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1910195019902010 0 10 20 30 40 50 60 US, CTG, MBU Perinat.erhebung Doppler ‰ SO2,STAN,STV 50 Jahre Perinatalmedizin Überwachung und Management in neuem.

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1 US, CTG, MBU Perinat.erhebung Doppler ‰ SO2,STAN,STV 50 Jahre Perinatalmedizin Überwachung und Management in neuem Licht Gyn Allround Mo KTM Schneider, Frauenklinik der TU München 1970 Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt Perinatale Mortalität

2 Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland* Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2010

3 Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention Gegenwart

4 ZNS-DysfunktionChemorezeptorenstimulation Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere SpätdezelerationenBlutflußumverteilung Doppler Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Motorik Hypotonie Fetale Atmung Fetale Bewegung FHF-Akzel. Fetale Hypoxämie / Azidose CTG-Dezelerationen

5 Fetale Zustandsdiagnostik Hypoxiebedingte Schädigung Fetale Asphyxie Risikofaktoren: Frühgeburt, IUGR Irreversible Schädigung Respirat. Azidose Erholung Dekompensation Erholung Respirat. + Metabol. Azidose Erholung Metabol. Azidose Erholung

6 Zahlreiche Stör- und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60% Falsch + Richtig + CTG - Probleme:

7 Einige Ursachen der hohen Falschpositivrate - fetale Schlafphasen - Einfluss Gestationsalter - Einfluss mat. Kreislauf - Einfluss Medik./Drogen

8 Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 >30%60%10%

9 Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG) ParameterGrundfrequenz (SpM) Bandbreite (SpM) DezelerationenAkzelerationen Normal ≥ 5keine 1 vorhanden, sporadisch 2 Suspekt < 5 ≥ 40 Min > 25 frühe / variable Dez. einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe) Pathologisch< 100 > 180 sinusoidal 3 < 5 ≥ 90 Minatypische variable Dez. späte Dez. einzelne verlängerte Dez. > 3 Min fehlen > 40 Min. (Bedeutung noch unklar) DGGG Leitlinie 2014, Schneider KTM et al.

10 Antepartuales CTG Intra-Observer-Variabilität41 % ( %) Inter-Observer-Variabilität54 % ( %) Falsch positive Befunde 55 % ( %) 6 prospektiv randomisierte Studien (Hochrisikokollektiv) kein positiver Einfluss auf PM, CP, APGAR, pH Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2015

11 Oxytocin-Belastungstest Studien (Medline ) Insgesamt195 Studien OBT bei Terminüberschreitung 16 Studien Prospektiv-randomisiert 8 Studien

12 OBT bei Terminüberschreitung - Vorwarnzeit / pH < Tage bis Geburt RI A. umb. AFI Plazentagrading RI A. cerebri media SST NST OBT CTG KBW Fetale Zustandsverschlechterung

13 OBT bei Terminüberschreitung Geburtsbefunde (TU München ) Matched Pairs (SSW) Gruppe 1 Gruppe 2 (N=105 mit OBT) (N=105 ohne OBT) PG-Einleitung60% p < % Operative Entbindung29% p < % wg. dr. Asphyxie Nabelschnur-pH < 7,2023% p < % 1-min-Apgar < 721% p < 0,005 11%

14 Der Wehenbelastungstest - Diagnostische Treffsicherheit: Morbidität (n=30 Studien) - Falsch positive Befunde > 50%: 63% aller Studien Falsch negative Befunde < 10%: 27% aller Studien „Unphysiologischer Test mit eingeschränkter diagnostischer Treffsicherheit” Thacker u. Berkelman, Obstet Gynecol Surv (1986) „ likely to be ineffective or harmful “ Enkin, Keirse, Renfrew, Neilson: Guide to effective Care in Pregnancyand Childbirth, 2nd ed (1996), Cochrane Pregnancy & Childbirth Database 2014

