Lohnt sich eine orale Ernährungstherapie?

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1 Lohnt sich eine orale Ernährungstherapie?
Ernährungstherapie von Dialysepatienten Lohnt sich eine orale Ernährungstherapie? 6. Brandenburger Nephrologie Kolleg ( ) Dr. Rainer U. Pliquett (UKH, Halle)

2 Quo Vadis – Ernährungstherapie ?
(gemäß KDIGO „CKD Evaluation & Management“) Stadium Evidenz Protein intake We suggest lowering protein intake to 0.8 g/kg/d in adults with diabetes G C or without diabetes G B We suggest avoiding high protein intake (>1.3 g/kg/d) in adults with CKD G C NaCl restriction (5g/d) G C Diätberatung B S1-Leitlinie der DGEM (DGFN) 2015: „Die Niereninsuffizienz selbst übt keinen wesentlichen Einfluss auf den Energiehaushalt aus. Der Energiebedarf wird bei Niereninsuffizienz vorwiegend durch zugrundeliegende Erkrankungen, begleitende Komplikationen oder auch durch das Ausmaß von Inflammation und Komorbiditäten bestimmt.“

3 Innovationen in der Nephrologie:
Ernährungstherapie

4 Aufgaben in Gegenwart und Zukunft:
1) Prognose verbessern 2) Lebensqualität verbessern MARTY McFly „The future? Is that where you're going?“ Doc BROWN „That's right. 25 years into the future. I 've always dreamed of seeing the future — looking beyond my years, observing the progress of mankind. It's almost like cheating death.“ (pauses, then smiles wryly) „I'll also be able to find out who wins the next 25 World Series.“

5 Adipositas-Paradoxon: dick ist chic?
Sowohl verringerte Muskelmasse als auch verringertes Fett sind mit erhöhter Letalität assoziiert bei Hämodialysepatienten Optimum zwischen Body-Mass Index, Letalität und Progression der chronischen Niereninsuffizienz Cindy X. Huang et al. Kidney International. 2010, 77:624 Ahmadi S.-F et al. Cardiorenal Med. 2016;6:37

6 Schlanke Körpermasse sagt Langzeitüberleben bei chinesischen Patienten an Peritonealdialyse voraus
Table 4. Comparison of variable target outcomes between patients on peritoneal dialysis with low LBM (group 1) and high LBM (group 2). Group 1 (n = 52) Group 2 (n = 51) Mean time on PD (M)* 57± ±26 Mean patient follow-up (M)* 71± ±12 Peritonitis/100 M* Hospitalization days/100 M* Hospitalization/100 M* Outcome* Death Transfer to HD Transplant PD Lean BodyMass (LBM) in kg = (0.029 kg/mg/24 h) x creatinine index (mg/24 h) +7.38kg Huang J-W, et al. PloS ONE : e54976

7 Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Klassische Risikofaktoren Hypertonus HLP Diabetes mellitus Rauchen „Renale“ Risikofaktoren Hyperphosphatämie sHPT Kalzium-Load Anämie Mikroinflammation Oxidativer Stress Malnutrition/Kachexie Azidose „Low-Turnover Osteopathy“ Media Intima 7

8 Risiko für Myokardinfarkt, Gesamtmortalität
Figure 1: Unadjusted rates of clinical outcomes in each risk group Unadjusted rates and 95% CIs of myocardial infarction (A) and all-cause mortality (B) per 1000 person-years. Chronic kidney disease is defi ned as estimated glomerular fi ltration rate lower than 60 mL/min per 1·73 m² with or without proteinuria. CKD=chronic kidney disease. *Includes participants with or without diabetes and chronic kidney disease Tonelli et al. The Lancet 2012; 380 (9844):

9 Begriffsbestimmung: Malnutrition/Kachexie
Malnutrition: Mangelernährung, ungenügende Diät, Adaptation: Hunger, typische Symptome: überwiegend Fettabbau Therapie: Diät kann Malnutrition rückgängig machen Kachexie/Protein-Energy Wasting: ungewollter Gewichtsverlust Adaptation: -- typische Symptome: Anorexie, überwiegend Muskelabbau Therapie: Diät oder Veränderung der Nahrungszusammensetzung kann Kachexie nicht komplett rückgängig machen. (Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, Raj DS, Stenvinkel P, Kalantar-Zadeh K. J Cachexia Sarcopenia Muscle :9)

10 ( Evans WJ, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr. 2008;27:793)

11 Cholesterol-Paradoxon bei renaler Kachexie
Association Between Cholesterol Level and Mortality in Dialysis Patients Role of Inflammation and Malnutrition (Liu Y et al. JAMA. 2004;291: )

