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Ernährung und ehrnährungsmedizinische Intervention vor Transplantation PD Dr. med. Olaf Sommerburg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg.

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Präsentation zum Thema: "Ernährung und ehrnährungsmedizinische Intervention vor Transplantation PD Dr. med. Olaf Sommerburg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg."—  Präsentation transkript:

1 Ernährung und ehrnährungsmedizinische Intervention vor Transplantation PD Dr. med. Olaf Sommerburg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Heidelberg

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3 LuTx bei CF und Ernährungsstatus Faktoren der Malnutrition: –Pankreasinsuffizienz –Diabetes mellitus –Anorexia –Energieaufnahme –Mangel an lipidlöslichen Vitaminen Weitere Faktoren: –DIOS –Höheres Risiko für M. Crohn –Toxisches Megacolon durch Clostridium difficile –Fibrosierende Colonopathie –Verringerte Knochendichte, höheres Frakturrisiko Suboptimale Vit.D-Spiegel Inaktivität Kortikosteroide Pro-inflammatorische Zytokine Es besteht ein Zusammenhang zwischen einem schlechten Ernährungsstatus und einem schlechten Outcome nach LuTx! Nomori & Kobayashi, J Jpn Assoc Thorac Surg, 1994 nach: Dosanjh, Pediatr Transplantation, 2002.

4 Was sind die Folgen? Entzündung & Mangel an Antioxidatien: Störung der Muskelfunktion –Supinski et al. J Appl Physiol 2007 –Dufresne et al. Am J Respir Crit Care Med 2009 Vit.D-Mangel & Malnutrition: Störung der Muskel-Knochen-Einheit bei CF-Patienten –Stahl, Sommerburg, Toenshoff et al. - in preparation Inaktivität & Malnutrition: Schwäche der Muskulatur und Atemhilfsmuskulatur –Troosters et al. Eur Respir J 2009 –Ziegler et al. Respir. Care 2008 Reduktion der 6-min-Gehstrecke bei LuTx-Kandidaten: Prädiktor für schlechteres Überleben nach LuTx –Langer et al. Respir. Med –Martinu et al. Am J Transplant. 2008

5 Was sind die Folgen? Entzündung & Mangel an Antioxidatien: Störung der Muskelfunktion –Supinski et al. J Appl Physiol 2007 –Dufresne et al. Am J Respir Crit Care Med 2009 Vit.D-Mangel & Malnutrition: Störung der Muskel-Knochen-Einheit bei CF-Patienten –Stahl, Sommerburg, Toenshoff et al. - in preparation Inaktivität & Malnutrition: Schwäche der Muskulatur und Atemhilfsmuskulatur –Troosters et al. Eur Respir J 2009 –Ziegler et al. Respir. Care 2008 Reduktion der 6-min-Gehstrecke bei LuTx-Kandidaten: Prädiktor für schlechteres Überleben nach LuTx –Langer et al. Respir. Med –Martinu et al. Am J Transplant. 2008

6 Was sind die Folgen? Entzündung & Mangel an Antioxidatien: Störung der Muskelfunktion –Supinski et al. J Appl Physiol 2007 –Dufresne et al. Am J Respir Crit Care Med 2009 Vit.D-Mangel & Malnutrition: Störung der Muskel-Knochen-Einheit bei CF-Patienten –Stahl, Sommerburg, Toenshoff et al. - in preparation Inaktivität & Malnutrition: Schwäche der Muskulatur und Atemhilfsmuskulatur –Troosters et al. Eur Respir J 2009 –Ziegler et al. Respir. Care 2008 Reduktion der 6-min-Gehstrecke bei LuTx-Kandidaten: Prädiktor für schlechteres Überleben nach LuTx –Langer et al. Respir. Med –Martinu et al. Am J Transplant. 2008

7 Respir. Care 2008

8 Was sind die Folgen? Entzündung & Mangel an Antioxidatien: Störung der Muskelfunktion –Supinski et al. J Appl Physiol 2007 –Dufresne et al. Am J Respir Crit Care Med 2009 Vit.D-Mangel & Malnutrition: Störung der Muskel-Knochen-Einheit bei CF-Patienten –Stahl, Sommerburg, Toenshoff et al. - in preparation Inaktivität & Malnutrition: Schwäche der Muskulatur und Atemhilfsmuskulatur –Troosters et al. Eur Respir J 2009 –Ziegler et al. Respir. Care 2008 Reduktion der 6-min-Gehstrecke bei LuTx-Kandidaten: Prädiktor für schlechteres Überleben nach LuTx –Langer et al. Respir. Med –Martinu et al. Am J Transplant. 2008

9 Baseline 6-Min Walk distance predicts Survival in Lung Transplant Candidates Martinu et al., Am J Transplant., 2008

10 Wie intervenieren? Ernährungstatus normalisieren und Energiezufuhr maximieren! –Maximierung der Energiezufuhr, BMI > 17 kg/m 2 heben!!! Forli et al. Respiration 2001 Madill et al. Heart Lung Transplant 2001 Costache et al. Transplant Proc 2009 –Naso-gastrale / naso-jejunale Sonde, PEG (in general vs. case-to-case decision) Shapiro BJ et al. Curr Opin Pulm Med Madill et al. Heart Lung Transplant 2001 –Aber: Ausschließliche intensivierte Ernährungsberatung zeigte keinen Erfolg! Forli et al. Ann Nutr Metab 2001 –Einsatz von Wachstumshormon Case report (Pichard C et al. Crit Care Med 1999)

