Peritonealdialyse oder Hämodialyse – mit guter Vorbereitung zur richtigen Therapiewahl? Andreas Vychytil Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie.

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1 Peritonealdialyse oder Hämodialyse – mit guter Vorbereitung zur richtigen Therapiewahl? Andreas Vychytil Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universität Wien 28. Fachfortbildung der ÖANPT, Steinschaler Dörfl, 24. - 25. April 2010

2 Zwei Fragen: Was ist eigentlich die richtige Therapiewahl? Spielt die Patientenvorbereitung tatsächlich eine Rolle?

3 Zwei Fragen: Was ist eigentlich die richtige Therapiewahl? Spielt die Patientenvorbereitung tatsächlich eine Rolle?

4 Patientenüberleben an der Hämodialyse und Peritonealdialyse 0 20 40 60 80 100 061218 p=0.001 243036424854 Monate CAPD/CCPD HD Fenton SSA et al., Am J Kidney Dis 1997 Patientenüberleben (%) (11970 inzidente Patienten, Kanadischer Dialyse-Register, Gruppenunterschiede in Alter, renaler Erkrankung, Zentrums-Grösse und Co-Morbidität sind statistisch berücksichtigt)

5 Relationship between Dialysis Modality and Mortality Data from the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, n=25,287 Mc Donald et al et al, J Am Soc Nephrol 20: 155-163, 2009

6 Peritonealdialyse: medizinische Indikationen Shuntanlage unmöglich schwere kardiale Erkrankung (Kardiomyopathie) Kleinkinder Blutungsneigung, Heparinunverträglichkeit therapierefraktäre Anämie oder Transfusionsprobleme chronische Hepatitis/HIV-Infektion Probleme an der Hämodialyse (Unverträglichkeitsreaktionen, Blutdruckabfälle, Nadelphobie) Lebererkrankungen mit Aszites

7 Infektionen bei Hämodialysepatienten in Abhängigkeit vom Gefäßzugang Tokars JI et al, Am J Infect Control 2002 0 2 4 6 8 10 12 Infektion/ 100 Pat. Monate alleNativer Dialyse- Shunt Kunst- Stoff- Shunt PermcathTemporärer ZVK

8 Die Peritonitisrate bei Peritonealdialyse-Patienten soll pro Zentrum im Durchschnitt nicht schlechter als 1 Episode / 24 Patientenmonate sein Nephrol Dial Transplant 20 (Supplement 9): ix8 – ix12, Dezember 2005 European Best Practice Guidelines 2005 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

9 HalifaxCanadaUSA Peritonealdialyse 49%32%17% Hämodialyse Nativer Dialyseshunt Kunststoffshunt Permcath Temporärer ZVK 35% 0% 15% 33% 19% 10% 6% 15% 41% 16% 11% Einfluss des Dialyseverfahrens auf die Art der Gefäßzugänge bei Hämodialysepatienten Hirsch DJ et al, Adv Perit Dial 1999

10 Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Zentralvenenkatheter und Permcaths sind aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko verbunden Peritonealdialyse ermöglicht schonende, kontinuierliche Ultrafiltration zu Hause Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

11 Effekt der ambulanten PD auf die kardiale Funktion bei 122 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) Mehrotra R, Kathuria P: Kidney Int 70 (Suppl 103): S67-S71, 2006 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien 0 0 1414 108 23 56 30 13

12 Effekt der ambulanten PD auf die Hospitalisierung von Patienten mit schwerer Therapie-refraktärer Herzinsuffizienz Mehrotra R, Kathuria P: Kidney Int 70 (Suppl 103): S67-S71, 2006 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien Zahl der Spitalstage/Patientenmonat

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14 Peritonealdialyse vs Hämodialyse bei älteren Patienten North Thames Dialysis Study: Dialysepatienten 70 Jahre North Thames Dialysis Study: Dialysepatienten 70 Jahre (Lamping DL et al, Lancet 356: 1543-1550, 2000): (Lamping DL et al, Lancet 356: 1543-1550, 2000): Ein-Jahres-Überleben an PD und HD nicht signifikant unterschiedlich North Thames Dialysis Study, Analyse inzidente + prävalente Patienten North Thames Dialysis Study, Analyse inzidente + prävalente Patienten (Harris SAC et al, Perit Dial Int 22, 463-470, 2002): (Harris SAC et al, Perit Dial Int 22, 463-470, 2002): - Ein-Jahres-Überleben an der PD und HD nicht unterschiedlich - Hospitalisierung innerhalb 1 Jahres an der PD und HD nicht unterschiedlich - Kein signifikanter Einfluss von PD vs HD auf Lebensqualität nach 6 + 12 Monaten Peritonitis ältere vs jüngere PD-Patienten Peritonitis ältere vs jüngere PD-Patienten (Szeto CC et al, Perit Dial Int 28: 457-460, 2008): (Szeto CC et al, Perit Dial Int 28: 457-460, 2008): - Kein Unterschied im Peritonitisrisiko - Keimspektrum unterschiedlich (bei älteren Patienten häufiger Koagulase-negative Staphylokokken und Enterobakterien, seltener S. aureus und Pseudomonas) Staphylokokken und Enterobakterien, seltener S. aureus und Pseudomonas) - Mortalität nach Peritonitis höher bei älteren Patienten

