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Devicetherapie bei Herzinsuffizienz: Update 2008 Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln.

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Präsentation zum Thema: "Devicetherapie bei Herzinsuffizienz: Update 2008 Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln."—  Präsentation transkript:

1 Devicetherapie bei Herzinsuffizienz: Update 2008 Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln

2 Hoppe et al. Z Kardiol 2005;94:488 Zipes et al. Circulation 2006;114:e385 CRT & ICD bei Herzinsuffizienz - CRT bei Patienten mit EF 35%, NYHA III-IV, QRS 150 ms (oder 120 ms + Dyssynchronie), Sinusrhythmus unter optimaler Medikation indiziert: Mortalitäts- + Morbiditätssenkung Evidenzgrad IA - ICD zur Sekundärprävention - ICD zur Primärprävention bei EF 35% & NYHA II-III Evidenzgrad IB Evidenzgrad IA

3 Hoppe et al. submitted Pulmonalarterielles Druckmeß-Device Nicht-invasive PA-Kurve PA-Druck: CRT-Effekt

4 Devicetherapie bei Herzinsuffizienz - K ardiale K ontraktilitäts m odulation (CCM, Cardiac Contractility Modulation) - Perkutane Mitralannuloplastie bei funktioneller Mitralinsuffizienz Update 2008

5 Wahrnehmung lokaler Aktivität Abgabe nicht- exzitatorischer Signale während der Refraktärzeit Verzögerung Impulsdauer Amplitude Verlängerung des Aktionspotenzials (AP) Verstärkung der Amplitude des AP Erhöhung des Ca 2+ Einstroms in die Zelle Beteiligung des Sarkroplasmatischen Retikulums (SR) EKG CCM Signal Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) Das Konzept

6 CCM-Effekt auf intrazelluläres Kalzium Baseline+CCM * Baseline +CCM Time (ms) Baseline+CCM [Ca 2+ ] i (μM) LVP (mmHg)

7 Hämodynamischer Effekt bei Herzinsuffizienz CCM im Hundemodel (Sabbah et al) CCM Muskelkraft 60 mmHg 1500 mmHg/s 200ms CCM Kontrolle dp/dt LV- DruckkurveLV-Druckanstieg

8 IPG CCM Sonden Atriale Sonde ICD Sonde Wieder aufladbares System: Kardiale Kontraktilitätsmodulation OPTIMIZER TM System

9 Akuter Effekt des CCM Signals dp/dt Anstieg um 17% (Baseline=370mmHg/s) Patient: IL LV Druck EKG dp/dt Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)

10 Wieder aufladbares System: Kardiale Kontraktilitätsmodulation Aufladen des Optimizer III 1x/ Woche Aktivitäten: TV schauen Lesen etc.

11 Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) - Prospektive, randomisierte, d oppelblinde Cross-over-Studie (12 Wochen an/aus) -Systolische Herzinsuffizienz (EF 35%), NYHA II-III, SR -KEINE CRT-Kriterien - Optimale Pharmakotherapie Endpunkt: Belastungstoleranz, Lebensqualität FIX-CHF-4 Studie

12 p=0.05 CCM-Effekt auf Belastungstoleranz Gruppe 1 Gruppe 2 VO 2 (ml/kg/min) Phase I Phase II Baseline12 Wks24 Wks On First Off First D VO 2 (ml/kg/min) ~0.8 ml Maximale VO 2 -Aufnahme unter Belastung

13 CCM-Effekt auf Lebensqualität Baseline12 Wks24 Wks On First Off First D MLWHFQ On First Off First Phase II MLWHFQ Phase I p=0.03 ~7 Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire

14 Putting Things Into Perspective (AT) CCM bei norm. QRS CRT bei breitem QRS-Komplex (AT) FIX-HF-5(I) FIX-HF-4 CONTAK CD MIRACLE ICD MIRACLE MUSTIC VO2 ( ml O 2 /kg/min )

15 Reverse Remodeling bei Herzinsuffizienz unter CCM CM Yu et al; AHA 2007

16 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% Duration (months) Survival Group 1 (ON ) Group 2 (OFF ) Ereignisrate Ende Phase 1: 77.5% Kontrolle vs. 68% CCM Hospitalisation: 20 Kontrolle vs. 14 CCM Tod: 1 Kontrolle vs. 0 CCM Ereignisfreies Überleben

