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000 Folgen für den Knochen- und Mineralhaushalt vs. kardiovaskuläre Folgen bei sekundärem HPT © 2012 Amgen Inc. Alle Rechte vorbehalten.

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1 000 Folgen für den Knochen- und Mineralhaushalt vs. kardiovaskuläre Folgen bei sekundärem HPT © 2012 Amgen Inc. Alle Rechte vorbehalten.

2 111 Kardiovaskuläre Folgen des sekundären HPT Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung und Mortalität Folgen für den Knochen- und Mineralhaushalt vs. kardiovaskuläre Folgen bei sekundärem HPT Überblick zum sekundären Hyperparathyreoidismus (HPT) Folgen des sekundären HPT für Knochen- und Mineralhaushalt Abnormale Laborwerte Abnormale Laborwerte Fraktur Parathyreoidektomie

3 222 Überblick zum sekundären HPT

4 333 Sekundärer HPT ist ein wesentlicher Bestandteil der “Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder” (CKD-MBD) Abnormale Knochen- morphologie: - Umsatz - Mineralisierung - Volumen - Längenwachstum - Festigkeit Gefäßverkalkung Weichteilverkalkung Arterielle Steifigkeit Erhöht: - PTH - Phosphat - FGF-23 -alkalische Phosphatase Erniedrigt: - 1,25(OH) 2 D 3 - Calcium Sekundärer HPT Knochen- erkrankung Verkalkung Abnormale Laborwerte Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1–S130. FGF-23 = Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23.

5 444 Folgen von sekundärem HPT und CKD-MBD Knochen- und Mineralhaushalt Abnormale Laborwerte Fraktur Parathyreoidektomie Kardiovaskulär Kardiovaskuläre Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung und Mortalität

6 555 Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt

7 666 Folgen von sekundärem HPT und CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt Knochen und Mineralhaushalt Abnormale Laborwerte Fraktur Parathyreoidektomie Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Abnormale Laborwerte

8 > 8079–7069–6059–5049–4039–3029–20< 20 eGFR (ml/min/1,73 m 2 ) Patienten (%) (n = 61)(n = 117)(n = 230)(n = 396)(n = 355)(n = 358)(n = 204)(n = 93) Bei CKD-Patienten kommt es schon früh zu einer Erhöhung der PTH-Spiegel Calcium < 8,4 mg/dl Phosphat > 4,6 mg/dl iPTH > 65 pg/ml Querschnittsanalyse von 1814 dialysepflichtigen und nicht-dialysepflichtigen Patienten mit Niereninsuffizienz (Juni bis Oktober 2004) eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate. Nach: Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71: Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Abnormale Laborwerte

9 888 Erhöhte PTH-Spiegel waren bei Dialysepatienten mit mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert Relatives Mortalitätsrisiko (n = ) 0,0 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 < –300300–600> 600 Referenzgruppe * N ~ (95%-KI) 1. Nach: Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: Nach: Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771–780. Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Abnormale Laborwerte Nicht-adjustiert Case-mix Case-mix & MICS Gesamtmortalität (Hazard Ratio) Intaktes Serum-PTH 2 (pg/ml) 400– 499,9 500– 599,9 600– 699,9 ≥ 700< – 199,9 200– 299,9 300– 399,9 2,0 1,5 1 0,9 N = Zeitabhängiges Cox-Modell. MICS = “Malnutrition-Inflammation-Cachexia Syndrome”. Plasma-PTH 1 (pg/ml)

10 999 Das Mortalitätsrisiko hängt mit der Anzahl der erreichten Therapieziele* zusammen N = ,39 1,37 1,35 1,51 1,21 1,20 1,15 1,00 iPTH and Ca Ca and PPiPTHCaNoneAlliPTH and P Keine Ziele Drei Ziele Zwei Ziele Ein Ziel Definition der Gruppen nach zu Studienbeginn erreichten Zielen Nach: Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: *Die Therapieziele basierten auf den KDOQI™-Leitlinien von 2003: PTH 150 bis 300 pg/ml, Ca innerhalb des Normalbereichs (insbesondere im Hinblick auf das untere Ende von 8,4 bis 9,5 mg/dl), Phosphat 3,5 bis 5,5 mg/dl und Ca x P < 55 mg 2 /dl 2. KDOQI™ ist ein Markenzeichen der National Kidney Foundation, Inc. Relatives Mortalitätsrisiko (95%-KI) (Referenz) Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Abnormale Laborwerte AlleiPTH und P iPTH und Ca Ca und P Keins