15 Soziale Integration: Voraussetzung für Heimdialyse PD PD ? PD ×

16 Welchen Patienten sollte die Peritonealdialyse NICHT empfohlen werden? Ablehnung des Verfahrens nach entsprechender Information Rezente/rezidivierende entzündliche Prozesse in der Bauchhöhle/Bauchhaut (Massive) Adipositas (± Diabetes mellitus) bei geringer Nierenrestfunktion Vorbekannte ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen (nicht Operationen) Stark vergrößerte Zystennieren (± Leberzysten) mit abdominellen Schmerzen Hochdosierte Immunsuppression (wenn HD über Shunt möglich ist) Selbstständige PD-Durchführung wegen Co-Morbidität/manueller Ungeschicklichkeit/Demenz/Oligophrenie/psychiatrischer Probleme weder für Patienten noch für Hilfsperson möglich (ev IPD) Schlechtes/fehlendes soziales Umfeld (ev IPD) Fehlende Krankheitsakzeptanz (ev IPD)

17 Laborparameter und Anämie-Therapie bei Dialysepatienten Coronel F et al, J Nephrol 16:697-702, 2003 Hämoglobin (g/dl) HD (n=69)PD (n=63)P-Wert 11.6 (1.3)11.4 (1.4)0.31 Ferritin (ng/ml) 338 (167)218 (214)<0.001 Transferritin-Sättigung (%l) 23.1 (7.7)26.2 (10.8)0.06 Serum-Albumin (g/L) 4.1(0.3)3.7 (0.4)<0.001 iPTH (pg/mL) 412 (438)272 (290)0.04 iPTH>500 pg/mL (% der Patienten) 17.314.20.49 EPO-Dosis (u/kg/Woche) 131 (68)75 (36)<0.001 EPO 3 Injektionen/Wo (% Patienten) 6519<0.001 i.v. Eisentherapie (% der Patienten) 7749<0.001 Mittelwerte (Standardabweichung); iPTH = intaktes Parathormon; EPO = Erythropoietin

18 Beurteilung der Behandlungsqualität durch Dialyse-Patienten Bereich Allgemeine Beurteilung Qualität der Dialysebehandlung Wieviel könnte es besser sein? (gar nicht) Würden Sie Ihr Zentrum empfehlen? Grösste Differenzen PD - HD Information über die Verfahrenswahl Gesamtmenge der Information über Dialyse (vom Personal) Relatives Risiko 1.46 (1.31 - 1.57) 1.70 (1.39 - 1.95) 1.20 (1.11 - 1.26) 2.65 (2.21 - 3.02) 2.07 (1.78 - 2.32) Rubin HR et al, JAMA 2004 HD 56 % 39 % 75 % 26 % 33 % (Quelle: CHOICE-Studie; HD: n = 336, PD: n = 185) PD 85 % 60 % 91 % 69 % 71 %

19 Lebensqualität von Dialysepatienten Merkus M P et al, Kidney Int 1999 35 003 Hämodialyse Peritonealdialyse 3669912 Monate nach Dialysestart 1215 18 21 40 45 50 Physische Komponenten Mentale Komponenten

20 Argumente für Peritonealdialyse als initiales Dialyseverfahren Schonung der Armvenen für spätere Shuntanlagen Schonung der Armvenen für spätere Shuntanlagen Vermeiden von zentralvenösen Kathetern Vermeiden von zentralvenösen Kathetern Geringer ausgeprägte Anämie als an der Hämodialyse Geringer ausgeprägte Anämie als an der Hämodialyse Geringere Inzidenz der Hepatitis B/C als an der Hämodialyse Geringere Inzidenz der Hepatitis B/C als an der Hämodialyse Langsamerer Rückgang der Nierenrestfunktion (vs Hämodialyse) Langsamerer Rückgang der Nierenrestfunktion (vs Hämodialyse) Bessere berufliche und soziale Rehabilitation (vs Hämodialyse) Bessere berufliche und soziale Rehabilitation (vs Hämodialyse) Bessere Lebensqualität in den ersten Behandlungsjahren Bessere Lebensqualität in den ersten Behandlungsjahren Peritonealdialyse ist billiger als Zentrums-Hämodialyse Peritonealdialyse ist billiger als Zentrums-Hämodialyse