12 Generelle Gründe für eine Ernährungsintervention bei Hämodialysepatienten
Viele kachektische Hämodialyse-Patienten erreichen mit ihrer Ernährung nicht den theoretischen, kalorischen Bedarf (Kovesdy CP, Shinaberger CS, Kalantar-Zadeh K. Epidemiology of dietary nutrient intake in ESRD. Semin Dial. 2010;23: ) Am Dialysetag, insbesondere in der Zeit bis 8h nach Dialyse, sind Patienten häufig müde, apathisch. Tatsächliche Nahrungsaufnahme ist dann möglicherweise begrenzt. Jaber BL, et al. Effect of daily hemodialysis on depressive symptoms and postdialysis recovery time: interim report from the FREEDOM (Following Rehabilitation,Economics and Everyday-Dialysis Outcome Measurements) Study. AJKD 2010;56: ) Intradialytische, p.o. Zusatzernährung (57 g Aminosäuren) verbessert Protein-Stoffwechsel bei chronischen Hämodialysepatienten mit BMI von 27,6 ± 5,1 kg/m² (n=8). (Pupim LB et al. JASN : )

13 Orale Zusatzernährung bei Hämodialyse-Patienten:
Prävention versus Therapie von Kachexie ? Hintergrund: Terminale Niereninsuffizienz ohne Kachexie: Risiko für allmähliche Appetitabnahme, metabolische Veränderungen, die im Verlauf Kachexie begünstigen können. Terminale Niereninsuffizienz mit Kachexie z.B. bei HIV-Komorbidität: deutliches Kachexie- und Mortalitätsrisiko (mittlere Überlebenszeit nach Hämodialyse-Beginn: 26.0 ± 16.1 Monaten gemäß Bickel M, et al.: HIV Med 2013, 14: ).

14 Orale Zusatzernährung (Renilon 125 ml, 250 kcal/d, ca. 10 g Proteine)
Hypothese: Orale Zusatzernährung (Renilon 125 ml, 250 kcal/d, ca. 10 g Proteine) über 6 Monate verlangsamt Katabolismus bei HD-Patienten (ohne Kachexie oder Mangelernährung). Negativ-Kontrollgruppe: HD-Patienten ohne p.o. Zusatzernährung. Positiv-Kontrollgruppe: HIV+ HD-Patienten mit p.o. Zusatzernährung. Untersuchungen vor, nach 6monatiger Pilot- Studie: Subjective Global Assessment (SGA), Body-Mass Index (BMI), Labor (Alb., Crea, CrP, TNFalpha, IL-1B, IL-6), Mitt-Oberarmumfang, MRT (Muskelumfang), BIA, Posterpräsentation auf DGFN 2011: Zilles M, Betz C, Gauer S, Geiger H, Pliquett RU. Role for Peroral Supplemental Nutrition in HIV and non-HIV infected hemodialysis patients: a pilote study

15 Bioimpedance assessment: geschätzte Körperzellmasse (BCM),
Phasenwinkel

16 Muskelquerschnitt (M. Iliopsoas) in Magnet-Resonanz-Tomographie (T2).
Aus: Dissertation von Michael Zilles, Universität Frankfurt a. M., 2015

17 Screening of 53 maintenance HD patients (one center)
Screening failure: 31 patients 22 eligible patients meeting inclusion and exclusion criteria, giving informed consent. Group 1: 7 patients - Maintenance HD + HIV Group 2: 15 patients - Maintenance HD, no HIV Baseline measurements Randomization (Group 2) Group 1: 7 patients Daily supplemental nutrition Group 2A: 7 patients Daily supplemental nutrition. Group 2B: 8 patients No supplemental nutrition Drop out: 3 Drop out: 0 Drop out: 0 Follow-up measurments

18 Ergebnisse – Studienstart:
HD patients HIV+ HD patients HIV- P Male 5 (71.4%) 10 (66.7%) NA Female 2 (28.6%) 5 (33.3%) Age (years) 50.6 ± 9.6 54.0 ± 13.3 0.27 Subjective Global Assessment: class A (% of all patients) class B (% of all patients) class C (% of all patients) 0 (0%) 4 (57.1%) 3 (42.9%) 8 (53.3%) 7 (46.7%) Body-Mass Index (kg/m²) 20.4 ± 2.3 23.2 ± 4.3 0.06 BIA: Phase Angle alpha 5.1 ± 1.2 6.9 ± 1.6 <0.01 BIA: Body-Cell Mass (kg) 24.6 ± 4.2 28.6 ± 5.6 Mid-arm circumference (cm) 26.1 ± 1.3 29.6 ± 2.4 Subcutaneous-fat thickness (cm) 0.6 ± 0.2 0.8 ± 0.2 0.17 Cross section of iliopsoas m. (cm²) 11.0 ± 4.2 10.3 ± 3.3 0.33 Albumin (g/dl) 3.8 ± 0.8 4.1 ± 0.2 0.14 Creatinine (mg/dl) 6.4 ± 3.0 10.7 ± 2.5 C-reactive Protein (mg/dl) 0.4 ± 0.2 0.9 ± 1.6 0.48 Tumor Necrosis Factor alpha (pg/ml) 6.4 ± 2.5 6.4 ± 5.6 0.15 Interleukin-1beta (pg/ml) 0.2 ± 0.1 0.25 Interleukin-6 (pg/ml) 6.6 ± 3.7 5.5 ± 4.1 0.13