15 Vibroakustische Stimulation Reaktionsmuster unauffälligpathologisch

16 Vibroakustische Stimulation vs. konv. CTG CRT-Metaanalyse in Risikokollektiven Nicht reaktives CTG Dauer bis CTG reaktiv Mittl. CTG-Registrierzeit Fetal Distress < 7 Tage Fehlende Kindsbewegungen Perinat. Todesfälle Odds Ratio (95% CI) The Cochrane Library 2015 n = 4838, 9 Studien

17 Vibroakustische Stimulation - ACOG-Empfehlungen - Antepartuale Abklärung nicht reaktiver CTG`s  vibroakustische Stimulation ACOG practice bulletin, no 9 (2000): antepartum fetal surveillance. Int J Gynecol Obstet 68 (2000) Intrapartuale Abklärung nicht reaktiver bzw. eingeengter FHF- Muster  vibroakustische Stimulation oder Skalpstimulation ACOG Practice Bulletin, no 116 (2010) Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings, Obstet Gynecol 116:

18 Pat.: S.C., 30+2 SSW, unauffälliger Schwangerschaftsverlauf Oxford Instruments (Sonicaid Team S 8002) Computerisierte CTG-Analyse Dawes-Redman-Kriterien Signalverlust (< 20%) Fetale Bewegungen (> 12/h, maternale Perzeption) Basale Herzfrequenz (> 115 bpm, < 160 bpm) Akzelerationen (> 8/h) Dezelerationen (< 20 verlorene Schläge) Hohe Episoden (> 4 von 5 konsek. Minuten > 32 ms) Niedrige Episoden(< 15 min/h < 30 ms) Gesamtvariation(> 30 ms) Kurzzeitvariation(  t der Pulsintervalle/min > 6 ms)

19 Tag 1 Plazenta-Embolisation (Schaf) Tag 10 der Embolisation pH pH pH Gagnon et al. (Am J Obstet Gynecol 1996) Computerisierte CTG-Analyse N=24 IUGR vor elektiver Sectio caesarea Azidosevorhersage (pH < %, pH < %, pH < %) Bester Prädiktor: Kurzzeitvariabilität < 4.5 ms Sensitivität100% Spezifität 70% PVW 33% NVW100% Anceschi et al. (Int J Gynaecol Obstet 2004)

20 Computerisierte CTG-Analyse Treffsicherheit: Operative Entbindung wegen dr. Asphyxie D-R-Krit.Doppler PVW13% 50% NVW90% 91% Letzte Untersuchung vor Geburt (< 10 d) PVW: Positiver Vorhersagewert N = 150 Unters. bei Risikoschwangeren NVW: Negativer Vorhersagewert

21 Computerisierte CTG-Analyse - Vorwarnzeit: erstes pathologisches Testergebnis - Tage bis Geburt Fetales Bewegungsprofil Doppler (RI A. umbilicalis) Fischer-Score Dawes-Redman-Kriterien Fetale Zustandsverschlechterung Entbindung

22 Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Kopfbewegungen Fetale Atembewegungen Fetale Beinbewegungen Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil

23 K-CTG 32+5 SSW

24 K-CTG 37+6 SSW

25 Fetales Bewegungsprofil Das K-CTG hilft bei Zuordung der Baseline

26 Kindsbewegungen nach Wehensturm

27 Doppler CRT Art. umb. in high risk Kollektiven (IUGR, SIH; 11 Studien n ≈ 7000) Odds ratio 95% Conf. Intervall PNM Geburtseinleitung Fetal distress Sectioentbindung Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assesmewnt in high risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library

28 PNM (odds ratio) bei pos., absent und reverse flow in der A. umb.* SSW PEDø AED RED Karsdorp et al. Lancet 1994;344:

29 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !! Porto 1987, Vintzileos 1987, Pardi 1993,