11 10 Zeit außerhalb des Zielbereichs für PTH, Calcium und Phosphat und Mortalitätsrisiko Beurteilt wurde die Anzahl der Quartale der Patienten, die im ersten Jahr unter Dialyse die PTH-, Calcium- und Phosphat-Zielwerte erreichten. Die Patienten wurden anschließend über 3 Jahre beobachtet. N = Nach: Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: Anzahl der Quartale innerhalb des Zielbereichs im ersten Jahr (% Patienten in Kategorie) Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Abnormale Laborwerte PTHCalciumPhosphorus Phosphat

12 11 Cinacalcet in der Behandlung von sekundärem HPT bei Dialysepatienten Welche Daten zur potenziellen Wirkung von Cinacalcet auf abnormale Laborwerte bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT sind verfügbar?

13 12 Phase-III-Studien mit Cinacalcet: Senkung der Laborparameter Medianes iPTH (pg/ml) Behandlungsziel 150–300 pg/ml Woche Mimpara®Kontrolle n=471 n=663 n=366 n=473 B n=363 n=466 Woche n=471 n=662 n=363 n=466 B Medianes Ca x P (mg 2 /dl 2 ) iPTH Woche n=471 n=663 n=368 n=471 B Medianes Serum-Calcium (mg/dl) 8,2 8,4 8,8 9,0 9,2 9,6 9,8 10,2 8,6 9,4 10,0 Serum-Ca Woche n= 471 n= 663 B ,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 Medianes Serum-Phosphat (mg/dl) Serum-PCa x P Mimpara®Kontrolle Mimpara®KontrolleMimpara®Kontrolle n=410 n=547 n=408 n=545 n=412 n=555 n=409 n=547 Behandlungsziel 3,5–5,5 mg/dlBehandlungsziel <55 mg 2 /dl 2 Behandlungsziel 8,4–9,5 mg/dl Moe S et al. Kidney Int 2005;67:

14 13 Folgen von sekundärem HPT und CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt Knochen- und Mineralhaushalt Abnormale Laborwerte Fraktur Parathyreoidektomie Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Fraktur

15 14 Störungen des Knochen- und Mineralstoffwechsels sind bei CKD-Patienten mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert Renale Osteodystrophie (ROD) manifestiert sich typischerweise bei Patienten mit fortgeschrittener CKD (Stadien 3-5D) ROD geht mit einem Verlust an struktureller Integrität, erhöhter Brüchigkeit der Knochen und Frakturen einher Die Prävalenz von Frakturen beträgt bei Dialysepatienten zwischen 10% und 47%, bei den > 50-Jährigen bis zu 50% Die Inzidenz von Hüftfrakturen ist bei Dialysepatienten schätzungsweise 4,4-mal größer als in der Allgemeinbevölkerung Alem AM, et al. Kidney Int. 2000;58:396–399. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1–S130. Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Fraktur

16 15 Dialysepatienten haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung höhere jährliche Frakturraten Nach: Jadoul M. Kidney Int. 2006;70: Analyse von Daten aus DOPPS (Jahre ) und des US Department of Health and Human Services (Jahr 2000) zur Inzidenz von Hüftfrakturen in den USA Altersgruppe AllgemeinbevölkerungDOPPS Jahresinzidenz von Hüftfrakturen, pro Patienten FrauenMänner Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Fraktur

17 16 Das Frakturrisiko ist vom PTH-Spiegel abhängig Iimori S, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012;27: Wahrscheinlichkeit des frakturfreien Überlebens (%) Beobachtungszeitraum (Monate) PTH 150 bis 300 pg/mlPTH < 150 pg/ml (P < 0,01)PTH > 300 pg/ml (P < 0,001) Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Fraktur Monozentrische Kohortenstudie mit 462 Hämodialysepatienten von April 2003 bis März 2008

18 17 Überleben von Dialysepatienten nach Hüftfraktur Nach: Mittalhenkle A, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44: N = Dialysepatienten mit Fraktur N = Dialysepatienten ohne Fraktur Keine Fraktur Fraktur Kaplan-Meier-Schätzer des Überlebens (Gesamtmortalität) nach Hüftfraktur Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Fraktur Überleben

19 18 Cinacalcet in der Behandlung von sekundärem HPT bei Dialysepatienten Welche Daten zur potenziellen Wirkung von Cinacalcet auf das Frakturrisiko bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT sind verfügbar?

