Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

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1 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Gerinnungsstörungen und ihre Diagnostik

2 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Vasopathien Angeboren Morbus Osler (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie) Gefäßerweiterungen an Haut und Schleimhaut => mit zunehmendem Alter zunehmende Blutungsneigung, rezidivierende Blutungen, Eisenmangel, Lungenblutungen Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

3 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Vasopathien Erworben Purpura Schönlein-Henoch allergisch bedingt durch Erreger verschiedener Infektionskrankheiten (Streptokokken besonders bei Kindern, Meningokokken) oder Toxine (Diphterie) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

4 Thrombozytäre Störungen
Thrombozytopenie oder Thrombozytose Defekte in der Thrombozytenmembran Morbus Glanzmann (GP IIb/IIIa – Mangel => Störung der Ausbreitung und Aggregation) Bernard-Soulier-Syndrom (GP Ib/IX – Mangel => mangelhafte Bindung an vWF) Defekte in den Granula Defekte im Zellstoffwechsel Arachidonsäure-Stoffwechselstörung (verminderte Funktion) Angeboren Einnahme von ASS Gesteigerte Thrombozytenfunktion Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

5 Thrombozytäre Störungen
Thrombozytopenie Immunprozesse (Autoantikörper, Alloantikörper) Infektionskrankheiten Ionisierende Strahlung Hämatologische Erkrankungen (Leukämien u.ä.) Medikamente Verbrauchskoagulopathie Massivtransfusionen Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

6 Thrombozytäre Störungen
Thrombozytose Essentielle Thrombozythämie (MPS) Reaktiv bei chronischen Infekten Reaktiv nach Blutverlust Nach Milzentfernung Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

7 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Koagulopathien Plasmatisch bedingte Störungen der Hämostase. Aktivitätsminderung eines oder mehrerer Gerinnungsfaktoren Angeboren Hämophilie A und B Von Willebrand-Jürgens-Syndrom Angeborener Faktorenmangel Erworben Verminderung von Gerinnungsfaktoren durch Vitamin-K-Mangel oder Leberfunktionsstörungen Erworbene Inhibitoren DIC (Verbrauchskoagulopathie) Hyperfibrinolyse Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

8 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Hämophilie Hämophilie A: Faktor-VIII-Mangel Hämophilie B: Faktor-IX-Mangel Beide Formen werden x-chromosomal rezessiv vererbt und daher erkranken fast ausschließlich männliche Patienten. Frauen können Merkmalsträger (Konduktorinnen) sein und zeigen selten eine Blutungsneigung. Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

9 Hämophilie – klinisches Bild
Schwere Hämophilie < 1% Restaktivität Ausgedehnte Haut- und Gelenkblutungen bereits im Säuglingsalter, z.T. ohne erkennbaren Auslöser. Abnorme Blutungen, Hämatome „Hämophile Arthropathie“ = Schwellung der Gelenkinnenhaut mit verstärkter Durchblutung => Blutungsrisiko erhöht. Zerstörung von Knochen- und Knorpelgewebe => Gelenk-, Muskel- und Nervenschädigungen. Mittelschwere Hämophilie 1 – 5% Restaktivität Geringeres Blutungsrisiko, seltener Gelenkblutungen, meist nach Trauma Milde Hämophilie 5 - < 40% Restaktivität verstärkte Nachblutung nach Verletzung und intraoperative verstärkte Blutung, keine Gelenkblutungen Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

10 Hämophilie – klinisches Bild
Deformation der Kniegelenke nach wiederholter Gelenkblutung Großes Hämatom nach Bagatelltrauma Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

11 Hämophilie - Diagnostik
Leitbefund: verlängerte aPTT, normaler Quick Heparin? Faktor VIII-Mangel bekannt => Einzelfaktorbestimmung Faktor VIII (Aktivität und chromogen) Keine bekannte Ursache => Einzelfaktorbestimmung der endogenen Faktoren (VIII, IX, XI, XII) Faktor VIII vermindert Faktor VIII chromogen von Willebrand-Faktor (Aktivität und Antigen) Hemmkörper gegen Faktor VIII (Antikörper) Plasmatauschversuch: Patientenplasma + Normalplasma (1+1): Verlängerung der aPTT um > 5 s => V.a. Hemmkörper Vorsicht: Phospholipidreagenz erfasst u.U. Antiphospholipid-Antikörper! Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