21 Ursachen für Nicht-PD-Eignung: Präferenz für HD (56,7%) Fehlende soziale Unterstützung (8,3%) Alter (7.4%) Ablehnung der PD durch Familie (7,4%) Psychologische/Compliance-Probleme (6,5 %) Psychiatr. Probleme/Demenz (3,7%) Starke Präferenz für konservative Therapie (3,7%) Andere (6,3%) Mendelsson DC et al, Nephrol Dial Transplant 24: 555-561, 2009 Psychologische Eignung für verschiedene Formen der Nierenersatztherapie 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 HDPDNTX %

22 Ursachen für Nicht-PD-Eignung: Alter (19,4%) Extensive abdominale Adhäsionen oder Operationen (15,3%) Morbide Adipositas (11,8%) Nicht-korrigierte Hernien (10,6%) Terminale Erkrankung (8,2%) Entzündliche Darmerkrankung (8,2%) Non-Compliance (4,7%) Andere (21,9%) Mendelsson DC et al, Nephrol Dial Transplant 24: 555-561, 2009 Medizinische Eignung für verschiedene Formen der Nierenersatztherapie 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 HDPDNTX %

23 Patientenüberleben: Peritonealdialyse, Hämodialyse und "integrated care" Panagoutsos S et al, Clin Nephrol 65: 43-47, 2006 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien 12 2436 48 4 6 10 0.0 2 8 Überleben Monate 3 5 9 1 7 600 integrated care (Peritonealdialyse, dann Hämodialyse)* nur Hämodialyse nur Peritonealdialyse * Gründe für Transfer von der Peritonealdialyse zur Hämodialyse: Peritonitis (61%), Ultrafiltrationsprobleme (27%), peritoneale Sklerose (9%), soziale Probleme (3%)

24 P=0.5 P<0.001 Kumar VA et al, Am J Kidney Dis 52: 737-744, 2008 Zahl der Spitalsaufnahmen und Spitalstage bei Patienten an der täglichen Heim-Hämodialyse (HD) und Peritonealdialyse (PD)

25 Frühe Zuweisung Patienten-Information (GFR < 30 ml/min, mehrere Termine) Progressionsverzögerung, Prophylaxe kardiovaskulärer Komplikationen Präemptive Nierentransplantation Zentrums-Hämodialyse Transplantation Probleme Zentrums-Hämodialyse Heim-Dialyse (PD, HD) Transplantation Integrated Care modifiziert nach Nesrallah G und Mendelssohn DC, 2006

26 Declining utilization of peritoneal dialysis despite improving outcomes Mehrotra R et al, J Am Soc Nephrol 18: 2781-2788, 2007 Probability for starting PD HD patients: Probabilty to either die or transfer to PD PD patients: Probabilty to either die or transfer to HD Data source: US Renal Data System: 670 875 adult incident ESRD patients

27 What is the best dialysis therapy? An international survey PD = best initial treatment (planned start) Long-term treatment (opinion vs reality) Ledebo I and Ronco C, NDT Plus 6: 403-408, 2008

28 % Prävalenz der Peritonealdialyse in Europa, 2009

29 Zwei Fragen: Was ist eigentlich die richtige Therapiewahl? Spielt die Patientenvorbereitung tatsächlich eine Rolle?

30 Patientenüberleben an der Hämodialyse und der Peritonealdialyse Korevaar JC et al, Kidney Int 2003 1232 Patienten gescreent 773 haben Einschluss- Kriterien erfüllt 38 m. Studie einverstanden 459 haben Einschluss- Kriterien NICHT erfüllt 735 Patienten bevorzugten entweder HD (52%) oder PD (48%) > 3 Jahre

31 Wahl des Dialyseverfahrens bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (USRDS-Daten, n=2397) Stack GA, J Am Soc Nephrol 2002 0 10 20 PatientArzt hat entschieden keine Antwort Arzt u.Patient 30 % der Patienten 40 50 Peritonealdialyse Hämodialyse