20 19 Auswirkung der Cinacalcet-Gabe auf das Frakturrisiko Cunningham J, et al. Kidney Int. 2005;68: Post-hoc Analyse von prospektiven, randomisierten, Placebo-kontrollierten Phase-3-Studien. Woche Wahrscheinlichkeit der Ereignisfreiheit ,75 0,95 1,00 n = 487 Placebo n = 697 Cinacalcet Placebo Cinacalcet 0,90 0,85 0, P = 0,04 Gepoolte Analyse von Sicherheitsdaten aus 4 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit ähnlichem Design Alle Patienten erhielten eine Standardtherapie mit Phosphatbindern und Vitamin D, falls verordnet.

21 20 Cinacalcet war mit einer Minderung des Risikos inzidenter Hüftfrakturen assoziiert Fujii N, et al. presented at ERA-EDTA 2011, Prague, Czech Republic. Abstract SuO011 Analyse von Daten aus dem Japanese Renal Data Registry zur Ermittlung der Inzidenz von Hüftfrakturen unter Hämodialysepatienten, die mindestens ein Jahr lang Cinacalcet erhielten, gegenüber gematchten Kontrollpatienten ( ) Baseline-Strata P (mg/dl) Ca (mg/dl) iPTH (pg/ml) BMI (kg/m 2 ) < 6,0 ≥ 6,0 < 10 ≥ 10 <180 ≥ 180 < 22,0 ≥ 22,0 Adjustierte Hazard Ratio der inzidenten Hüftfraktur 0,10,20,30,50, Zugunsten von Cinacalcet Nicht zugunsten von Cinacalcet 0,81 [0,61; 1,07] 0,94 [0,67; 1,29] 0,51 [0,27; 0,9] 0,78 [0,53; 1,13] 0,8 [0,52; 1,2] 1,15 [0,7; 1,84] 0,65 [0,45; 0,92] 0,64 [0,41; 0,97] 0,76 [0,47; 1,2] Hazard Ratio (95%-KI) P = Phosphat; Ca = Calcium; iPTH = intaktes Parathormon; BMI = Body Mass Index; KI = Konfidenzintervall.

22 21 Folgen von sekundärem HPT und CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt Knochen und Mineralhaushalt Abnormale Laborwerte Fraktur Parathyreoidektomie Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie

23 22 Nebenschilddrüsenhyperplasie trägt in bedeutendem Maß zum Fortschreiten der Erkrankung bei Nach: Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264. Nach: Komaba H, et al. Kidney Int. 2010;77: Fortschreitende Nebenschilddrüsenhyperplasie ist gekennzeichnet durch erhöhte Zellularität und Größe der Drüse sowie Knotenbildung Frühe Nodularität Diffuse Hyperplasie Nodulär Einzelner Knoten PTH -Spiegel/ Schweregrad der Erkrankung Monoklonal: VDR CaR Polyklonal: VDR CaR Fortschreiten der HyperplasieSekretionSynthese MinutenStunden/TageWochen/Jahre Adaptiv Pathologisch FGFR1 Klotho FGFR1 Klotho Normal Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie

24 23 Bei Patienten, die auf medikamentöse/pharmakologische Therapie nicht ansprechen, kann eine Parathyreoidektomie erforderlich sein KDIGO ® -Empfehlung zur Parathyreoidektomie: –„Bei Patienten mit CKD des Stadiums 3-5D mit schwerem sekundärem HPT, die auf medikamentöse/pharmakologische Therapie nicht ansprechen, empfehlen wir eine Parathyreoidektomie.“ Die KDIGO ® -Leitlinien stellen außerdem fest, dass –bei den meisten Patienten nach einer Parathyreoidektomie eine Verbesserung der biochemischen Parameter eintritt –aufgrund eines Mangels an randomisierten kontrollierten Studien mit medikamentöser versus chirurgischer Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus ein Vergleich dieser beiden Managementstrategien nur schwer möglich ist KDIGO ® ist eingetragenes Markenzeichen der National Kidney Foundation, Inc. Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1–S130.