12 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Hämophilie - Therapie Substitution des Faktor VIII durch Faktorenkonzentrate (symptomatisch und prophylaktisch) Aus menschlichem Plasma Hoch gereinigt: enthält fast ausschließlich Faktor VIII Intermediär gereinigt: enthält neben Faktor VIII auch noch vWF und andere Proteine (z.B. Haemate HS, Immunate) Rekombinant Aus Hamsternierenzellen oder Hamsterovarzellen (Kogenate, Helixate, Recombinate (Vollständiger Faktor VIII), Re Facto (nur die A- und C-Domäne des Faktor VIII) DDAVP (Vasopressinanalogon) (Minirin®) Aktivierung der körpereigenen Reserven durch Freisetzung aus dem Gewebe (in Verbindung mit vWF) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

13 Von Willebrand-Syndrom
Häufigstes angeborenes Blutungsleiden Autosomal dominant oder rezessiv vererbt => Männer und Frauen sind betroffen Symptome Schleimhautblutungen (Nase, Mund, Magen, Darm, Harnwege) Menorrhagien Nachblutungen bei Zahnextraktion, Tonsillektomie u.ä. Selten Gelenkblutungen Hämophilie ähnliche Symptome bei gleichzeitigem Faktor VIII-Mangel Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

14 Von Willebrand-Syndrom
Von Willebrand-Faktor Mischung aus unterschiedlich großen Multimeren. Die kleinste Einheit ist ein dimeres Molekül. Mit zunehmender Multimerengröße nimmt auch die Wirksamkeit zu. Dimer Multimere Wirksamkeit Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

15 Von Willebrand-Syndrom
Funktion des vWF Bindung an Subendothel (Kollagenbindung) Großmolekulare Multimere binden an GP Ib-Rezeptor auf der Thrombozytenoberfläche => Verbindung der Thrombozyten mit dem Subendothel Bindung an den GP IIb/IIIa-Rezeptor der Thrombozyten => Verbindung der Thrombozyten untereinander Schutz des Faktor VIII vor vorzeitiger Proteolyse durch Protein C (nichtkovalenter Komplex) (Thrombin spaltet den Faktor VIII vom vWF ab und aktiviert ihn) (Faktor VIII-assoziiertes Antigen) In vitro: Bindung an den GP Ib-Rezeptor in Gegenwart von Ristocetin (Ristocetin-Kofaktor) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

16 Von Willebrand-Syndrom
Klassifikation Typ 1: leichte quantitative Defekte Typ 2: Qualitative Defekte Typ 2A: große und/oder mittelgroße Multimere fehlen Typ 2B: großmolekulare Multimere fehlen, Ristocetininduzierte Aggregation gesteigert, Bindung an Thrombozyten gesteigert => Thrombozytopenie Typ 2N: Funktionsdefekt (Faktor VIII-Bindung) Typ 3: schwere quantitative Defekte Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

17 Von Willebrand-Syndrom - Diagnostik
Leitbefund: klin. Verdacht, aPTT verlängert (+/-), Quick normal Heparin? Endogener Faktorenmangel? (Einzelfaktoren VIII, IX, XI, XII) Eventuell Faktor VIII vermindert Blutungszeit: verlängert PFA-100: pathologisch VIII:RCof (Ristocetin-Kofaktor-Aktivitätstest) In Gegenwart von Ristocetin kommt es zur Aggregation von Spenderthrombozyten. Angabe in % der Norm Eingeschränkte oder fehlende Aggregation bei qualitativen und quantitativen Defekten des vWF Multimeranalyse mittels Gelelektrophorese Gentypisierung Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

18 Von Willebrand-Syndrom - Diagnostik
Normbereich (RCof): 60 – 150 % Vermindert: von Willebrand-Syndrom Erhöht: Passager in vielen klinischen Situationen (Akutphaseprotein) Postoperativ Schwangerschaft Koronare Herzkrankheit Venöse Verschlusskrankheit Diabetes Tumoren Träger der Blutgruppe O haben niedrigere Werte (VIII:C, VIII:RCof, vWF:Ag) als Träger der anderen Blutgruppen. Bei Blutgruppe A sind die Werte am höchsten. Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

19 Von Willebrand-Syndrom - Therapie
DDAVP: Aktivierung der körpereigenen Reserven aus dem Endothel Meist ausreichend bei Typ 1 Kontraindiziert bei Typ 2N Substitution von Faktor-VIII-Konzentrat mit Anteil an vWF (Haemate HS, Immunate) Immer bei Typ 3 und Typ 2N Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

20 Angeborener Faktorenmangel
Fibrinogen Afibrinogenämie: schweres Blutungsleiden Hypofibrinogenämie: mildes Blutungsleiden Dysfibrinogenämie: meist mildes Blutungsleiden, manchmal Thrombosebereitschaft Faktor II-Mangel Blutungsneigung abhängig vom Schweregrad Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

