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Akute Abstoßung 8. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen Lungentransplantation Konstantin Mayer Medizinische Klinik II Pneumologie und Intensivmedizin.

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Präsentation zum Thema: "Akute Abstoßung 8. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen Lungentransplantation Konstantin Mayer Medizinische Klinik II Pneumologie und Intensivmedizin."—  Präsentation transkript:

1 Akute Abstoßung 8. Winterschool Mukoviszidose beim Erwachsenen Lungentransplantation Konstantin Mayer Medizinische Klinik II Pneumologie und Intensivmedizin UKGM

2 Inzidenz der akuten Abstoßung Martinu T et al., Proc Am Thorac Soc 6:54–65, 2009

3 Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med 2010;363: Entstehung der akuten Abstoßung

4 Rosen HR et al., GASTROENTEROLOGY 2008;134:1789–1801

5 Entstehung der akuten Abstoßung Caballaro et al., Transpl Imunol 2006; 17: 3

6 Entstehung der akuten Abstoßung Rosen HR et al., GASTROENTEROLOGY 2008;134:1789–1801

7 Risiko für akute Abstoßung Virale Infektionen (CMV, RSV …) Vorausgegangene Abstoßungen HLA-mismatch PRA Junger Donor Mangi A et al., Ann Thorac Surg 2011;91:1754–62

8 Respiratorische virale Infekte und Abstoßung Kumar d et al., Transplantation 2010;89: 1028–1033

9 Akute Abstoßung und HLA-mismatch OPTN database: n = 9,791 improved survival with fewer total HLA (p < 0.001) and Class I MM (p < 0.005) mismatch AR: Class II MM (p < 0.005). Peltz, M et al., J Heart Lung Transplant 2011;30:426–34

10 Akute Abstoßung: Klinik Dyspnoe Fieber Schmerz, pleuritisch Pleuraerguß Abfall p a O 2 Abfall FEV 1

11 Akute Abstoßung: Radiologie Air trapping, Pleuraerguss Verbreiterung Interlobarsepten Dichteanhebung, Bronchusdilatation Herber S et al., Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 822

12 Akute Abstoßung: Radiologie Herber S et al., Fortschr Röntgenstr 2001; 173: 822

13 Akute Abstoßung: Histologie Alte Definition 1996, abgelöst durch 2006 ISHLT Definition Akute Abstoßung: A Revidierte Klassifikation B(R) Bronchiolitis Chronische Abstoßung: C (Bronchiolitis obliterans) Chronische Abstoßung: D (Vaskuläre Abstoßung) Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42

14 Akute Abstoßung: Histologie Perivaskuläre und intersitielle mononukleäre Infiltrate – A0 (keine Abstoßung), – A1 (minimal), – A2 (mild), – A3 (moderate), – A4 (schwer) Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42

15 Akute Abstoßung: Histologie Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42 A1A2 Perivaskuläre mononukleäre Infiltrate +Perivaskuläre mononukleäre Infiltrate +++

16 Akute Abstoßung: Histologie Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42 A3A4 Deutliche interstitielle Infiltrate+ Alveolen mit Fibrin, hyaline Membranen PMN Invasion

17 Akute Abstoßung: Histologie Revidierte Klassifikation BR – Entzündung der kleinen Atemwege (lymphozytäre Bronchiolitis) – B0 (keine B.), – B1R (niedrig), – B2R (hoch), – BX (nicht kategorisiert) Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42

18 Akute Abstoßung: Histologie Stewart S et al., J Heart Lung Transplant 2007;26:1229–42 B1RB2R Infiltrate in Submukosa + epithelialer Schaden

19 Varianz der Beurteilung? 1566 biopsies from 845 subjects in the Lung Allograft Rejection Gene Expression Observational (LARGO) study Center vs. expert panel 268 x A1 – 21.2% A1 – 18.7% upgraded to A2 – 35.8% downgraded to A0 – 24.3% AX Similar result B-grades Arcasoya SM et al.; American Journal of Transplantation 2011; 11: 320–328 Suboptimal sampling is common and a high degree of variability exists in the pathologic interpretation of acute rejection in transbronchial biopsies Suboptimal sampling is common and a high degree of variability exists in the pathologic interpretation of acute rejection in transbronchial biopsies

20 Korrelation BAL mit Histologie? 339 LTx recipients from 2001 to 2008 Higher A grade increase in BAL lymphocytosis and neutrophilia (p ) Higher B grade BAL neutrophilia (p ). Vos R et al., J Heart Lung Transplant 2010;29:1259–69

21 Routinebiopsien? Surveillance Einzig sicherer Beweis Diagnostik – BAL – Viren – Pilze Subklinische Abstoßung BOS-Prävention Kosten Komplikationen – Hypoxie – Pneumothorax … Fokale Läsionen Detektion?

22 Routinebiopsien: Surveillance Risiko / Nutzen-Abwägung Zeitpunkte: 1, 3, 6, 9, 12 Mo; jhrl. weiter Zusätzlich: nach Bedarf Gefordert: 5 Biopsien mit > 100 Alveolen ws. 10 Biopsien Multilokulär Follow-up nach Abstoßung ca. 4-6 Wo BAL + Bakteriologie + Virologie

23 Behandlung akuter (zellulärer) Abstoßung A2 und mehr Persistierende Abstoßung ?? A1 + B1/2 1.Steroid Stoß x 3 d 2.ATG 3.Weitere Optionen … – Alemtuzumab (Anti-CD52) – Extracorporale Photopherese – Anti-IL2-Rezeptor Antagonisten

24 Akute Abstoßung: Antikörper?! Nankivell BJ, Alexander SI. N Engl J Med 2010;363: Wichtig für Niere, Herz …. ??? Lunge

25 Antibody-mediated rejection in lung transplantation: Myth or reality? Glanville AR, J Heart Lung Transplant 2010;29:395–400

26 Antikörper … ??? PRA Entwicklung Donor-spezifischer Antiköper + Komplement Deposition an den Kapillaren Demaskierung autologer Antigene Antikörper (Kollagen, Endothelzellen)

27 Antikörper-induzierte Abstoßung (Methylprednisolon) Plasmapherese Intravenöse Immunglobuline Anti-CD 20 (Rituximab)

28 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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