30 Klinische Wertigkeit CTG - Zusatztests (antepartual) Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Reduktion der Falschpositivrate um ca. 50% durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST und OBT ohne outcome Verbesserung (EL Ia/ IIa) Prosp. rand. Studien und The Cochrane Library

31 CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)* 13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000) keine Verbesserung in: Apgar Score Geburts-pH Mortalität Neurologische Entwicklung ? Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention * Cochrane Perinatal Database 2011

32 Zusatzuntersuchungen Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA) Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBA- Einsparpotential: –STAN –VAS –Doppler –Pulsoximetrie

33 Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Frühgeburts - Vermeidung Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention Gegenwart

34 Inzidenz FG < 1500 g (BAQ Daten ) % Jahr ~ 1% verursacht ~ 50 % der PNM

35 Frühgeburten < 1000 g: Morbidität 24 SSW 25 SSW 26 SSW (n=18) (n=30) (n=38) Normal (12) 67% (22) 73% (34) 89% Cerebralparese (2) 21% (6) 20% (4) 11% Gestörte kognitive (7) 39% (9) 30% (4) 11% Entwicklung Kognitive Auffälligk. (6) 33% (7) 23% (7) 18% * Piecuch RE et al., Obstet Gynecol 90 (1997) Verein der Sieben-Monats-Kinder 1928 Berlin

36 Frühgeburtenraterate und Mutteralter* * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt, Schneider 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g % Jahre FGtot

37 Prävention Gebäralter > 35 Jahre * * Daten der PAG %

38 Prädiktion der Frühgeburtlichkeit The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = ), 7 Zentren SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG Abort / Fehlgeburt Rauchen Bakt. Vaginose Bakteroides, Mykoplasmen Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:

39 Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum * Daten der PAG , n= vs Kontrollen, Voigt, 2000 % 7,1%

40 Outcome - VergleichOdds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW Chochrane Database 2013 Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)

41 Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention Gegenwart

42 Intrauterine Retardierung (IUGR) KurzzeitmorbiditätLangzeitmorbiditätLetalität Hypoxie / Azidose Polyglobulie Hypoglykämie Wachstumsdefizit.  20%) Sprachentwicklung (30%) Neurol. Defizite (40%) fach KHK* Art. Hypertonie Diabetes m. II Metabol.Syndrom *Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:853-63

43 Behandlungsansätze bei IUGR* MethodeWirkprinzip „Side effects“ HämodilutionMikrozirkulationNiedrige HWZ, Lungenödem, RES 1 TNS / PDASympathikolyseKurzfristig, RR 2 NOPerfusionRR 3 GlukoseSubstratangebotO 2 -Verbrauch, Lactat, pH 4 AminosäurenSubstratangebotHarnstoff, NH 3, pO 2,pH 5 ProteineSubstratangebotFG und PNM 6 O 2 OxygenierungVO 2 nach Absetzen, Blutumvert. IVH? 7 1 Klein et al Lawrence et al. 1982, Karsdorp et al. 1982, Philipps et al Kubista et al. 1989, Schneider et al Benny et al. 1978, Metcoff et al. 1981, Carlton et al Campbell et al Bekedam et al. 199, Arduini et al Rush et al. 1989

44 Follow up nach 2 Jahren EUROGRIT Studie* Entbindung sofort aufgeschoben (n=290) (n=283) Mortalität12% (9,1%)11% (8,3%) normale Entwicklung81%84% schwere Behinderung 7% 4% Cerebralparese 5% 1% Griffith´s DQ < 70 5% 4% * Lancet 2004;364: The GRIT Study group

45 Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. Decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79: (ADF) (RDF) (Puls.)