25 24 Höhere PTH-Spiegel sind mit einem höheren Parathyreoidektomie-Risiko assoziiert Slinin Y, et al. Hemodial Int. 2007;11: Adjustierte Hazard Ratio für Parathyreoidektomie Retrospektive Analyse von Medicare-Daten sowie der Waves 1, 3 und 4 der Dialysis Morbidity and Mortality Study (DMMS), erhoben an Hämodialyse-Patienten innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 3,6 Jahren PTH (pg/ml) P = 0,0139 P = 0,0002 P < 0,0001 Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie

26 25 In den ersten drei Jahren nach Parathyreoidektomie besteht ein erhöhtes Mortalitätsrisiko Slinin Y, et al. Hemodial Int. 2007;11: Beobachtungszeitraum (Monate) Adjustierte Hazard Ratio für Mortalität 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0, Retrospektive Analyse von Daten aus der Dialysis Morbidity and Mortality Study, Waves 1, 3 und 4, sowie von Medicare-Erstattungsdaten zur Identifikation von inzidenten Parathyreoidektomien unter Hämodialyse-Patienten innerhalb eines mittleren Beobachtungszeitraums von 3,6 Jahren Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie

27 26 Das Risiko einer Hüftfraktur kann nach Parathyreoidektomie erhöht sein Adjustierte Odds Ratio für Hüftfraktur Jadoul M, et al. Kidney Int. 2006;70: Analyse von Daten aus der Dialysis Outcomes Practice Patterns Study an Hämodialyse-Patienten mit oder ohne anamnestisch bekannte Parathyreoidektomie ( ) Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie P = 0,02

28 27 Hypokalzämie nach Parathyreoidektomie erfordert proaktives Monitoring und Management Hypokalzämie tritt mit einer Häufigkeit von > 80% auf Mögliche durch Hypokalzämie bedingte unerwünschte Ereignisse sind: –Tetanie –Krampfanfälle –Frakturen –Arrhythmien und Mortalität Zur Aufrechterhaltung des Calciumspiegels ist häufig Calcium- und Vitamin-D-Supplementierung erforderlich –Die Calciumspiegel müssen engmaschig überwacht werden –Die Notwendigkeit der Calciumgabe ist typischerweise unmittelbar nach einer Parathyreoidektomie am größten Viaene L, et al. Nephron Clin Pract. 2008;110:c80-c85. Gür S, et al. Int Orthop. 1999;23(5): National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie

29 28 Hyperparathyreoidismus kann nach Parathyreoidektomie fortbestehen oder erneut auftreten % Patienten Retrospektive Analyse von 20 CKD-Patienten, die einer totalen Parathyreoidektomie unterzogen wurden, zur Beurteilung des Wiederauftretens von sekundärem HPT über einen medianen Zeitraum von 46,8 Monaten Stratton J, et al. Nephron Clin Pract. 2003;95:c15-c22. Rezidivierender sekundärer HPT = iPTH > 62 pg/ml Schwerer rezidivierender sekundärer HPT = iPTH > 300 pg/ml Folgen der CKD-MBD für den Knochen- und Mineralhaushalt: Parathyreoidektomie Messbare PTH- Spiegel Rezidivierender sekundärer HPT Schwerer rezidivierender sekundärer HPT

30 29 Cinacalcet in der Behandlung von sekundärem HPT bei Dialysepatienten Welche Daten zur potenziellen Wirkung von Cinacalcet auf die Notwendigkeit einer Parathyreoidektomie bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT sind verfügbar?

