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Petra Otto SAIS Sprechstunde autoimmune Systemerkrankungen Rheumatologie, Departement Innere Medizin Kantonsspital St. Gallen „Lungenfibrosen“

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Präsentation zum Thema: "Petra Otto SAIS Sprechstunde autoimmune Systemerkrankungen Rheumatologie, Departement Innere Medizin Kantonsspital St. Gallen „Lungenfibrosen“"—  Präsentation transkript:

1 Petra Otto SAIS Sprechstunde autoimmune Systemerkrankungen Rheumatologie, Departement Innere Medizin Kantonsspital St. Gallen „Lungenfibrosen“ 07. Mai 2015 Möglichkeiten bei entzündlichen Erkrankungen

2 Idiopathic Interstitial Pneumonias (IIP) Classification 2013 ATS/ERS update of the international multidiscipinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias A J Respir Crit Care Med 188: , 2013 Major IPIPF NSIP RB-ILD DIP COP AIP Rare IPIdiopathic lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP) Idiopathic pleuroparenchymal Pneumonia (PPFE) Unclassfiable IP Oft mit rheumatologischen Erkrankungen assoziiert (Histologische Overlap- Muster)

3 ATS/ERS Klassifikation 2002 ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias A J Respir Crit Care Med 165: , 2002

4 Interstitial Lung Disease (ILD) Prävalenz% ArthritisRheumatoide Arthritis 40 M. Bechterew2 (-70) KollagenosenSystemische Sklerose40-80 Mischkollagenose20-60 Sjögren Syndrom Poly/Dermatomyositis Systemischer Lupus erythematodes 5 (-70) VaskulitidenGPA (M. Wegener) 75 Mikroskopische Polyangiitis 50 Churg Strauss Syndrom 10 25% aller an ILD Verstorbenen hatten eine entzündlich rheumatische Erkrankung (Autopsie) Freemer MM, King TE Jr., in: Schwarz MM, King TE “ILD”; ; 2003 Castelino FV et al. Arthritis Research & Therapy 12:213, 2010

5  Boston/USA: ILD-clinic 2008  Pat. mit Vordiagnose IIP wurden multidisziplinär untersucht (Pneumologie, Rheumatologie, Radiologie, Pathologie)  43 % erhielten eine neue Diagnose: statt IIP CDT-ILD  bei 50 % Therapieänderungen (Immunsuppression) Wann ist die IIP wirklich ideopathisch? Castellino FV et al. Abstract 637 ACR Annual meeting San Francisco, CA, 2008

6  St. Gallen/CH: ILD-Board seit 2006  Pneumologie, Rheumatologie, Radiologie, Pathologie  Diskussion, Diagnose, Procedere Für das ILD-Board St. Gallen: Brutsche M, Otto P, Kluckert T, Rodriguez R, 2015 ;-)

7  Prävalenz bis 10-40%  diffus fibrosierende Alveolitis, meist NSIP oder UIP  v.a. Männer im 6. Lebensjahrzehnt  Signifikant grössere Mortalität (2,6 vs 9,9 Jahre) ILD Rheumatoide Arthritis Bongartz T et al. Arthritis Rheum 62: , 2010

8 ILD Sjögren-Syndrom Parke AL 2008 Rheum Dis Clin N Am 34: , Ito I et al Am J Respir Crit Care Med 171: 632 Davidson DK 2000 Ann Rheum Dis 59:  oft asymptomatisch  positive SSB/Ro-AK: ILD häufiger und früher Ito et al 2005 (Kyoto, Japan)  33 Patienten mit pSS  Lungenbiopsie (2 Autopsien)  NSIPn=20 (61%)  diffuse Bronchiolitisn=4  non Hodgkin lymphoma (Malt)n=4  amyloidosisn=5  LIPn=0

9 GI: Gastrointestinal; PAH: Pulmonary arterial hypertension PF: Pulmonary fibrosis SRC: Scleroderma renal crisis Steen VD, et al. Ann Rheum Dis 66;940–944;2007 ILD Systemische Sklerose

