Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen

Präsentation zum Thema: "Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen"—  Präsentation transkript:

1 Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen
Nierenlebendspende Prof. Dr. med. Faikah Güler Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Now I want to go into science. Brandenburger Nephrologie Kolleg 2016

2 Entwicklung der Nieren Lebendspende
Ein-eiige Zwillinge Boston 1954 Eltern-Kind ab ca 1960 Geschwister ab ca 1972 Eheleute 1995 Freunde 1995 Blutgruppen-ungleiche Transplantation an der MHH seit 2007 Organhandel: China, Pakistan, Irak, Asien, USA – D indirekt

3 Organhandel seit 70iger Jahren
Organhandel 2004: Nierentransplantationen (Zeit online 2013) Flankenschnitt Niere gegen Geld: Wie ich mir auf dem internationalen Markt ein Organ kaufte 30. Januar 2015von Willi Germund – lebt in Bankok – hat Niere von jungem Afrikaner gekauft Kim LaCapria: Mexican immigrants to the US Länder: China, Pakistan, Irak, Indonesien, Iran, Mexico…… Buch auf Amazon: Niere gegen Geld: Wie ich mir auf dem internationalen Markt ein Organ kaufte Willi Germund 30. Januar 2015 Klage durch Interessengemeinschaft Lebendspende eV

4 Nierentransplantation & Lebendspende
Familie Steinmeier 2010 Lebendspende durch Ehemann Ivan Klasnić Nationalteam of Croatia Werder Bremen Soccer Team, Profisportler höchste Liga 2010 Nierenspende Steinmeier Ivan Klasnić Profi-Fußballspieler, Nationalteam Kroatien 3/2007 frustrane Lebendspende durch Mutter 8/2007 Lebendspende durch Vater

5 Warteliste - Nierentransplantation
aktive Warteliste Warteliste 2014: Pat. davon 8000 für Niere Nieren- transplantationen postmortale Spende Lebendspende – 620 in 2014 Quelle: Eurotransplant

6 Nierenlebendspenden Anteil an NTX
Anzahl Quelle: Eurotransplant

7 Funktionsraten nach NTX
CTS Studie Deutschland Quelle: DSO

8 Wer kann eine Niere spenden?
Transplantationsgesetz 1997, Novelle 2012 spenden können: Verwandte 1. oder 2. Grades, Ehegatten, Verlobte eingetragene Lebenspartner, andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit nahestehen Bei Lebendspenden mit ausländischem Spender- Empfängerpaar ist ein Verwandtschaftsnachweis erforderlich.

9 Wer trägt die Kosten ? Transplantationsgesetz 1997, Novelle 2012
Empfänger Krankenkasse trägt Fahrtkosten bei Vorbereitung und Nachsorge Medizinisch notwendige Evaluation Nephrektomie und Anschlußheilbehandlung 6 Wochen Nettoarbeitslohn Fortzahlung Erstattung von Sozialabgaben an Arbeitgeber Krankenfolgekosten (durch Spende bedingt)

10 Voraussetzungen des Spenders
Volljährigkeit Einwilligungsfähigkeit Gesundheit (nicht nur „nierengesund“) Freiwilligkeit (psychologische Begutachtung) Ausschlußgründe: Zuckerkrankheit Schwerer Bluthochdruck Nierenfunktionseinschränkungen Tumorerkrankungen Herz-,Lungen und Lebererkrankungen (Hepatitis) Drogenabhängigkeit deutliches Übergewicht (BMI>30) Mangelndes Einsichtsvermögen Nierensteinleiden

11 Spende bei hereditären Nierenerkrankungen
Alport Syndrom x-chromosomal, autosomal dominant / rezessiv schlechtes Tx outcome Compound heterozygot – keine Daten zu Outcome ADPKD Altersabhängig, keine Zysten >39J aHUS Hohes Rezidivrisiko. Risiko für Spender bei wenig bekannten Mutationen (CD2AP) FSGS Spende eher ja Kaum Daten zu Langzeitverläufen bei Spendern (NPHP) Fam Cassiens Eilts Nat. Rev. Nephrol. 2015

12 Spende bei Tumorerkrankungen
Prostata Ca Statement der Fachabteilung erforderlich Rezidiv Wahrscheinlichkeit? Ausbreitung? Therapieoptionen bei Rezidiv? Übertragungswahrscheinlichkeit? Sperrfristen für Spender? Nat. Rev. Nephrol. 2015

13 Voruntersuchungen - Stufendiagnostik -
Ist eine Nierenspende möglich und sicher? • Größe/Gewicht • relevante Vorerkrankungen • aktuelle Medikation • Blutgruppe • 24h-RR-Messung • S-Kreatinin • Cystatin C / GFR • Nüchtern-Blutzucker • HbA1c Urin Besteht eine schwere Adipositas? BMI <30 Besteht ein Bluthochdruck? Ist die Nierenfunktion normal? Zuckerkrankheit? Mikrohämaturie, Proteinurie? Alles weitere nach Vorliegen der Immungenetik