46 Studiendesign:prospektiv Kollektiv:26 IUGR < 5. Perz. < 32 SSW Doppler: Art. umb. Art. cer. media, Ductus ven. CTG:Comput. System (Dawes Redman Kriterien) Entbindung:STV 120 Min Zeitsequenz pathol. Dopplerbefunde bei IUGR* Frühe Veränderungen (15-16 Tage) Art. umb. RI Art. c.m. RI Ferrazzi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 19:140-46;2002 Späte Veränderungen (4-5 Tage) Ductus ven. RF UA RF Ductus ven. RI (100%) (90%) 40% 38% 18% 10% PNM 58% PNM

47 Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM) Zum Einsatz des venösen Dopplers liegen bislang keine Langzeitergebnisse vor !!

48 T R U - Study F L E Kollektiv Kompromittierte IUGR – Feten SSW Prüfparameter STV (CTG) + frühe / späte Ductus venosus Muster Hauptzielkriterium neurologisches Outcome (Bailey-Score) (2 Jahre ) Teilnehmer > 20 Europäische Zentren Studiendesign Randomisierte Interventionsstudie TRUFFLE Studie

49 Stationäre Aufnahme Erweiterte Diagnostik Intensiv- Überwachung Lungenreifung Sympt. Maßnahmen  Karyotyp ?  Infektion ?  Fehlbildung ?  Echokardiogr.  2-3x K-CTG / STV (Oxford)  1xtägl. Doppler art. + venös  1x wö. US (AFI; Biometrie)  2x12 mg Celestan (ab 24.SSW)  Bettruhe?  Nikotinverzicht > 28. SSW Entbindung insbes. Bei RED - flow < 28. SSW Entbindung bei: Kurzzeitvariation<3.0msec persist. Spätdez. pathol. venösem flow path. CPR (cerbr.plaz. Ratio) bzw. Vorgehen bei IUGR (TUM) Truffle - Studie Keine Fenoterol Tokolyse !

50 Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention Gegenwart

51 Pajkrt, Amsterdam

52 Entdeckungsrate Trisomie 21 % Screening positiv Rate 5% Nicolaides 1999, Cuckle11/2001, Wald 2000

53 Diagnostik fetaler Zellen aus mütterl. Blut Pränatest Fetale BG-Bestimmung (Rh – Inkompatibilität)

54 Neubewertung der Überwachungsverfahren Neue Strategien für Vermeidung der Frühgeburt Aktuelles Management der Wachstumsrestriktion Von invasiven zu nicht invasiven Verfahren Vom Notfallmanagement zur Prävention Gegenwart

55 Poon, Nicolaides 2009 DR Mütterliche Faktoren + A. uterina Falsch pos. Rate 5% N= 7797 Prädiktion der Präeklampsie im 1. Trimenon

56 Prävention mit mit low-dose ASS im Risikokollektiv Cochrane database Syst Rev 2011 N: trials Low Dose ASS (100 mg / die) Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PEum 53% Schwere PEum 91% FGum 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

57 Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV Diskriminierung IUGR vs. Kontrollgruppe

58 ROC-Kurven für STV und AAC mit Einzeichnung der optimalen cut-off Werte Die AUC für AAC beträgt 97,3 %, für STV 84,5 % für Prädiktion Dekompensation IUGR Neue Überwachungsparameter: AAC versus STV

59 Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg Prof. Dr. K. Friese, Rostock PD Dr. K. Hecher, Hamburg Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund Prof. Dr. Huch, Zürich Prof. Dr. A. Jensen, Bochum Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold Prof. Dr. E. Saling, Berlin Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt, Homburg/Saar Prof. Dr. KTM Schneider, München Prof. Dr. Staudach, Salzburg Prof. Dr. K. Vetter, Berlin CTG: Experten & Computerbefundung

60 Vom gefühlten zum berechneten Risiko Von der Diagnostik zur intrauterinen Therapie Noch frühzeitigere Erkennung von Risiken (PID, Ersttrimesterscreening) Vermeidung invasiver Eingriffe (z.B. Pränatest) Neue Überwachungsparameter (STV, AAC) Computerisierte Überwachung und Interpretation Zukunft


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