10  ILD ist die Hauptmortalität  EULAR-Kohorte (n=3656)  53% bei diffuser SSc  35% bei limitierter SSc  hohe Assoziation mit Scl-70 (DNA topoisomerase 1) AK  NSIP häufiger als UIP Park JH et al. Am J Respir Crit Care Med 175; ;2007, Schnabel A. Reuter M. Z Rheumatol 68;650 57;2009, Goh NSL et al. Arthritis Rheum 56; ;2007, Tyndall AJ et al. Ann Rheum Dis 69: , 2010, Castelino FV et al. Arthritis Research & Therapy 12:213, 2010, Walker UA et al. Ann Rheum Dis 66:754-63, 2007 ILD Systemische Sklerose

11 ILD Systemischer Lupus erythematodes  okkulte diffuse parenychmatöse Veränderungen in 30 % (HR-CT) bis 70% (Autopsie)  % entwickeln eine klin. Relevante ILD Ansteigend mit Krankheitsdauer: 8% nach 12 Jahren Am häufigsten bei Pat. > 50 Jahre (18%)  „Akute Lupus Pneumonitis“  Diffuse alveoläre Hämorrhagie, aber selten histologisch wie AIP  2 % aller SLE-Pat., 50 % Mortalität Hernandez-Cruz B et al. Clin Exp Rheumatol 19; ;2001 D’Curz D et al.: in Wallace DJ, Hahn BH; ;2007, Jacobson S et al. Clin Rheumatol 17;487-83;1998

12 ILD Myositis Douglas WW et al. Am J Respir Crit Care Med 164; ;2001, du Bois RM, Wells AU, in Hochberg M et al. Rheumatology: ;2003, Schnabel A. Reuter M. Z Rheumatol 68;650-57;2009, Koreeda Y et al. Intern Med 49;361-69;2010  Klinisch manifeste ILD bei 20-50%  meist NSIP / fibrosierende Alveolitis (UIP?) organisierende Pneumonie (OP)  schlechte Prognose bei OP mit fibrosierender Alveolitis im CT  ILD ist die häufigste Todesursache  Myositis mit ILD: meist Antisynthetase-Syndrome Trias: Myositis, ILD, Arthritis + aminoacyl-tRNA Synthetase AK (z.B. anti-Jo-1) Histo: NSIP und/oder OP (38%)

13 ILD Vaskulitis Hernandez-Cruz B et al. Clin Exp Rheumatol 19; ;2001 D’Curz D et al.: in Wallace DJ, Hahn BH; ;2007, Jacobson S et al. Clin Rheumatol 17;487-83;1998  V.a.bei ANCA-assoziierten Kleingefässvaskulitiden (M. Wegener, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom)  Selten bei Vaskulitiden der mittleren oder grossen Gefässe (hier eher Stenosen o. Embolien)  Meist diffuse alveoläre Hämorrhagie (AIP), Alveolitis, Capillaritis  3 % entwickeln eine ILD (klinisch oder HR-CT) Ansteigend mit Krankheitsdauer: 8% nach 12 Jahren Am häufigsten bei Pat. > 50 Jahre (18%)

14  ANA, SS-A-AK, SS-B-AK  Rheumafaktoren, CCP-AK  Minimal-»Rheuma»-Anamnese  grosszügige rheumatologische Vorstellung ILD-Erstdiagnose Screening für den Pneumologen

15 Therapie - Was ist anders als bei IPF?  Vorerkrankte Patienten, häufig mit Multiorganmanifestation  Meist laufende Immunsuppression und dennoch Entwicklung einer Pneumopathie: hohes Aggressionspotential!  Ansprechen auf immunsuppressive Therapie

16 Therapiestrategie 1. Remissionsinduktion - hochdosierte Steroide - forcierte Immunsuppression - langsam progrediente Verläufe: mildere Immunsuppression 2. Remissionserhaltung - niedrigdosierte Steroide - Immunsuppression

17 Glukokortikosteroide  anti-inflammatorisch, schnell wirksam  Beginn i.d. Regel i.v. 250 – 500 mg über 3-5 Tage  Anschliessend p.o. 1 mg/kg CAVE: Engmaschige BZ-Kontrolle Hyperlipidämie / Hypertonie Osteoporose  Vit. D3/Calcium, Osteodensitometrie

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19 Cyclophosphamid  Benefit in den meisten Studien und Fallsammlungen (Symptomatik, LUFU, BAL, Radiologie, Überleben)  Bei RA, Kollagenosen, Vaskulitiden Castelino FV et al. Arthritis Research & Therapy 12:213, 2010

20 Cyclophosphamid  Regelmässige BB-Kontrollen, insb. Lymphozten  bei Lymphozyten < 0,5 G/l  Bactrim – Prophylaxe  bei jungen Patienten nur bei dringender Indikation - persistierende Amenorrhoe 20 –40 % - Oligo-/Aspermie  vorherige gynäkologische/urologische Vorstellung (Oozyten-/Spermienasservation, Gn-RH-Analoga?)