32 Wahl des Dialyseverfahrens in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Zuweisung zum Nephrologen Van Biesen et al, J Am Soc Nephrol 1998 Späte Zuweisung < 1 Monat vor Dialysebeginn Frühe Zuweisung > 1 Monat vor Dialysebeginn 77,5% 51,1% Hämodialyse Peritonealdialyse

33 Einfluss der prädialytischen Patientenschulung auf die Wahl des Dialyseverfahrens retrospektive Analyse, 235 Patienten mit Dialysebeginn 1994 - 2000 50 Patienten wurden in der Prädialysephase nicht geschult und an die Zentrums-HD transferiert (hauptsächlich aufgrund medizinischer Ursachen, nur 5 Patienten lehnten Schulung ab) 185 Patienten durchliefen ein Prädialyse-Schulungsprogramm (gemeinsam mit Familie: Film, schriftliches Info-Material, Gespräch mit anderem Patienten, Besuch eines Dialysezentrums, Sozialarbeiter, Ernährungsberater) Nierenersatztherapie bei diesen 185 Patienten: Zentrums-HD (n=75), PD (n=55), self care-HD (n=30), Heim-Hämodialyse (n=17), präemptive NTX (n=8) Goovaerts T et al, Nephrol Dial Transplant 2005, 20, 1842-1847

34 Einfluss der prädialytischen Patientenschulung auf die Wahl des Dialyseverfahrens retrospektive Analyse, 621 Patienten aus 24 Zentren, mit Dialysebeginn 2002 51% geplanter Dialysestart (mit permanentem Zugang), 49% ungeplant 76% der Patienten wurden rechtzeitig (> 3 Monate) zum Nephrologen überwiesen, davon hatten aber nur 50% umfassendere Information über Dialyseverfahren nur bei 27,5% optimaler Verlauf: rechtzeitige Zuweisung, Schulung über Nierenersatzverfahren und geplanter Start Prozentsatz der PD-Patienten: nicht-geschult: 8% geschult: 31% geschult + geplanter Dialysebeginn: 37% Marrón B et al + Spanish Group for CKD, Perit Dial Int 2005 (Suppl 3), 25, S56-S59

35 Faktoren, die Verfahrenswahl bei Dialysepatienten beeinflusst haben Patient hatte freie Verfahrenswahl Prädialyse-Schulungsprogramm besucht Bedeutung des Partners/ einer nahestehenden Person bei der Entscheidungsfindung Wuerth DB et al, Perit Dial Int 22: 184-190, 2002 (Retrospektive Analyse, 40 Patienten) PD (n=20) 20 16 10 HD (n=20) 8 6 2

36 Standardbetreuung (n=35) Patienten mit GFR < 30 ml/min/1.73 m 2 Randomisierung Intensivierte Schulung (n=35) 3-Stunden-Einzelgespräch mit Arzt, Schwester, Diätberatung, Sozialberater/in Phase 1 Video, schriftliche Unterlagen Phase 2 Workshop: 3-6 Patienten + Angehörige Self-care-Dialyse 50% Zentrums-HD50% Selfcare-Dialyse 82,1% * Zentrums-HD 17.9% Manns BJ et al, Kidney Int 68: 1777-1783, 2005 * P = 0.015 zw. den Gruppen

37 Ungeplanter Start (ohne Shunt oder PD- Katheter): 60 von 171 Patienten Initiale Andialyse über temporären ZVK, dann Patienteninfo (PD ist primäre Wahl) von den 60 ungeplanten Patienten: - HD wegen medizinischer Kontra- indikationen für PD (n=19) - HD aus eigenem Wunsch (n=7) - PD aus eigenem Wunsch (n=34) PD HD P=0,26 Rascher Beginn der Peritonealdialyse bei Patienten mit ungeplantem Dialysestart Lobbedez T et al, Nephrol Dial Transplant 23: 3290-3294, 2008 Überleben

38 Lebensqualität von CAPD-Patienten abhängig von der Freiheit bezüglich der Wahl des Dialyseverfahrens Skala Psychologische Aspekte Mental Health Skala Bradburn Affect Skala Szabo E et al, Arch Intern Med 157: 1352-6, 1997 Single-center-Studie; 89 CAPD-Patienten Freie Wahl, n=45 18.4 4.47 0.66 2.57 Keine Wahl, n=44 15.5 5.34 -0.34 2.18 P 0.007 0.05 Patienten haben eine bessere Lebensqualität, wenn sie ihr Verfahren selbst gewählt haben

