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Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie.

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1 Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie

2 Übersicht Physiologie der Blutgerinnung Blutungsneigung Massivtransfusion und Transfusionsmanagement Organdysfunktionen, Medikamentennebenwirkungen invasive Maßnahmen unter medikamentöser Gerinnungshemmung intraoperatives Gerinnungsmonitoring Gerinnungsneigung Sepsis-assoziierte Koagulopathie, DIC Thromboseprophylaxe extrakorporale Zirkulation

3 Plasmatische Gerinnungskaskade X Xa Va + Ca ++ Prothrombin Fibrinogen Fibrin Fibrinnetz XIIIa Thrombin XIIa XIa VIIIa + Ca ++ XI IX IXa VIIa + Ca ++ VII tissue factor Intrinsische Kaskade Extrinsische Kaskade Zelluläre Gerinnung

4 Gerinnungsphysiologie

5 Gefäßverletzung

6 Anlocken der Thrombozyten

7 Adhäsion der Thrombozyten Glykoprotein (GP) Ib

8 Adhäsion der Thrombozyten von Willebrand Faktor (vWF)

9 1. Initiationsphase Freisetzung von tissue factor

10 VIIa 1. Initiationsphase VII VIIa IX IXa X Xa

11 Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombin tissue factor aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII 3. Propagation Fibrin Fibrinogen Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombin- burst 2. Amplifikation X Xa VIIIa + Ca ++ IX IXa VIIa + Ca ++ VII 1. Initiation

12 Fibrinolyse t-PA u-PA XIIa Plasmin Plasminogen PAI-1, PAI-2 2-Antiplasmin TAFI

13 Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung Verlust, Verdünnung, und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten Hyperfibrinolyse Hypothermie Azidose komplexe, dynamische Koagulopathie

14 Xa Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombin VII tissue factor aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Fibrin Fibrinogen Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombinburst Amplifikationsphase Fibrinolyse Propagationsphase Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung X Xa VIIIa + Ca ++ IX IXa VIIa + Ca ++ VII Initiationsphase

15 Xa Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin thrombin VII tissue factor aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Fibrin Fibrinogen Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombinburst Gerinnungsmanagement X Xa VIIIa + Ca ++ IX IXa VIIa + Ca ++ VII FVIIa Faktor Thrombos PPSB Antifibrinolytika FFP DDAVP Faktor

16 Transfusionsmanagement

17 Erythrozytenkonzentrat ml plus 100 ml Additivlösung Hämatokrit 50-70% Haltbarkeit: 42 Tage bei ~ 4°C < 0.8% Hämolyse < 25 ml Plasma, < 10 6 Leukozyten

18 Indikationen: (akute) Anämie, DO 2 Transfusionstrigger: Hämoglobinspiegel 10 g/dl - 6 g/dl g/dl Anämie verschlechtert Gerinnung Variabilität der Transfusionspraxis Erythrozytenkonzentrat Transfusionsrisiko 1 EK Hämoglobin 1 g/dl (Hämatokrit 3-4% )

19 Transfusionsrisiken Goldman, M. y Blajchman, M.A. Transfusion Reactions (Popovsky, M.A. ed., 2ª edition), p (2001) Infektionen HIV, HBV 1:> , HCV 1: bakterielle Sepsis 1: (EK), 1: (Thrombos) Hämolysen (1: AB0, Mortalität 1: ) akute pulmonale Dysfunktion (TRALI) Immunmodulation (TRIM) graft versus host reaction (TR-GVHD)

20 Massivtransfusion Transfusion > 1 x Blutvolumen in 24 h Blutvolumen = 70 ml / kg BW ~ Transfusion von 10 Erythrozytenkonzentraten 1 x Blutvolumen Indikation für Plasma ? 2 x Blutvolumen Indikation für Thrombos ?