21 Cyclophosphamid  i.v. Bolusgabe meist ausreichend  CYCLOPS-Protokoll: 15 mg/kg alle 2 bzw. 3 Wochen  Vaskulitis  NIH-Protokoll: mg/qm KO  Kollagenose  Oralisierung ist eine therapeutische Eskalation !  Beispiel: Mann, 75 kg, 180 cm 500 mg Cyclophosphamid pro qm Körperoberfläche i.v. = 970 mg monatlich 150 mg /die p.o. = 4500 mg monatlich

22 Rituximab (Mabthera ® )  B-Zell-Hemmung (anti-CD20)  Zulassung für GPA (M. Wegener) – ILD Remissionsinduktion (4x375 mg/qm KO) und Remissionserhaltung (500 mg alle 6 Monate)  whrs. Wirksamkeit bei RA und Kollagenosen  gut wirksam bei Sarkoidose Yoo WH. Rheumatol Int. Epub ahead of print. Jan 2010

23 Mycophenolat Mofetil (Cellcept ® )  Lymphozytenproliferationshemmung  Wirksamkeit bei Sklerodermie, Dermatomyositis, RA, GPA (M. Wegener), mikroskopische Polyangiitis Saketkoo LA et al. Am J Med Sci 337 (5):329-35, 2009 Swigris JJ et al. Chest 130:30-36, 2006, Gerbino AJ et al. Chest 133:455-60, 2008 Rekha V et al. Chest 143 (3):

24 Tacrolimus (Prograf ® ) Wilkes MR et al. Arthritis Rheum 52: , 2005 Hauber HP et al. Z Rheumatol 68: , 2009  Calcineurin-/T-Zell-Hemmung  Bisher kleine Fallzahlen  Mögliche Wirksamkeit bei Dermatomyositis, Polymyositis, Antisynthetase-Syndrome

25  TNF  -Blockade  mögliche Wirksamkeit bei RA, DM, PM, GPA (M. Wegener), mikroskopischer Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom  gut wirksam bei Sarkoidose  Cave: ILD unter Infliximab beschrieben Gomez-Puerta JA et al. Chest 136 (4) , 2009 Guillevin L. Rheumatology 48 suppl 3:iii54-7, 2009 Rekha V et al. Chest 143 (3): Infliximab (Remicade ® )

26  IL6-Rezeptorblockade  mögliche Wirksamkeit bei RA Mohr M et al. Scand J Rheumatol 2011; 40(5) Tocilizumab (Actemra ® )

27 Azathioprin  wirksam bei milden, langsam progredienten Verläufen oder zur Remissionserhaltung nach Endoxan  whrs. bei systemischer Sklerose, Granulomatose mit Poliangiitis (Wegener), Sjögren-Syndrom Berezne A et al. J Rheumatol 35: , 2008

28 Bosentan (Tracleer ® )  Endothelin1-Rezeptorantagonist  Zulassung für Pulmonal Arterielle Hypertonie  BUILD I (n=158): potentielle antifibrotische Wirkung  BUILD II und III: kein signifikanter Effekt King TE et al. Am J Respir Crit Car Med 177:75-81, Silver RM et al. Rheumatology (Oxford) 47 (Suppl):25-26, 2008, Seibold JR et al. Arthritis Rheum 62: , 2010

29 Weitere Optionen  Stammzelltransplantation  Lungentransplantation Au K et al. Curr Rheumatol Rep 11(2) 111-9, 2009 Van Daele PL et al. Arthritis Rheum 58: , 2008 Noble PW In ATS Internatinal Conference San Diego, 2009

30 Sicherheitsmassnahmen  Hepatitis / HIV – Screening  Biologika: Ausschluss latente TB (Quantiferon-Test, Rö-Thorax)  bei möglichen bakt. Infektionen: frühzeitige antibiotische Behandlung

31 Remissionserhaltung  niedrig dosierte Steroide 5-7,5 mg Prednison (Ziel: möglichst 0 mg)  Azathioprin  Methotrexat  Cyclosporin, Leflunomid, Mycofenolat  Rituximab