21 Angeborener Faktorenmangel
Mangel an Faktor V, VII, X, XI, XIII Relativ mildes Blutungsleiden, abhängig vom Schweregrad Mangel an Faktor XII Keine Blutungsneigung, eher Thromboseneigung Mangel an Präkallikrein oder HMWK Keine Blutungsneigung Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

22 Erworbene Koagulopathien
Wesentlich häufiger als angeborene Koagulopathien Meist Mangel mehrerer Faktoren Ursachen Vitamin-K-Mangel Lebererkrankungen Massivtransfusionen Septikämie DIC (Verbrauchskoagulopathie) Erworbene Hemmkörper Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

23 Vitamin-K-Mangel – Ursachen
Verminderung des Prothrombinkomplex (PPSB) Vitamin-K-freie Ernährung (parenteral, kein grünes Gemüse) Vitamin-K-Resorptionsstörungen (Sprue, Mukoviszidose, Dünndarmresektion) Leberfunktionsstörungen Bei Neugeborenen in den ersten Lebenstagen Therapie mit Cumarinen Therapie mit bestimmten Antibiotika Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

24 Vitamin-K-Mangel – Diagnostik
Leitbefund: Quick pathologisch, PTT u.U. verlängert, Thrombinzeit normal Cumarintherapie? Bestimmung der exogenen Faktoren (II, V, VII, X) Faktor V normal, alle anderen vermindert Bestimmung des Faktor IX (im Prothrombinkomplex enthalten) und der Inhibitoren Protein C und S Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

25 Vitamin-K-Mangel – Therapie
1-malige orale Gabe von Vitamin K Bei Resorptionsstörungen ist eine parenterale Gabe von Vitamin K erforderlich Bei Cumarinüberdosierung u.U. höherdosierte und mehrmalige orale Gabe von Vitamin K Bei drohenden und gefährlichen Blutungen oder OP ist die Gabe von PPSB i.v. notwendig 1-malige Gabe von Vitamin K bei Neugeborenen (Prophylaxe) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

26 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Verbrauchskoagulopathie Defibrinierungssyndrom bezeichnen Phasen dieses komplexen Syndroms, das durch verschiedene Erkrankungen verursacht wird. Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

27 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC - Ursachen Entzündliche Prozesse, Sepsis, Virusinfektionen Tumoren, Leukämien Operation (Prostata, Uterus, Pankreas, Thoraxorgane) Polytrauma Vermehrter Anfall von Zytokinen Endothelveränderungen (z.B. HELLP-Syndrom) Schock Transfusion von inkompatiblem Blut Verbrennungen Schlangengift …….. Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

28 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC- Auslöser Freisetzung von Gewebethromboplastin aus zerstörten Gewebs- oder Endothelzellen Aktivierung von Faktor VII – Bildung von Thrombin – Bildung von Fibringerinnseln in der Mikrozirkulation Gerinnungsaktivierung durch Endotoxin (Membranbestandteile aus Bakterien) Zytokine, besonders IL-6 und TNF-α, die die Gerinnung aktivieren Schlangengift (thrombinähnliche Enzyme) Immunkomplexe (aktivieren Monozyten, die Gewebethromboplastin freisetzen) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

29 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC - Verlauf 1. Phase: intravasale Gerinnung 2. Phase: Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und – inhibitoren 3. Phase: gesteigerte Fibrinolyse mit Defibrinierungssyndrom 4. Phase: Erholung des Hämostasepotentials nach erfolgreicher Therapie Der Verlauf kann akut innerhalb von Stunden oder chronisch bzw. latent innerhalb von Tagen oder Wochen sein. Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

30 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 1. Phase Intravasale Gerinnung Generalisierte Gerinnungsaktivierung durch freigesetztes Gewebethromboplastin Diffuse Fibrinbildung Mikrogerinnsel verlegen kleine Gefäße und Kapillaren Aktivierung der Fibrinolyse Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

31 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 1. Phase Typische Befunde Thrombozytenabfall Häufig erhöhte Fibrinogenwerte (Akutphaseprotein, viele Fibrinmonomere) Erhöhte Aktivität von Faktor VIII und V (Aktivierung durch Thrombin) Beginnender AT III-Abfall (auch Protein C) Verkürzte aPTT und Thrombinzeit (gegenüber Vorwert!) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

32 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 2. Phase Verbrauch aller Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren Zunehmende Blutungsneigung Petechiale Hautblutungen Evtl. Schleimhautblutungen Zunehmende Fibrinolyse Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