17 Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) CCM-Therapie: -verbessert Belastungstoleranz und Lebensqualität bei systolischer Herzinsuffizienz NYHA II-III -hat keinen negativen Effekt auf das Überleben (positiver Trend) -verbessert LV-Größe und -Funktion - verbessert pathologische Genexpression sinnvoll bei Patienten ohne CRT-Kriterien

18 MI Schweregrad & Prognose bei CHF Koelling TM Am Heart J Tage Überleben keine/mild mittelgradig hochgradig

19 Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen Insuffizienz Attractiveness of Coronary Sinus Approach

20 Perkutane Annuloplastie bei Mitralklappen Insuffizienz Potentielle Herausforderung Challenge #2. Variable Distanz zwischen CS & Klappenannulus Challenge #1. Nähe der Circumflex Arterie

21 Implantation eines MI-Devices

22 Baseline Demographics All Attempted Patients (n=43) AMADEUS Trial Age62.8 (24-81 yrs) Gender M = 83.7% (36) F = 16.3% (7) NYHA Class II - 8 III - 32 IV - 3 EF29.4% avg. (12.5 – 39.9) MR (TEE Procedure Baseline) 2+ = = = 9 LVEDD67.0mm (50 – 92mm) History of CAD74% History of PTCA42% Prior CABG35% History of Arrhythmias42%

23 Perkutane Mitralannuloplastie AMADEUS Procedural Success Permanent Implants n=24 n=5 n=1 Success rate based on implants demonstrating acute MR reduction No Implants are left in patients unless MR is reduced. AMADEUS overall success rate= 70% / last 29 cases= 83% 83% 50% 25% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Original CARILLONCARILLON XE cases CARILLON XE cases

24 Implantation 1 st device (10/20/80mm)2 nd device (10/20/80mm)

25 MI-Device im CS

26 Perkutane Mitralannuloplastie Akute Intra-prozedurale MI-Reduktion cm cm 2 ml % Area 0,69 0,46 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 Vena Contracta Regurgitationsvolumen EROA MR Jet/LAA MI-Reduktion im Mittel um 1 Schweregrad 0,33 0,19 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 45% 32% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

27 Perkutane Mitralannuloplastie 6-Minuten Gehtest MTW - 1 Month (n=21)6MWT - 6 Month (n=5) Baseline 1 Mo. 3 Mo. 6 Mo.

28 Perkutane Mitralannuloplastie NYHA Klassifikation Baseline 1 Mo. 3 Mo. 6 Mo. 2,0 2,8 1, Mo. (n=21)6 Mo. (n=5)

29 Coronarsinus (CS) Zugang: - Perforation (n=2); kein Implantationsversuch Perikardpunktion / Ausheilung - Dissektion (n=1); kein Implantationsversuch Keine spezifische Therapie / Ausheilung Transientes Lungeödem (n=1) Perkutane Mitralannuloplastie Peri-prozedurale Komplikationen

30 Perkutane Mitralannuloplastie ….. + CRT

31 Devicetherapie bei Herzinsuffizienz - CRT bei Patienten mit EF 35%, NYHA III-IV, QRS 150 ms (oder 120 ms + Dyssynchronie), Sinusrhythmus unter optimaler Medikation indiziert. - K ardiale K ontraktilitäts m odulation (CCM) ist Option bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz & normalem QRS- Komplex - MI-Device bei funktioneller Mitralinsuffizienz und fehlendem OP-Ansatz wahrscheinlich sinnvoll Update 2008

32 Einschluß- / Ausschlußkriterien Einschluß: NYHA II Funktionelle MI 2+ LVEF < 40% 6-min Gehtest: 150m - 450m Stabile Herzinsuffizienz-Medikation Ausschluß: Kürzliche Hospitalisation wg. Revaskularisation, instabiler Angina Chronisches Vorhofflimmern mit HF >80/min Thrombus im linken Vorhofohr Kreatinin > 2.2mg/dL Gleichzeitig MI-Grad 2+ & NYHA II Signifikante organische Mitralklappen-Pathologie Perkutane Mitralannuloplastie

33 Devicetherapie bei Herzinsuffizienz: Update 2008 Uta C. Hoppe Klinik III für Innere Medizin Universität zu Köln


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