narrow QRS YU Jacc 2006;48:2251-7

51 Narrow QRS Meta-analyse Jeevanantham Cardiol J 2008 LVEF 6min Walk NYHA

52 REThinQ 172 Patienten mit QRS <130 ms 172 Patienten mit QRS <130 ms Negativ hinsichtlich peak Oxygen consumption, EF oder LVEF volumes Negativ hinsichtlich peak Oxygen consumption, EF oder LVEF volumes Beshai NEJM 2007

53 Langzeitbeobachtung bei Patienten mit schmalem QRS und CRT 376 Patienten schmaler QRS n=45, breiter QRS n= Patienten schmaler QRS n=45, breiter QRS n= Mo f.u., prospektiv, longitudinal 28 Mo f.u., prospektiv, longitudinal Beide Gruppen hoch signifikante Verbesserung im 6 MWT, NYHA und LVED (p< in beiden Gruppen) Beide Gruppen hoch signifikante Verbesserung im 6 MWT, NYHA und LVED (p< in beiden Gruppen) Mortalität niedriger in der Gruppe mit schmalem Kammerkomplex (p=0.04) Mortalität niedriger in der Gruppe mit schmalem Kammerkomplex (p=0.04) Gasparini PACE 2007;30:S34

54 NYHA II ESC Guidelines 2007 Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes reverse remodelling zeigen können, aber weniger ausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IV Contak CD und Miracle ICD haben eine signifikantes reverse remodelling zeigen können, aber weniger ausgeprägt als bei Patienten mit NYHA III-IV These preliminary observation suggest that CRT has a favourable outcome of patients with less advanced CHF. This issue needs to be further exmined by large randomized trials. No recommendations can be made at this time regarding this specific situations. These preliminary observation suggest that CRT has a favourable outcome of patients with less advanced CHF. This issue needs to be further exmined by large randomized trials. No recommendations can be made at this time regarding this specific situations.

55 NYHA II Rationale: Rationale: Ziele der Behandlung von Patienten im Stadium NYHA II ist: Ziele der Behandlung von Patienten im Stadium NYHA II ist: 1) Prävention der Progression der HI 2) Reduktion von SCD

56 NYHAII Ng PACE 2007;30:

57 ESC 2008 REVERSE study presented by C. Linde Erste randomisierte Studie Erste randomisierte Studie 610 Patients with NYHA I oder II QRS>120 LVEF 120 LVEF<40% (mean 27%) 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich primary endpoint (all cause mortality HF hospitalisation, worsened NYHA class) 12 Monate kein Unterschied hinsichtlich primary endpoint (all cause mortality HF hospitalisation, worsened NYHA class) In dieser Patientengruppe scheint längeres F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, daher 24 Monate F.U. interessant In dieser Patientengruppe scheint längeres F.U. nötig um positive Effekte zu sehen, daher 24 Monate F.U. interessant

58 REVERSE Linde JACC 2008

59 REVERSE

60 REVERSE European 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off n=82) 262 Patienten (CRT on n=180; CRT off n=82) Primärer Endpunkt: Clinical composite response (all cause mortality, HF Hosp, crossover due to worsening HF, NYHA): improved/unchanged/worsened Primärer Endpunkt: Clinical composite response (all cause mortality, HF Hosp, crossover due to worsening HF, NYHA): improved/unchanged/worsened 24 Monate Follow up 24 Monate Follow up Improved/unchanged 66% CRT off vs 81% CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01) Improved/unchanged 66% CRT off vs 81% CRT on;worsened 34% vs 13% (p<0.01) Daubert, JACC :1837

61 REVERSE European

62 Madit CRT Moss NEJM Patienten EF 130ms NYHA I oder II ICD vs ICD-CRT

63 MADIT CRT Moss NEJM 2009

64 HF und AF, die Zwillingepidemie HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam vor HF und AF kommen sehr häufig gemeinsam vor Beide sind assoziiert mit: Beide sind assoziiert mit: –erhöhter Mortalität –vermehrten Hospitalisationen –verminderter Leistungsfähigkeit und Lebenqualität –Hohen Kosten Auftreten von AF bei HF verschlechtert Prognose Auftreten von AF bei HF verschlechtert Prognose

65 CRT in AF Patienten Die großen randomisierten Studien wurden fast ausschließlich Patienten mit SR eingeschlossen. Nur 2% der Patienten hatten AF. Große randomisierte Studien werden daher gefordert. Die großen randomisierten Studien wurden fast ausschließlich Patienten mit SR eingeschlossen. Nur 2% der Patienten hatten AF. Große randomisierte Studien werden daher gefordert.

66 AF und CRT: warum ein Problem? Man nimmt an, dass ein nahezu 100% Stimulation notwendig ist um einen optimale CRT Erfolg zu erzielen. Man nimmt an, dass ein nahezu 100% Stimulation notwendig ist um einen optimale CRT Erfolg zu erzielen. AF Patients haben natürlich keine AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Stimulation und Optimierung des AV delays unmöglich ist. AF Patients haben natürlich keine AV Synchronizität, so dass ein koordinierte AV Stimulation und Optimierung des AV delays unmöglich ist. AF Patienten haben oft konsistent oder intermittierend hohe ventriculäre Frequenzen – kann notwendig sein höher als gewünscht zu stimulieren. AF Patienten haben oft konsistent oder intermittierend hohe ventriculäre Frequenzen – kann notwendig sein höher als gewünscht zu stimulieren.