21 Fresh frozen plasma (FFP) Prävention von Infektionen: Quarantäneplasma 2. Testung auf Infektionsmarker 6 Monate nach Herstellung SD (solvent detergent) Plasma Virusinaktivierung, geringere Gerinnungsfaktoraktivität Gerinnungsfaktoraktivität: 1 ml = 1 IU < Erys / µl, < 500 Leukozyten / µl, < Thrombos / µl Haltbarkeit: 1 Jahr bei - 30°C

22 Fresh frozen plasma Indikationen: Massivtransfusion, Blutung vor Gerinnungsmonitoring Faktorenmangel V, XI, schwere Leberinsuffizienz, DIC, TTP Kontraindikationen: Volumentherapie, Ernährung Ödeme, prophylaktische Infusion, Ab IgA Transfusionsrisiko 1 ml / kg BW 1 % Faktor (1% PT )

23 Prothrombinkomplex PPSB = Faktoren II, VII, IX, X, Protein C,S,Z; AT, Heparin Trigger: Aktivitätsanfordernisse: VII and X > 10%, II > 20%, IX > 25% offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangel angeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 1.2 relevante Fakten: Verfügbarkeit im OP-Vorraum Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung

24 Fibrinogenkonzentrat Trigger: mg/dl Dosis (g) = Anstieg (g/l) x Plasmavolumen Plasmavolumen = 40 ml / kg BW offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangel angeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz relevante Fakten: erster symptomatischer Faktorenmangel bei Massivtransfusion Verfügbarkeit im OP-Vorraum Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung

25 Xa Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombin VII tissue factor aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Fibrin Fibrinogen Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombinburst Propagationsphase X Xa VIIIa + Ca ++ IX IXa VIIa + Ca ++ VII NovoSeven® - Wirkmechanismus

26 rVIIa (NovoSeven®) Indikationen: unstillbare Blutung Hämophilie A/B mit/ohne Inhibitor, Faktorenmangel VII, XI Thrombasthenie, Bernard-Soulier-Syndrome intraoperative Erfordernis: Gerinnungspotenzial 90 µg / kg BW

27 Management bei Hämophilie Blutungsrisikoempfohlene Plasmaspiegel Faktor VIII:C kleine Chirurgie30% große, blutreiche Eingriffe40-50% lebensbedrohliche Blutungsquelle > 60% IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 0.5

28 Thrombozytenkonzentrat

29 Indikation: Thrombozytopenie, -pathie Transfusionstrigger: 100 G/l - 50 G/l - 10 G/l Haltbarkeit: 5 Tage bei 20°C Transfusionsrisiko 1 Thrombokonzentrat / 75 kg BW 30 G/l

30 Transfusion in der klinischen Praxis Einwilligung ABO (und Rhesuskompatibilität) Universalspender: 0 = EK, AB = FFP Kreuzprobe, bettseitiger Test Kühlkette, Inkubation vor Transfusion Dokumentation der Chargennummer

31 Volumentherapie beim blutenden Patienten kristalloide Lösungen NaCl 0,9%, Ringerlösung kolloidale Lösungen Hydroxyäthylstärke, Gelatine, Albumin spezifischer Gerinnungseffekt

32 Organdysfunktionen Blutungsneigung Leberfunktion Nierenfunktion Präanästhesievisite

33 Medikamentennebenwirkungen Blutungsneigung Analgosedierung Antibiotika Infusionslösungen perioperative Thromboseprophylaxe vorbestehende internistische Therapie Präanästhesievisite

34 Hemmstoffe der Thrombozytenfunktion COX-1-Hemmer Acetylsalizylsäure (Aspirin®), Diclofenac (Voltaren®) Prostaglandine PGI2 (Flolan®), PGE1 (Alprostapint®), Ilomedin (Iloprost®) ADP Rezeptor-Antagonisten Clopidogrel (Plavix®) GP IIb/IIIa-Inhibitoren Abciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)

35 Regionalanästhesien ~ 65% der Anästhesieverfahren bei TEPs ~ 80% der Anästhesieverfahren bei Hüftfrakturen

36 Revisionsrate bei TEPs 4,4 - 7% in 18 Monaten Dislokation 1,0% Infektion0,5% Hämatom0,4% andere Ursache erhöhtes Blutungsrisiko

37 Revision unter Thromboseprophylaxe in Regionalanästhesie ? erhöhtes Blutungsrisiko praktisches Vorgehen bei früher Revision: keine Neuanlage einer RA unter Thromboseprophylaxe