11 Wie intervenieren? Einstellung des Diabetes mellitus! –Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus ist eine relative Kontraindikation! –Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus kann die Resorption von Immunsuppressiva verschlechtern! Deierhoi & Haug Clin Transplant 2000 –Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus birgt die Gefahr einer diabetischen Mikroangiopathie (v.a. renal, retinal) Brennan AL et al. J Cyst Fibr. 2004

12 Wie intervenieren? Korrektur der Versorgung mit lipidlöslichen Vitamine ! Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car

13 Empfehlungen für lipidlösliche Vitamine Consensus Report USA 2002 Consensus Report Europa 2002 Für alle Altersgruppen mg/d – 10 mg/Wo -Carotin 0,5 – 1,0 mg/kg

14 Osteoporose bei LuTx Die Osteoporose ist eine relative Kontraindikation! Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car Ca, Phosphat, Mg ? Steroide?, Diabetes? Inflammation? Inaktivität ? Muskel- Knochen-Einheit Ggf. Behandlung mit Bisphosphonaten in Vorbereitung auf LuTx

15 Osteoporose und Vitamin K Bei Mangel Einfluss auf: Gerinnung –Prothrombin (F II) –F VII, IX, X –Proteine C, S, Z Knochen –Osteokalzin Abbildung: ?

16 Osteoporose und Vitamin-K-Supplementation n = 19 n = 10 n = 6 < 0.25 mg/d n = 4 > 1.0 mg/d t-OC total Osteocalcin U-OCundercarboxylated Osteocalcin C-OCcarboxylated Osteocalcin PIVKA-II Abb. aus: van Hoorn et al. Arch Dis Child 2003

17 Wie intervenieren? Korrektur der Versorgung mit lipidlöslichenVitamine ! Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car

18 Theoretische Überlegungen zu antioxidativ wirkenden Vitaminen Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car

19 Vitamin A Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide b-car Vit. E Bekannte Mangelsymptome: –Schlechtere Adaptation an die Dunkelheit –Xerose (selten) –Schlechterer klinischer Status –Schlechtere Lungefunktion –Schlechtere Immunabwehr

20 Vitamin A Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide b-car Vit. E Bekannte Mangelsymptome: –Schlechtere Adaptation an die Dunkelheit –Xerose (selten) –Schlechterer klinischer Status –Schlechtere Lungefunktion –Schlechtere Immunabwehr

21 Vitamin A Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide b-car Vit. E Empfehlung: 4000 – IU Gründe für den Mangel: –Malabsorption –Mangel an Retinol bindenden Protein –Zinkmangel –Lebererkrankung (?)

22 Lipidlösliche Vitamine Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car Vit. E Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Gerinnung Knochen Carotinoide -car Vit. E 15 Retinol OH O 15 -apo-15-Carotenal (Retinal) -Carotin (Carotinoid) 15,15- Dioxygenase

23 CF-Patients under -carotene Mean (SD) plasma concentrations of -carotene in 12 CF patients supplemented with -carotene ( ) and 12 given placebo ( ) during 12 weeks of high dose treatment and 12 weeks of low dose treatment; p< Antibiotic treatment days in the CF supplementation group (, n=12) and placebo group (, =12) during 12 weeks of high dose treatment and 12 weeks of low dose treatment. Results are mean (SD). Results & Figures: Renner et al., Thorax Empfehlung: -Carotin 0,5 – 1,0 mg/kg

24 Lipidlösliche Vitamine Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car ? ?

25 F. Hakim et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; 2007; 45:347–353. Anzahl der Exazerbationen Vitamin E Serum-Spiegel Untere Norm Vitamin A Serum-Spiegel Pankreas-Insuffiziente Pankreas-Suffiziente

26 F. Hakim et al. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition; 2007; 45:347–353. Pankreas-InsuffizientePankreas-Suffiziente Während einer ExacerbationNach einer Exacerbation

27 Increased Serum Vitamin A and E Levels After Lung Transplantation Ho et al. Transplantation 2011

28 Wasserlösliche Vitamine ? Vitamin C –Keine Erwähnung in US Consensus Report Borowitz et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr –Keine Erwähnung im letzten Antioxidant Review Cantin et al. Free Rad Biol Med 2003 –Keine Substitutionsempfehlung in EC Consensus Report Sinaasappel et al. J Cyst Fibros 2002

29 Vitamin C Winklhofer-Roob et al. Am J Clin Nutrion 1997

30 Vitamin C Back et al. Am J Clin Nutr 2004

31 Vitamine vor LuTx Vit. A Vit. E Vit. D Vit. K Auge Immunsystem Antioxidans Gerinnung Knochen Carotinoide -car Vitamin C, CoQ(10), SH-Gruppendonatoren ??, Se-, Cu-, Zn-abhängige enzymatische Antioxidanten ?

32 Zusammenfassung Der Ernährungsstatus von CF-Patienten hat erheblichen Einfluss auf die Atemmuskulatur und ist ein Prädiktor für die Überlebensrate nach Lungentransplantation. Die Korrektur des Ernährungsstatus vor Lungentransplantation beinhaltet sowohl die Zufuhr von Energie zur Gewichtszunahme als auch die Korrektur von Mangelzuständen wichtiger Vitamine und Mikronährstoffe. Darüber hinaus ist die Einstellung eines Diabetes mellitus und eine bestmögliche Therapie der Osteoporose essentiell.

33 Vielen Dank ! PD Dr. med. Olaf Sommerburg Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik III Schwerpunkt Pneumologie, Allergologie, Mukoviszidose und spezielle Infektiologie Universitätsklinikum Heidelberg INF Heidelberg Tel ;


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