67 Mortalität bei AF während CRT HF Patienten, die ein AF entwickeln, haben schlechtere Prognose als jene im SR. HF Patienten, die ein AF entwickeln, haben schlechtere Prognose als jene im SR. CRT reduziert all Gesamtmortalität unabhängig vom neu aufgetretenen AF. CRT reduziert all Gesamtmortalität unabhängig vom neu aufgetretenen AF. Hoppe J Interv Card Electrophsiol 2007;18:225

68

69 Ständige CRT in AF Patienten- wirklich wahr?? 19 Patienten mit permanenten AF 19 Patienten mit permanenten AF Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und amiodarone zur Frequenzkontrolle Alle patients erhielten Digoxin, ß-blockers und amiodarone zur Frequenzkontrolle Geräteabfrage: > 90% BiV pacing Geräteabfrage: > 90% BiV pacing Holter monitoring: Holter monitoring: Nur 47% hatten effektive Stimulation Nur 47% hatten effektive Stimulation Der Rest hatte Fusionsschläge Der Rest hatte Fusionsschläge Langzeitresponder hatten signifikant mehr vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; p=0.03) Langzeitresponder hatten signifikant mehr vollstimulierte Schlägen (86.4 vs 66.8%; p=0.03) Kamath JACC 2009;53:1050

70 AV Knoten Ablation 114 Pts. mit permanenten AF and AV-Knoten ablation 48 Pts. mit permanenten AF, medikamentöse Therapie 511 Patienten mit SR SR und AF zeigten eine signifikante Verbesserung in allen untersuchten Parametern. In der AF Gruppe zeigten jedoch nur die Pat. mit AV Knoten Ablation einen Anstieg der EF, reverses remodelling und verbesserter Belastungstoleranz. Gasparini JACC 2006;

71 CRT in AF Patienten Gasparini JACC 2006;48:734-43

72 AV-Knoten Ablation und Mortalität Mortalitätsrate vergleichbar in Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten allerdings nur bei jenen mit AV Knotenablation. Mortalitätsrate vergleichbar in Patienten mi AF und SR. IN AF Patienten allerdings nur bei jenen mit AV Knotenablation. Gasparini EHJ 2008

73 AV-Knoten Ablation und AF II 100 Patienten 100 Patienten Gleiche Resultat in AF-Patienten mit und ohne AV Knoten Ablation verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht notwendig für CRT Gleiche Resultat in AF-Patienten mit und ohne AV Knoten Ablation verglichen mit SR AVN Ablation ist nicht notwendig für CRT Schütte Card J 2009;16:

74 Langzeitbeobachtung Nach 6.8 Jahren kein Unterschied hinsichtich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit AF und SR. Nach 6.8 Jahren kein Unterschied hinsichtich Morbidität und Mortalität bei Patienten mit AF und SR. Gleiche Verbesserung hinsichtlich NYHA Klasse, 6 min walking distance und QoL. Gleiche Verbesserung hinsichtlich NYHA Klasse, 6 min walking distance und QoL. Khadjool Heart 2008;94:

75 Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten die keine adäquate Rhythmuskontrolle und dadurch keine 100% Stimulation erreichen sollten einer AV Knoten Ablation zugeführt werden. Patienten mit AF profitieren von CRT. Die Patienten die keine adäquate Rhythmuskontrolle und dadurch keine 100% Stimulation erreichen sollten einer AV Knoten Ablation zugeführt werden. Prinzipiell auch AF Ablation zu überlegen. Randomisierte Studien nötig. Prinzipiell auch AF Ablation zu überlegen. Randomisierte Studien nötig.

76 Zusammenfassung Die kardiale Resynchronisationstherapie : Die kardiale Resynchronisationstherapie : –senkt die Morbidität und Mortalität –führt zu verbesserter Kardiovaskulärer Funktion –verbessert die Symptomatik Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten dzt. schwer unterversorgt mit CRTs. Trotz bewiesener Effektivität sind Patienten dzt. schwer unterversorgt mit CRTs. Versuch die Nonresponderrate zu senken durch Analyse der mechanischen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Parameter. In den Guidelines nach wie vor nicht enthalten Versuch die Nonresponderrate zu senken durch Analyse der mechanischen Dyssynchronie. Gibt aber keinen einzelnen Parameter. In den Guidelines nach wie vor nicht enthalten ESC 2008 ESC 2008 –Echo best used for dyssynchrony –MRI best used for scar identification –CT starting to be used for venous anatomy

77 Zusammenfassung II Optimale Therapie im f.u. und enge Zusammenarbeit zwischen Herzinsuffizienzambulanz und PM Ambulanz unerläßlich Optimale Therapie im f.u. und enge Zusammenarbeit zwischen Herzinsuffizienzambulanz und PM Ambulanz unerläßlich PM und AF Patienten (+ABl) profitieren von CRT PM und AF Patienten (+ABl) profitieren von CRT NYHA II Patienten sollten neu evaluiert werden nach Reverse und MADIT CRT ( Progressionsverhinderung) NYHA II Patienten sollten neu evaluiert werden nach Reverse und MADIT CRT ( Progressionsverhinderung)


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