38 vor Interventionnach Intervention unfraktioniertes Heparin4 h1 h LMWH (low dose)12 h4 h LMWH (high dose)24 h4 h Kumarineca. 48 h (INR < 1.4) sofort Fondaparinux (Arixtra®)20-36 h (anti-Xa normal) 4 h (Xi-)Melagatran (Exanta®)8 h (PTT normal) 4 h Hirudine (Refludan®)10 h (PTT normal) 4 h Heparinoide (Orgaran®)ca. 48 h (anti-Xa normal) 4 h Therapiepausen - Antithrombotika Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20 Anaesthesist 2005, 54:476

39 vor Interventionnach Intervention Clopidogrel (Plavix®) 7 Tagesofort Azetylsalizylsäure (Aspirin®) 48 h / 72 hsofort NSAR (z.B. Voltaren®) 3 x HWZsofort Abciximab (ReoPro®) 2 Tage4 h Eptifibatid (Integrilin®) 8 h4 h Tirofiban (Aggrastat®) 8 h4 h Iloprost (Ilomedin®) 2 hsofort Epoprostenol (Flolan®) 30 minsofort Therapiepausen - Thrombozytenfunktionshemmer Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20 Anaesthesist 2005, 54:476

40 große Blockade kleine Blockade Thromboseprophylaxe antithrombotische Therapie Therapiepause zwingend Therapiepause nicht zwingend Therapiepause zwingend Gerinnungs= anamnese bland Gerinnungs= anamnese auffällig Empfehlung

41 Notfallpatient mit antithrombotischer Therapie Trauma: operative Blutung – Fremdblutbedarf internistischer Notfall: Überdosierung notfallmäßige Reversierung

42 medikamentöse Therapieoptionen nicht-medikamentöse Elimination unfraktioniertes HeparinAntidot: Protamin LMWHAntidot: Protamin (eingeschränkt wirksam) rVIIa KumarineAntagonist: Vitamin K 1 PPSB, FEIBA, rVIIa Frischplasma Fondaparinux (Arixtra®) rVIIaPlasmapherese Heparinoide (Orgaran®) PPSB, rVIIaPlasmapherese Hirudine (Refludan®) PPSB, FEIBA, rVIIa DDAVP Hämofiltration (Xi-)Melagatran (Exanta®) FEIBA, rVIIaHämodialyse Notfallmäßige Reversierung - Antithrombotika

43 medikamentöse Therapieoptionen nicht-medikamentöse Elimination Acetylsalizylsäure (Aspirin®) DDAVP, Tz-Konzentrat ADP Rezeptor-Antagonisten (Plavix®, Tiklid®) DDAVP, Tz-Konzentrat, Aprotinin, rVIIa Plasmapherese Abciximab (ReoPro® Tz-Konzentrat, DDAVP rVIIa Tirofiban (Aggrastat®) Eptifibatid (Integrilin®) Tz-Konzentrat + DDAVP rVIIa Hämofiltration Iloprost (Ilomedin®) Epoprostenol (Flolan®) DDAVP, Tz-Konzentrat Zeit, Hämofiltration Notfallmäßige Reversierung Thrombozytenfunktionshemmer

44 Gerinnungsmonitoring Medikamentenwirkungen Nebenwirkungen Reversierungseffekt Gerinnungsfaktoren Thrombozytenfunktion

45 aPTT NT, INR Fibrinogen Routinegerinnungstests Thrombozytenzahl Xa Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombin VII tissue factor aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Fibrin Fibrinogen Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombinburst X Xa VIIIa + Ca ++ IX IXa VIIa + Ca ++ VII

46 Thrombelastographie Xa Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombin VII tissue factor aktivierte Thrombos V, VIII, IX, XI, XIII Fibrin Fibrinogen Xa aktivierte Thrombos + Va + Ca ++ Prothrombin Thrombinburst X Xa VIIIa + Ca ++ IX IXa VIIa + Ca ++ VII InTEM HepTEM ExTEM Gerinnselstabilität Fibrinogenfunktion Thrombofunktion FibTEM Fibrinolyse ApTEM aktuelle Körperkerntemperatur

47 Feder Rotierende Achse (+/-4.75 °) Diode Plastik-Sensor (Einmalteil) Küvette(Einmalteil) mit Blutprobe BeheizterKüvettenhalter Kugellager Licht RoTEM® Pentapharm, München

48 Vorhersage der Blutung guter Prädiktor: schwere des Traumas Hypothermie Azidose Thrombelastographie schlechter Prädiktor: aPTT, NT

49 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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