14 Hypertonus häufig nicht behandelt
34 J Mann – seit 18. LJ immer wieder hypertensiv Nikotin 16 PY, Vater hatte mit 40 Herzinfarkt Risiko für CV Ereignisse ist nach Lebendspende erhöht

15 Ablauf der Vorbereitung
1. Vorstellung von Spender und Empfänger im Tx-Zentrum, Arztgespräch, ggf. Blutentnahme zur HLA Typisierung Weitere Untersuchungen (Laborwerte, Oberbauch-Sonographie, Kardiologie: ECHO, Belastungs-EKG, Urologie/Gynäkologie Ärztliche Bewertung der Ergebnisse, wenn okay – Nierenbildgebung (MRT und Szinitgraphie) 2. Vorstellung im Tx-Zentrum, zweites ärztliches Gespräch Psychologische Begutachtung Lebendspendekommission der Ärztekammer Realisierung der Nierentransplantation möglich

16 Erstgespräch Untersuchungen
Nierensono mit RI Immungenetik + Crossmatch: Dauer ca. 3 Wochen, Ca % werden abgelehnt Humangenetik – Bioscentia (z.B. bei FSGS, ADPKD, Alport) Dauer ca. 4 Wochen Weitere BE: Krea, Harnstoff, Cystatin C, ggf. Vit D3, PTH Urinstatus- und sediment Hinweise auf Harnweginfekt, Hämaturie oder Leukozyturie Ablehnungsrate liegt aus med. Gründen bei ca. 50%

17 Bewertung der GFR nach Alter
Je jünger der Spender, desto kritischer muss die vorhandene GFR in Relation zum Alter bewertet werden; d.h. jüngere Spender mit „knapp normaler GFR“ sollten nicht akzeptiert werden Unterste Grenze! Kher A et al CJASN 7: ,2012 17

18 Stationäre Evaluation – apparativ
Nierenuntersuchungen: Nierenszintigraphie Angio-MRT Nephro- Sono Kardiologie/Angiologie: EKG Echokardiographie Belastungs-EKG 24h-RR-Messung Duplex Halsgefäße Lunge: Röntgen Thorax Spirometrie Gastroenterologie: Je nach Vorgeschichte ggf. auch Gastroskopie Coloskopie Hämocult (bei >50J) Ambulant erfolgen sollte: Gynäkologie, Urologie, ggf. Augenarzt-Konsil

19 Stationäre Evaluation - Labor
Große Labor Routine incl. Cystatin C GFR mit Diff-BB und Gerinnung, HbA1c Lipidwerte (Chol/Triglyderide, ggf. LDL- HDL-Cholesterin) Hepatitis / HIV Serologie Sonstige Virologie (IgG und IgM): CMV, VZV, EBV, HSV Immunologie: Ig A, G, E, M, ANA, RF, ASL TSH basal (T3, T4 nur bei path TSH) i-PTH Sammelurin für Krea-Clearance, Proteinurie, Albuminurie, U-Na Spoturin für Protein/Kreatinin Ratio

20 Diagnostik: Nieren-Sonographie
Nierenmorphologie Größe narbige Einziehungen Anomalien ms Keine deutlichen Unterschiede Messung des renalen Widerstandes Information zur Durchblutung 20

21 Isotopen Nephrographie – seitengetrennte Clearance
Warteliste 2014 – davon 8000 Niere Tracer der tubulär sezerniert wird

22 Isotopen Nephrographie
Krumbiegel Mutter für 14 jährige Tochter mit präterm NI aus Leipzig - Ablehnung 36 jährige Patientin 234ml/min Gesamtclearance 70% der Altersnorm 60% re Niere 40% li Niere

23 Nierenleistung re 40%, li 60%
MRT Angiographie Nieren HL Blase 52 jähriger Spender Nierenleistung re 40%, li 60%

24 Filiforme Stenose li Nierenarterie
Dahlbrock – Ablehnung wegen filiformer Stenose, kein Hypertonus 62 jähriger Spender filiforme NAS

25 Psychosoziale Evaluation
- Urteilsfähigkeit; – Motivation für die Organspende - Freiwilligkeit und Unentgeltlichkeit; – psychosoziale Anamnese; – Verlauf des Entscheidungsprozesses; – bisheriger Umgang mit psychosozialem Stress; – derzeitige Lebensumstände (soziales Netz, Beruf, Finanzen); – Beziehung zum Empfänger; – Erwartungen des Spenders im Zusammenhang mit der Organspende; – Wissen um Nutzen und Risiken der Spende für den Empfänger.

