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1 Graduierung von Therapie-Leitlinien IIIIII Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten 1 Auf der Basis von Surrogatmarkerstudien.

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1 1 Graduierung von Therapie-Leitlinien IIIIII Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten 1 Auf der Basis von Surrogatmarkerstudien oder Kohortendaten Nach Expertenmeinung A Eindeutige Empfehlung A IA IIA III B Im allgemeinen ratsam B IB IIB III C Vertretbar C IC IIC III D Im allgemeinen abzulehnen D ID IID III E Eindeutige Ablehnung E IE IIE III Graduierung

2 2 KlinikCD4+ T- Lymphozyten/µl Zusatz- kriterien* Therapie- empfehlung HIV-assoziierte Symptome und Erkrankungen (CDC: C, B) Alle Werte - AI Asymptomatische Patienten (CDC: A) < AI AII gegeben BII nicht gegeben CII >500 gegeben CIII nicht gegeben DIII Akutes retrovirales Syndrom mit schwerer/lang dauernder Symptomatik Alle Werte - BII Asymptomatische/ gering symptomatische Serokonversion Alle Werte - CII Therapiebeginn

3 3 Zusatzkriterien für die Therapieeinleitung Schwangerschaft Alter >50 Jahre HCV HBV Hohes kardiovaskuläres Risiko (Framingham-Risiko >20%/10 J.) Absinken der CD4+-Zellzahl Plasmavirämie > Kopien/mL Reduktion der Infektiosität

4 4 Bewertung einzelner Substanzen Hauptkriterien Vergleich mit therapeutischem Standard in randomisierten Studien über mindestens 96 Wochen Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und Resistenzentwicklung Anwendungseinschränkungen (z.B. CD4 bei NVP, HLA-B*5701 bei ABC) Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, RTV-Kühlung)

5 5 Bewertung Substanzen/Kombinationen Einstufung Empfohlen = Vorrangige/s Medikament/Kombination für die Primärtherapie. Es können Einschränkungen im Detail gemacht werden. Alternative = Mögliche Verwendung, falls eine der empfohlenen Optionen nicht sinnvoll erscheint oder nicht in Frage kommt. Nicht empfohlen = vertretbare Alternative in Einzelfällen, die Verwendung soll begründet erfolgen. Kontraindiziert = Verwendung ist nicht oder allenfalls in sehr sorgfältig begründeten Einzelfällen vertretbar.

6 6 Efavirenz** Nevirapin*** Atazanavir/r Darunavir/r Lopinavir/r Fosamprenavir/r Saquinavir/r Raltegravir NNRTI PI/r INI + empfohlen Alternative * nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen *** Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Frauen mit CD4+-Zellen >250/Männern mit >400/µL Substanzwahl ** nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch Tenofovir + Emtricitabin Abacavir + Lamivudin* Tenofovir + Lamivudin

7 7 Therapieerfolg und Therapieversagen Therapieerfolg: Absinken der Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze von HIV-RNA-Kopien pro ml, sollte nach 3-4, max. 6 Monaten erreicht werden Überprüfung der ART bei: Abfall der HIV-RNA um weniger als 2 log10 nach vier Wochen oder nachweisbare HIV-RNA nach sechs Monaten oder wenn die Plasmavirämie bestätigt auf über 50 Kopien/mL ansteigt -> implizite Definition des virologischen Therapieversagens -> immunologisches Therapieversagen nur noch vage definiert (Ausbleiben des CD4-Anstiegs oder mangelnder Anstieg nach Ausschluss anderer Ursachen)

8 8 Kosteneffektivität Neuer Passus Klarstellung der bisher unbefriedigenden Datenlage für Österreich und Deutschland Betonung des Primats der Orientierung am individuellen Patienten-Interesse Allein Preise erlauben keine Abschätzung der Kosteneffektivität, nur bei gleichwertigen Optionen hilfreich Keine schematische Vorgehensweise

9 9 Resistenztestung EmpfehlungGraduierung der Empfehlung Kommentare Bisher unbehandelte Patienten Primäre/ kürzliche Infektion Resistenztestung empfohlen A II Meldung an das Serokonverterregister des RKI Chronische Infektion, vor Beginn einer Therapie Resistenztestung empfohlen A II Wenn nicht schon vorher erfolgt Behandelte Patienten Nach erstem Therapieversagen Resistenztestung generell empfohlen vor Therapiewechsel 3 A II Abklärung der weiteren Ursachen des Therapieversagens unerlässlich Mit umfangreicherer antiretroviraler Vorbehandlung Resistenztestung 2,3 generell empfohlen vor Therapiewechsel A II Abklärung der weiteren Ursachen des Therapieversagens unerlässlich In oder nach einer Therapiepause Resistenztestung u.U. sinnvoll, aber nicht zwingend D III Feststellung einer Reversion zum Wildtyp

10 10 Therapie bei Versagen Initialtherapie1. Folgetherapie Weitere Folgetherapien NNRTI+ 2 NRTI Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Resistenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM) Bei NNRTI-Resistenz: PI/r+ 1-2 NRTI +/- Etravirin* Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM, Resistenz) PI der 2. Generation, NRTI, Raltegravir, Maraviroc, Enfuvirtid, NNRTI der 2. Generation (Etravirine) ->mind. 2 gemäß Resistenztestung voll wirksame Substanzen; Hypersuszeptibilitäten berücksichtigen PI/r+ 2 NRTI Bei PI-Resistenz: NNRTI+ 2 NRTI oder Altern. PI/r + 2 NRTI Bei NRTI-Resistenz: PI/r + altern. NRTI + Raltegravir und/oder Maraviroc* INI + 2 NRTIBei INI-Resistenz PI/r +/- NNRTI +/- NRTI*


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