32  ILD ist eine häufige Manifestation bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen  LUFU mit CO-Diff. Mind. 1xjährlich oder bei Symptomatik  bei jeder ILD-Neudiagnose: auf entzündlich rheumatische Erkrankungen screenen!  Häufige Mortalitätsursache  Anders als bei idiopathischer Lungenfibrose mehr Benefit durch Immunsuppression Last but not Least

33 1. Inter- und multidisziplinäre Zusammenarbeit (vor allem enge Zusammenarbeit mit Radiologie, Pathologie und Rheumatologie) 2. Bei jeder Erstdiagnose ILD:  Mini  -Rheuma-Screen  ANA, SS-A und SS-B-AK, Anamnese 3. Bei CTD-NSIP: Immunsuppression starten. Steroid-Monotherapie reicht selten aus. Bei Therapieversagern: Immunsuppression nicht abbrechen, Eskalation erwägen Drei freie rheumatologische Wünsche an die Pneumologie?

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35 Kasuistik

36  10/09:Fieber, Arthralgien, Gewichtsverlust, Dyspnoe NYHA II  Hämoglobin 56 g/l, LDH 840 U/l  CRP 66 mg/l  Hospitalisation Onkologie Fr. H.R. * 1971

37  Coombs positiv  CO-Diffusion 59 %  CT-Abdomen: Lymphadenopathie Oberbauch, inguinal, iliacal  HR-CT Thorax Fr. H.R. * 1971

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39  homogene ANA 1:640, ds-DNA-AK pos.  Hypokomlementämie  Hypergammaglobulinämie Fr. H.R. * 1971

40 Diagnose: Systemischer Lupus erythematodes mit - pos. ANA und ds-DNA-AK - Coombs-pos. Hämolytische Anämie - Allgemeinsymptomatik - abdominale und mediastinale Lymphadenopathie - Pleuritis - interstitielle Pneumopathie (NSIP Fr. H.R. * 1971

41 Therapie: Endoxan-Boli (750 mg/qm) Solu-Medrol (500mg) Prednison 1 mg/kg Plaquenil Fr. H.R. * 1971

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43  ILD ist die Hauptmortalität  EULAR-Kohorte (n=3656)  53% bei diffuser SSc  35% bei limitierter SSc diffus fibrosierende Alveolitis  hohe Assoziation mit Scl-70 (DNA topoisomerase 1) AK  NSIP häufiger als UIP SSc ILD Park JH et al. Am J Respir Crit Care Med 175; ;2007, Schnabel A. Reuter M. Z Rheumatol 68;650 57;2009, Goh NSL et al. Arthritis Rheum 56; ;2007, Tyndall AJ et al. Ann Rheum Dis 69: , 2010, Castelino FV et al. Arthritis Research & Therapy 12:213, 2010, Walker UA et al. Ann Rheum Dis 66:754-63, 2007

44 SSc Changes in causes of Death Steen VD, et al. Ann Rheum Dis 66;940–944;2007 SRC: Scleroderma renal crisis PAH: Pulmonary arterial hypertension GI: Gastrointestinal; PF: Pulmonary fibrosis

45 1. Remissionsinduktion - Glucokortikoide (meist initial hochdosiert) - sonstige Immunsuppression je nach Schwere (Klinik, LUFU, HR-CT) 2.Remissionserhaltung - niedrigdosiert Steroide (Ziel 0 mg) - mildere Immunsuppression Therapiestrategien

46 Therapeutische Optionen  Cyclophosphamid  Mycophenolat Mofetil, Azathioprin, Methotrexat, Cyclosporin, Leflunomid, Tacrolimus  Rituximab, (Infliximab)  Stammzelltransplantation, Lungentransplantation Kaum Evidenzen und kontrollierte Studien

47 1. Inter- und multidisziplinäre Zusammenarbeit 2. Bei jeder Erstdiagnose ILD:  Mini  -Rheuma-Screen  ANA, SS-A und SS-B-AK, Anamnese 3. Bei SSc-NSIP: Immunsuppression starten. Steroid-Monotherapie reicht selten aus. Bei Therapieversagern: Immunsuppression nicht abbrechen, Eskalation erwägen Drei freie rheumatologische Wünsche an die Pneumologie?


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