33 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 2. Phase Typische Befunde Thrombozytopenie Zunehmende Verlängerung der Gerinnungszeiten bei Quick und aPTT Leichte Verlängerung der Thrombinzeit möglich Einzelfaktoren vermindert (außer X, II) Fibrinogen normal bis vermindert AT III zunehmend vermindert Anstieg der D-Dimere Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

34 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 3. Phase Vollbild der DIC – Defibrinierungssyndrom Schwere, generalisierte Blutungsneigung Spontanblutungen Zuerst petechiale, später flächige Hautblutungen Blutungen im Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt Blutungen aus Wunden und Einstichkanälen Irreversible Gefäßverschlüsse kleiner Gefäße und Kapillaren Haut, Akren – Nekrosen Organversagen Niere – Oligurie, Anurie Lunge – Zyanose Leber – Synthesestörung Tod Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

35 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 3. Phase Typische Befunde Schwere Thrombozytopenie Globaltests stark verlängert bis ungerinnbar Thrombinzeit verlängert Fibrinogen stark vermindert bis nicht messbar Einzelfaktoren stark vermindert, aber Prothrombin oft noch relativ hoch AT III stark vermindert D-Dimere stark erhöht Fibrinogenspaltprodukte stark erhöht Fragmentozyten im Blutausstrich (bei latenter DIC) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

36 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC – 4. Phase Nach erfolgreicher Therapie Fibrinogen steigt wieder an (Akutphaseprotein) Absinken der D-Dimere Anstieg des AT III Normalisierung der Thrombinzeit Normalisierung der Globaltests Langsamer Anstieg der Thrombozyten Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

37 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC Thrombozyten AT III Fibrinogen D-Dimere Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

38 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
DIC - Therapie Behandlung der Grunderkrankung Hemmung der Gerinnungsaktivierung durch Heparin (niedrig dosiert) und gleichzeitige Gabe von AT III Gabe von aktiviertem Protein C Erhöhte Blutungsneigung! Ersatz der verbrauchten Faktoren und Inhibitoren (Frischplasma!) Hemmung der Hyperfibrinolyse Die Therapie muss immer individuell angepasst sein! Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

39 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Thrombophilie Angeboren AT III-Mangel Protein C-Mangel Protein S-Mangel Faktor V Leiden Faktor II Leiden Faktor XII-Mangel Hyperhomocysteinämie Erworben AT III-Mangel Protein C-Mangel Protein S-Mangel Resistenz gegen aktiviertes Protein C Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

40 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
AT III-Mangel Heterozygot: 0,02 % der Bevölkerung AT III-Konzentration ca. 50 % Derzeit höchstes bekanntes genetisches Risiko für Thromboembolien bereits in jugendlichem Alter Erhöhtes Risiko während der Schwangerschaft Pille kontraindiziert! Homozygot: nicht mit dem Leben vereinbar Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

41 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Protein C-Mangel Heterozygot: 0,2 – 0,4 % der Bevölkerung 6-10fach erhöhtes Thromboserisiko Protein C-Konzentration ca. 50% Klinisch ähnlich wie AT III-Mangel Bei Einleitung der Cumarintherapie können Cumarinnekrosen auftreten Homozygot: Bereits bei Neugeborenen schwerste Thromboembolien. Die Kinder können nur durch intensivmedizinische Maßnahmen am Leben erhalten werden. Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

42 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Faktor V Leiden 1993 erstmals beschrieben Häufigster genetischer Defekt (autosomal dominant) mit Thromboembolierisiko: 4 – 7 % der Bevölkerung 7 – 1000faches Thromboembolierisiko (heterozygot/homozygot) Risiko vor allem in Verbindung mit anderen Risikofaktoren weiter erhöht (Pille, Schwangerschaft, Langstreckenflüge, …) Synonym: APC-Resistenz = Resistenz gegen aktiviertes Protein C Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

43 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Faktor V Leiden Punktmutation des Faktor V-Gens Austausch von Arginin in Position 506 durch Glutamin (A506G) Aktiviertes Protein C erkennt die Spaltungsstelle von F Va nicht mehr Faktor Va wird nicht inaktiviert, Thrombin kann vermehrt gebildet werden Bestimmungsmethoden: Molekularbiologisch (PCR) Funktionstest (APC-Resistenz) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