31 30 Wirkung von Cinacalcet auf das Drüsenvolumen Mittleres (± SEM) Drüsenvolumen der Nebenschilddrüsen, geschätzt anhand Ultraschalluntersuchung, vor und nach 26 bzw. 52 Wochen Behandlung mit Cinacalcet, stratifiziert anhand des Ausgangsvolumens Nach: Komaba H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: Mittleres Volumen jeder Nebenschilddrüse (mm 3 ) BLWk 26Wk 52 Ausgangsvolumen < 500 mm 3 (Anzahl der Drüsen = 155) Ausgangsvolumen ≥ 500 mm 3 (Anzahl der Drüsen = 155) BLWk 26Wk 52 P = 0,12 P = 0,016 P = 0,055 P = 0,048

32 31 Cinacalcet senkte das Risiko einer Parathyreoidektomie bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT Cunningham J, et al. Kidney Int. 2005;68: Post-hoc Analyse von prospektiven, randomisierten, Placebo-kontrollierten Phase-3-Studien. n = Placebo n = Cinacalcet Woche Wahrscheinlichkeit der Ereignisfreiheit ,75 0,95 1,00 Placebo Cinacalcet 0,90 0,85 0,80 Gepoolte Analyse von Sicherheitsdaten aus 4 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit ähnlichem Design Alle Patienten erhielten eine Standardtherapie mit Phosphatbindern und Vitamin D, falls verordnet. P = 0,0009

33 32 Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD

34 33 Kardiovaskulär Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung und Mortalität Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Folgen von sekundärem HPT und CKD-MBD

35 34 Risikofaktoren für vaskuläre und kardiale Verkalkung bei CKD-Patienten Traditionell Alter Diabetes mellitus Hypertonie Dyslipidämie Rauchen Nach: Kendrick J, et al. Am J Kidney Dis. 2011;58: Nicht-traditionell Abnahme der Nierenfunktion Zeit unter Dialyse Störungen des Mineralstoffwechsels –Hyperparathyreoidismus –Hyperphosphatämie –Veränderter Vitamin-D- Stoffwechsel –Erhöhte FGF-23-Spiegel Entzündung und oxidativer Stress Osteogene Faktoren Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie

36 35 Die Prävalenz der Koronarverkalkung steigt mit abnehmender Nierenfunktion Koronarverkalkung Prävalenzrate (%) 1.Nach: Russo D, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44: Nach: Spiegel DM, et al. Hemodial Int. 2004;8: Nach: Raggi P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39: Drei unabhängige Studien zeigen, dass bei der Mehrzahl der Dialysepatienten eine Koronarverkalkung vorliegt.* n = 85 1 N = N = *Das Vorliegen einer Koronarverkalkung wurde festgestellt, wenn durch Elektronenstrahl- oder Spiral- Computertomographie arterielle oder Klappenverkalkung nachgewiesen werden konnte. Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Prä-DialyseInzidente Dialyse Prävalente Dialyse

37 36 Höhere PTH-Spiegel waren mit ausgedehnterer Koronarverkalkung assoziiert Coen G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007;22: *Statistisch signifikanter (ANOVA) progressiver Anstieg der Durchschnittswerte nach iPTH-Gruppen HE = Hounsfield-Einheit, bestimmt durch Messung des Agatston-Score Koronarverkalkungs-Score (HE) (n = 40) (n = 51) (n = 54) (n = 52) iPTH-Gruppen (pg/ml) P < 0,01 zwischen den Gruppen Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Analyse von Koronarverkalkungs-Scores bei 197 Dialysepatienten

38 37 Anzahl Patienten bei einem bestimmten CAC-Score CAC CAC CAC CAC Der Koronarverkalkungs-Score ist bei Hämodialyse- Patienten ein unabhängiger Prädiktor der Mortalität Nach: Shantouf RS, et al. Am J Nephrol. 2010;31: Analyse von Koronarverkalkungs-Scores als Prädiktor der Mortalität bei 166 Hämodialyse-Patienten zwischen Oktober 2001 und September 2007 Ereignisfreies Überleben (%) Beobachtungszeitraum (Monate) CAC 0 Ereignisrate: 11,1% (2/18) CAC Ereignisrate: 18,7% (9/48) CAC Ereignisrate: 32,1% (9/28) CAC ≥ 400 Ereignisrate: 41,7% (30/72) Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie

39 38 Gefäßverkalkung und Störungen des Mineralstoffwechsels gehen mit der Entwicklung einer LVH einher Nach: Taddei S, et al. Heart Fail Review. 2011;16: LVH ist mit der Entwicklung von Arrhythmien, plötzlichen Todesfällen, Herzinsuffizienz und Ischämie assoziiert Gefäß- verkalkung Steifigkeit DBD SBD Pulswellen- geschwindig- keit LV Nachlast LVH Koronar- perfusion Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie

40 39 Verkalkung und erhöhte Pulswellengeschwindigkeit können zur linksventrikulären Hypertrophie beitragen Nach: Nitta K, et al. Hypertens Res. 2004;27: Querschnittsanalyse von 49 Hämodialyse-Patienten mithilfe von CT-Scan und M-Mode-Echokardiographie LVMI (g/m 2 ) PWG (cm/s) r = 0,439 P = 0, r = 0,467 P = 0,0006 AVI (%) LVMI = linksventrikulärer Masseindex; cm/s = Zentimeter/Sekunde Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie PWG = Pulswellengeschwindigkeit; AVI = Aorten-Verkalkungs-Index.

41 40 Sekundärer HPT ist mit LVH assoziiert N = 130 Patienten unter Hämodialyse 1 1. Nach: Al-Hilali N, et al. Indian J Nephrol. 2009;19: Nach: Randon RB, et al. Braz J Med Biol Res. 2005;38; N = 41 Patienten unter Hämodialyse 2 Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie LVM = linksventrikuläre Hypertrophie.

42 41 LVH ist bei Dialysepatienten mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert Nach: Stack AG, et al. Am J Kidney Dis. 2002;40: Analyse des Effekts der LVH hinsichtlich der Mortalität bei 2584 inzidenten Dialysepatienten aus der Dialysis Morbidity and Mortality Study, Wave 2 Bei Patienten mit LVH betrug das erhöhte Mortalitätsrisiko 61% nach 1 Jahr (P < 0,01), 36% nach 2 Jahren (P < 0,05) und 29% nach 3 Jahren (P < 0,01) Die Daten wurden zu Studienbeginn für Alter, Geschlecht und ethnische Abstammung adjustiert. 0,8 1,0 0,6 0, Adjustierte Cox-Überlebenskurven Zeit (Tage) Keine LVH LVH Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie

43 42 Cinacalcet in der Behandlung von sekundärem HPT bei Dialysepatienten Welche Daten zur potenziellen Wirkung von Cinacalcet auf Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT sind verfügbar?

44 43 Primärer und sekundärer Endpunkt basierten auf der Agatston-Methodik. Die Volumen-Scores gehörten zu einem zusätzlichen Analyseset. Log-transformierte Daten. Endpunkt-Ergebnisse aus ADVANCE: Medianer Behandlungsunterschied, alle Prüfzentren Koronarien gesamt Thoraxaorta Aortenklappe Mitralklappe Zugunsten der Cinacalcet-Gruppe Zugunsten der Kontrollgruppe Agatston-Score Volumen-Score Nach Stratum adjustierter medianer Behandlungsunterschied, 95%-KI (% Veränderung der Verkalkung) 2030 Nach: Raggi P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26: Der Koronarverkalkungs-Gesamtscore (Agatston-Methode) war der primäre Endpunkt. Der Unterschied zwischen den Gruppen war statistisch nicht signifikant.

45 44 Wirkung von Cinacalcet auf den linksventrikulären Masseindex Bonet J, et al. Clin Nephrol. 2011;75: LV Masseindex (g/m 2 ) Pulswellengeschwindigkeit Aorta (m/sg) Prospektive 12-monatige Analyse der Pulswellengeschwindigkeit in der Aorta und der Masse des linken Ventrikels vor und nach Behandlung mit Cinacalcet bei 21 Hämodialyse-Patienten P = 0,03 P = 0,063 Studien- beginn Beobachtungs- zeitraum

46 45 Kardiovaskuläre Folgen von sekundärem HPT und CKD-MBD Kardiovaskuläre Folgen Verkalkung und linksventrikuläre Hypertrophie Kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung und Mortalität Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung u. Mortalität