39 KRANKHEITSVERARBEITUNG PHASENMODELL n. KÜBLER- ROSS (1969) VERWEIGERUNG VERWEIGERUNG –VERLEUGNUNG –ZORN ANNAHME ANNAHME –VERHANDELN –DEPRESSION ANNAHME ANNAHME JA NEIN Voraussetzung für eigenverantwortliches Durchführen der Heimtherapie

40 Patiententeninformation CKD-Veranstaltung (Überblick) Vertiefte Information über die einzelnen Nierenersatzverfahren – Möglichkeiten: - intensivierte Information separat für PD, HD, NTX - nochmals intensivere Seminarblöcke mit Diskussion aller Themen (z.B. 2 Nachmittage) Seperate vertiefte Information am Beispiel PD (idealerweise 2 Termine): - Informationsfilm, Broschüren - ausführliches Informationsgespräch (Arzt/Ärztin/Pflegeperson/Patient/Angehörige) - Demonstration von PD-Systemen/Cycler/ev Konnektionsübungen - Gespräch zwischen PD-KandidatIn und erfahrenem PD-PatientenIn - Diskussion offener Fragen ENTSCHEIDUNG Rechtzeitiger Beginn in der Prädialysephase (GFR < 30 mL/min/1,73 m 2 )

41 Peritoneal- Dialyse Evaluation/ Information Medizinische Faktoren Indikationen Kontraindikationen Soziale/Berufliche Faktoren soziales Umfeld Schule/Berufstätigkeit Wohnverhältnisse Berufe mit Schmutzexposition/ körperlicher Belastung/häufigem Wechsel des Arbeitsortes Persönliche Faktoren Eigenverantwortung/Selbstwertgefühl Unabhängigkeit vom Zentrum mechanische Geschicklichkeit body image Patienten-Compliance Nadelphobie Persönlichkeitsstörungen/Neurosen Freizeit/Hobbies Hobby, das PD aus zeitl. und/ oder räumlichen Gründen unmöglich macht (Schwimmen), Extremsportarten, Kampfsportarten Hygiene Körperhygiene Berufe mit Schmutzbelastung Hygiene im Wohnbereich, Haustiere Geographische Faktoren weite Entfernung zum Dialysezentrum Sehen/Manuelle Fähigkeiten praktische Übungen

42 Einfluss der Zahl der ambulanten nephrologischen Visiten auf das Wissen chronisch-niereninsuffizienter Patienten über Nierenersatztherapie Zahl der Visiten0-1 Visiten*2-3 Visiten* 4 Visiten* Wissen über HD65 (40.4%)150 (58.4%)117 (64.3%)** Wissen über CAPD39 (25.2%)111 (43.2%)91 (50.8%)** Wissen über Nieren- transplantation 71 (45.2%)143 (55.9%)116 (63.7%)*** Finkelstein FO et al, Kidney Int 74: 1178-1184, 2008 * im Jahr vor der Fragebogenanalyse ** p<0.001 für die Assoziation zwischen Wissen des Patienten und Zahl der Visiten *** p=0.003 für die Assoziation zwischen Wissen des Patienten und Zahl der Visiten

43 Patientenzahl in Schweizer Dialysezentren in Abhängigkeit der Zentrumsstruktur 19981999200020012002 HD öffentliche Zentren15831600165917081793 PD öffentliche Zentren 256259271267280 HD private Zentren 299315400439484 PD private Zentren5981014 Gesamt21432183233824242571 Wauters JP and Uehlinger D, Nephrol Dial Transplant 19: 1363-1367, 2004 13,5% 2,8%

44 Private Zentren (Erwachsene) (n=286) Inzidente Peritonealdialyse-Patienten: 0.4% Prävalente Peritonealdialyse-Patienten:0.2% Öffentliche Zentren (Erwachsene) (n=325) Inzidente Peritonealdialyse-Patienten: 19.3% Prävalente Peritonealdialyse-Patienten: 13.8% Keine Peritonealdialyse: 35.7% Faktoren, die öffentliche Zentren ohne PD und mit PD unterscheiden: - Zentrumsgröße (Zahl der inzidenten Dialyse-Patienten/Zentrum in Zentren ohne PD 13.0±12.3 vs PD-Zentren 28.6±18.0, p<0.0001) - Auslastung der HD-Plätze (Ratio prävalente HD-Patienten/HD-Plätze 3.0 vs 3.5, p<0.0001) Welche Faktoren beeinflussen den Prozentsatz an Peritonealdialyse-Patienten in Italien? Viglino G et al, Nephrol Dial Transplant 22: 3601-3605, 2007

45 DANKE! GIBT ES FRAGEN?