26 OP Zugänge zur Nierenentfernung
Flankenschnitt - obsolet Kim LaCapria: Mexican immigrants to the US Niere gegen Geld: Wie ich mir auf dem internationalen Markt ein Organ kaufte 30. Januar 2015von Willi Germund – lebt in Bankok – hat Niere von jungem Afrikaner gekauft Probleme: lange Wundheilung, Bewegungseinschränkungen

27 OP Zugänge zur Nierenentfernung
8-10 cm 21 Tage nach OP Paramedianer Schnitt Aufenthalt im Krankenhaus: 2-5 Tage

28 Nieren-Transplantation
Empfängerin nach 3 Jahren Aufenthalt im Krankenhaus: 2-3 Wochen

29 Narben 3 Jahre nach Spende & NTX
Spender Empfängerin Fam Cassiens Eilts Narbenbildung ist individuell unterschiedlich

30 Langzeitfolgen einer Lebendspende
Verlust an Nierenfunktion (~30%) – chron Niereninsuffizienz? Terminale Niereninsuffizienz ist sehr selten - 0.08% versus 0,02% in Australien, Risiko 4x höher Kardiovaskuläre Veränderungen bei Niereninsuffizienz Ggf. Einschränkungen der Lebensqualität Komplikationen bei Schwangerschaften + 6% Psychosoziale Leistungsfähigkeit kann vermindert sein - Fatigue Syndrom 5-15% 24. Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft

31 Entwicklung des Spender Alters
Dols et al, AJT 2011, n=539 single center in Holland

32 Spender Nierenfunktion
<65 Jahre >65 Jahre das wäre fatal Dols et al, AJT 2011, n=539 single center in Holland

33 Risiko einer Dialysepflichtigkeit
Mortalität 0,03-0,06% US donors included Grams et al. NEJM 2015

34 Lebenszeit Risiko Grams et al. NEJM 2015

35 96,217 living donors (1994-2011) vs 20,024 healthy individuals – mean follow up 7.6 years
JAMA 2014 Muzaale

36 ESRD after Live Kidney Donation - age
JAMA 2014 Muzaale

37 Risiko von Komplikationen bei Schwangerschaft nach Nierenspende
Hypertonus oder Präeklampsie Risiko Garg 2015 NEJM

38 Lebensqualität nach einer Spende
Jacobs et al. CJASN 2015, Emotional and Financial Experiences of Kidney Donors over the Past 50 Years: The RELIVE Study n=2455 Spender ~17Jahre nach Spende ( ), USA 9% haben zumindest in einem Bereich neg. Folgen berichtet neg. Beurteilung korreliert mit schlechtem Outcome des Empfängers 2,1% Ablehnung durch Lebensversicherungen 1,8% Ablehnung von Krankenkassen 4,8% finanzielle Probleme im Alltag 18,8% unbezahlter Urlaub

39 Psychosoziale Belastungssituationen
Langzeitfolgen nach Spende (Ehemann 51 Jahre) Müdigkeit, Leistungsminderung Psychotherapie Antrag auf Entlassung aus Nachtschichten Langzeitfolgen nach NTX (Ehefrau 50 J) AB0 inkomp. schwere BKV NP - Funktionsverlust rez. HWI – gestörte Sexualität Fam Cassiens Eilts mit freundlicher Genehmigung

40 Intressengemeinschaft Nierenlebendspende e.V.
Landgericht Düsseldorf Klage wegen fehlerhafter Aufklärung und Behandlung im Rahmen einer Nierenlebendspende. Klage vor dem LG Düsseldorf wegen formaler Aufklärungsfehler erfolgreich, Berufung durch Klinik. – Landgericht Essen Klage wegen fehlerhafter Aufklärung und Behandlung im Rahmen einer Nierenlebendspende. Frau Prof. Ruth Rissing-van Saan (Juristin) leitet die Vertrauensstelle Transplantationsmedizin

41 Nicht jede Transplantation ist erfolgreich…
OP assoziierte Probleme der Durchblutung Hyperakute Abstoßung Wiederauftreten der Grunderkrankung (FSGS, IgA, HUS…) Mehrfache Abstoßungen Infekte beim Empfänger vermehrt durch Immunsuppression Polyoma Nephropathie (BKV), CMV Infekte akutes oder chronisches Transplantatversagen

42 Nierenschäden und Schmerzmittel
2002 erhöhte Nierenwerte 2005 Blinddarm OP, Nierenbiopsie: chron. entzündlicher Schaden - chron. Niereninsuffizienz 3250 mg Diclofenac 65 Tabletten Voltaren Ivan Klasnić >100 Länderspiele nach NTX 1/2007 Lebendspende durch die Mutter – keine Durchblutung des Organs – sofortige Entnahme 8/2007 Lebendspende durch Vater Ivan Klasnić Nationalteam of Croatia Werder Bremen Soccer Team, Profisportler höchste Liga 2010 Nierenspende Steinmeier Spiegel online

43 Nierendurchblutung nach Diclofenac
1 Tablette Diclofenac schränkt die Nierendurchblutung kurzfristig ein ~11% der chron. Nierenerkrankungen sind Analgetika Folgen

44 Outcome nach Nierentransplantation
Je früher transplantiert wird desto besser das outcome Je kürzer die Zeit an Dialyse, um so weniger CV Probleme Meier-Kriesche et al, Transplantation 2002, USA

45 Informationen im Internet
Stiftung Lebendspende Intressengemeinschaft Nierenlebendspende e.V. Gesundheitsinformationen

46 Lebendspende an der MHH
Fr. Ausmeier Fr. Quintel Fr. Otto Chirurgie Psychosomatik Lebendspende Koordination Tel: (0511) Nephrologie Immungenetik Kinderklinik Fr. Dr. Alena Richter - Empfänger Evaluation