44 APC-Resistenz-Bestimmung
2fache aPTT-Bestimmung ohne und mit Zusatz von aktiviertem Protein C aPC inaktiviert die Kofaktoren V und VIII und verlängert daher die aPTT um das 2- 3fache des Ausgangswertes Durch Zusatz von Faktor V-Mangelplasma wird ein Faktorenmangel ausgeschlossen. Bestimmung der Ratio: aPTTaPC / aPTT Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

45 APC-Resistenz-Bestimmung
APC-Resistenz-Ratio > 2: Faktor-V-Leiden-Mutation praktisch ausgeschlossen APC-Resistenz-Ratio < 2 und > 1,5: V.a. heterozygoten Faktor V Leiden APC-Resistenz-Ratio 1,0 – 1,3: V.a. homozygoten Faktor V Leiden Abklärung aller Verdachtsfälle mittels PCR ! Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

46 Therapie der Hyperkoagulabilität
Dauertherapie: Cumarintherapie Prophylaxe: Heparintherapie Akut: Fibrinolysetherapie oder Operation Bei jeder dieser Therapien besteht u.U. die Gefahr der Rethrombosierung ! Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

47 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Cumarintherapie Wirkungsoptimum nach einigen Tagen Engmaschige Kontrollen des Quickwertes Blutungsrisiko Evtl. Nahrungsumstellung Genaues Einhalten der Dosierung Nicht anwendbar in Schwangerschaft und Stillzeit (Ausweichen auf Cumarinderivat möglich) Gefahr von Cumarinnekrosen in der Initialphase der Therapie Schneller Abfall von Protein C (HWZ 6 – 7 Std.) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

48 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Heparintherapie Sofort wirksam Eliminierung über die Nieren (Vorsicht bei niereninsuffizienten Patienten) oder Bindung an Endothel Verschiedene Heparine Unfraktionierte Heparin (UFH) (Liquemin) Fraktioniertes Heparin (LMWH) (Fragmin, Clexane) Danaparoid-Natrium (Orgaran) Synthetisches Pentasaccharid UFH hat Anti-Thrombin- und Anti-Xa-Aktivität, alle anderen fast nur Anti-Xa-Aktivität Bindung an Plättchenfaktor 4 (v.a. UFH, weniger LMWH und Orgaran) => unterschiedliche Bioverfügbarkeit Plättchenaggregation möglich (UFH) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

49 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Heparintherapie Komplikationen UFH kann zu Thrombozytenaggregation führen Thrombozytenabfall mit Beginn der Therapie => Blutbildkontrolle HIT = Heparin induzierte Thrombozytopenie - IgG-Antikörperbildung gegen Heparin-Plättchenfaktor-4-Komplexe möglich (vor allem bei UFH und in geringerem Maß bei LMWH) Bindung der AK-Heparin-PL4-Komplexe an Thrombozyten oder Endothel (an Rezeptoren für IgG) Plättchenaktivierung, Freisetzung von PL4, Thrombozytenabfall (< 50% des Ausgangswertes), Thrombinbildung, venöse und arterielle thromboembolische Komplikationen (Amputation, Tod) Sofortiges Absetzen des Heparins (UFH und LMWH) und Wechsel zu Orgaran oder Hirudin Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

50 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Fibrinolysetherapie Indikation Lungenembolie Herzinfarkt Tiefe Beinvenenthrombose (kaum noch) Mögliche Fibrinolytika Streptokinase Urokinase rt-PA (rekombinant) Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

51 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Fibrinolysetherapie Streptokinase Aus Streptokokken gewonnenes Protein Streptokinase bildet mit Plasminogen einen Komplex, der als Plasminogenaktivator wirkt – systemische Lyse Klassische Therapie: hohe lytische Aktivität (12 – 20h) Ultrahohe Therapie: hohe Streptokinasedosierung – viele Komplexe – weniger Plasmin – kürzere Lyse (6h) Verlauf der Therapie 1. Phase: Plasminämie, TZ -, Fibrinogen -, D-Dimere  2. Phase: Ausklingen der Plasminämie, TZ , Fibrinogen ansteigend 3. Phase: keine Plasminämie, TZ normal, Aktivierung des fibringebundenen Plasminogens möglich – endogene Lyse Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3

52 Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3
Fibrinolysetherapie Urokinase Körpereigener Plasminogenaktivator Mäßige Plasminämie Langsamer Anstieg der fibrinolytischen Aktivität Über Tage anhaltend Geringe Änderungen der Gerinnungsparameter rt-PA Bindet an Fibrin und entfaltet erst dann seine Wirkung Relativ hohe Blutungsgefährdung Keine allergischen Reaktionen Einsatz v.a. bei Herzinfarkt Inge Vonnieda Grundlagen der Blutgerinnung Teil 3