47 46 Dialysepatienten sind stark von kardiovaskulären Erkrankungen betroffen Kardiovaskulär bedingte Mortalität in der Allgemeinbevölkerung (AB) und bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz unter Dialyse Foley RN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.. Jährliche Mortalität (%) ,1 0,01 1 AB Männer AB Frauen AB Schwarze AB Weiße Dialyse Männer Dialyse Frauen Dialyse Schwarze Dialyse Weiße 0,001 Alter (Jahre) > 8525–3435–4445–5455–6465–7475–84 Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung u. Mortalität

48 47 Kardiovaskuläre Erkrankungen tragen am stärksten zur Mortalität von Dialysepatienten bei Todesursachen bei Dialysepatienten in den USA ( ) 1 1. US Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States Sarnak MJ, et al. Circulation. 2003;108: „Wir schlagen vor, dass das National Cholesterol Education Program und andere Gruppen CKD in die Gruppe mit den höchsten Risiko für Empfehlungen zur Prävention, Ermittlung und Behandlung von CVD-Risikofaktoren aufnehmen." — American Heart Association Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung u. Mortalität Kardiovaskulär Zerebrovaskulärer Insult Infektion Abbruch Malignom Alle anderen

49 48 Kardiovaskuläre Erkrankungen stellen eine Hauptursache von Hospitalisierung bei prävalenten Dialysepatienten dar USRDS-Analyse der Hospitalisierungsraten HDPeritoneal- dialyse Transplantation Kardiovaskuläre Folgen der CKD-MBD: kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung u. Mortalität US Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States Die Rate kardiovaskulär bedingter Hospitalisierungen beträgt 0,55 pro Patientenjahr Höhere Raten kardiovaskulär bedingter Hospitalisierungen pro Patientenjahr sind zu verzeichnen bei: -Patienten ≥ 75 Jahre (0,62) -Diabetikern (0,60) -Afroamerikanern (0,58) -Frauen (0,58) Aufnahmen pro 1000 Patientenjahre Jahr

50 49 Cinacalcet in der Behandlung von sekundärem HPT bei Dialysepatienten Welche Daten zur potenziellen Wirkung von Cinacalcet auf kardiovaskulär bedingte Hospitalisierung und Mortalität bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT sind verfügbar?

51 50 Cinacalcet senkte signifikant die kardiovaskulär bedingten Hospitalisierungsraten bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT Cunningham J, et al. Kidney Int. 2005;68: Post-hoc Analyse von prospektiven, randomisierten, Placebo-kontrollierten Phase-3-Studien. Woche Wahrscheinlichkeit der Ereignisfreiheit ,75 0,95 1,00 Placebo Cinacalcet 0,90 0,85 0,80 n = 487 Placebo n = 697 Cinacalcet Gepoolte Analyse von Sicherheitsdaten aus 4 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit ähnlichem Design Alle Patienten erhielten eine Standardtherapie mit Phosphatbindern und Vitamin D, falls verordnet.

52 51 Cinacalcet war bei Dialysepatienten mit sekundärem HPT mit niedrigerer Gesamt- und kardiovaskulärer Mortalität assoziiert Hazard Ratio (95%-KI) Prospektive 26-monatige Beobachtungsanalyse der Wirkung von Cinacalcet auf die Mortalität bei Patienten unter Hämodialyse. *Adjustiert für demographische Merkmale, Komorbidität, Krankenhaustage, Gefäßzugang und Labordaten. Alle Patienten erhielten Vitamin-D-Analoga. Patienten ohne Cinacalcet (n = ) Cinacalcet-Patienten (n = 5.976) Nicht-adjustiert Adjustiert* P < 0,0001 für alle Vergleiche mit Patienten, die kein Cinacalcet erhielten Block GA, et al. Kidney Int. 2010;78: Gesamtmortalität Kardiovask. Mortalität

53 Fachinformationen Die aktuellen Fachinformationen zu unseren Produkten erhalten Sie zum Download auf amgen.de im Bereich Medizinische Fachkreise unter Der Fachkreisbereich ist aus rechtlichen Gründen (HWG) zugangsgeschützt. Wir bitten Sie, sich zunächst mit Ihren Zugangsdaten über DocCheck ® einzuloggen. Falls Sie noch kein Passwort bei DocCheck ® haben, so bitten wir Sie, sich hier zu registrieren.hier zu registrieren MN-DEU-AMG May-NP (April 2015)


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