19 Screening of 53 maintenance HD patients (one center)
Screening failure: 31 patients 22 eligible patients meeting inclusion and exclusion criteria, giving informed consent. Group 1: 7 patients - Maintenance HD + HIV Group 2: 15 patients - Maintenance HD, no HIV Baseline measurements Randomization (Group 2) Group 1: 7 patients Daily supplemental nutrition Group 2A: 7 patients Daily supplemental nutrition. Group 2B: 8 patients No supplemental nutrition Drop out: 3 Drop out: 0 Drop out: 0 Follow-up measurements “Drop out” (Gruppe 1): 2 Patienten verstarben, 1 Patient hatte eine neue i.v.-Drogensucht

20 Ergebnisse – nach 6 Monaten:
Diskrete Veränderungen erkennbar vor versus nach Ernährungsinter- vention (Gruppe 1, Gruppe 2A): Albumin (4.0±0.6 g/dl; follow-up: 4.2±0.2 g/dl; p=0.18) Kreatinin (7.7±3.2 mg/dl; follow-up: 8.9±3.7 mg/dl; p=0.23) BMI (21.1±1.6 kg/m²; follow-up: 21.7±1.7 kg/m²; p<0.05) BCM (25.9±4.1 kg; follow-up: 29.8±7.0 kg; p=0.05) Phasenwinkel alpha (6.5±1.7; follow-up: 8.1±4.7; p=0.69)

21 Ergebnisse – nach 6 Monaten:
Keine signifikanten Veränderungen zwischen Gruppen Group 1 Group 2A Group 2B P Body-Mass Index (kg/m²) 22.0 ± 1.9 21.3 ± 4.9 24.9 ± 5.2 0.27 Phase Angle alpha 8.1 ± 4.3 8.0 ± 5.6 8.6 ± 3.7 0.70 Body-Cell Mass (kg) 30.9 ± 3.6 29.0 ± 9.3 32.2 ± 7.1 0.32 Mid-Arm Circumference (cm) NA 27.9 ± 2.6 30.9 ± 4.4 0.20 Subcutaneous-fat thickness (cm) 0.7 ± 0.3 0.63 Cross section of iliopsoas m. (cm²) 8.9 ± 3.8 12.0 ± 3.4 0.09 Albumin (g/dl) 4.2 ± 0.3 4.2 ± 0.1 0.98 Creatinine (mg/dl) 6.6 ± 2.9 10.7 ± 3.5 10.4 ± 3.5 0.16 C-reactive Protein (mg/dl) 0.7 ± 0.4 0.3 ± 0.2 1.3 ±1.7 0.44 Tumor Necrosis Factor alpha (pg/ml) 5.7 ± 0.6 3.2 ± 3.3 7.1 ± 5.5 0.53 Interleukin -1beta (pg/ml) 0.3 ± 0.4 0.4 ± 1.0 0.1 ± 0.1 Interleukin -6 (pg/ml) 10.2 ± 9.5 2.9 ± 1.0 4.7 ± 1.5 0.07

22 Orale Zusatzernährung: Prävention von Kachexie ?
- Beddhu S, et al. BMC Nephrology 2015;16:87 N=50 Patienten Einschlusskriterien: dialysepflichtige Niereninsuffizienz, CRP> 3 mg/l Intervention: Beratung für proteinreiche Kost (1.2 g/kg/d) über 6 Monate Ergebnisse: kein signifikanter Effekt auf CRP, BMI, „Mid-arm muscle circumference“, Albumin i.S. - Tomayko EJ et al. J Ren Nutr. 2015;25:276 N=38 Patienten, randomisiert, 3 Gruppen Einschlusskriterien: dialysepflichtige Niereninsuffizienz Intervention: p.o. Zusatzernährung 3x pro Woche versus Kontrolle über 6 Monate Ergebnisse: Verbesserte Laufgeschwindigkeit, kein Effekt auf Körpermaße, signifikant erniedrigte Alkalische Phosphatase i.S.*

23 *Niedrige Alkalische Phosphatase
ist mit besserem Überleben bei Dialyse- Patienten verbunden. (Beige J et al. BMJ open :e004275) Survival after laboratory test (A) and dialysis initiation (B; Kaplan- Meier) by total AP strata.

24 „Renocardiohepatic syndrome“
Alkalische Phosphatase ist erhöht bei Patienten mit chronischer diastolischer Herzinsuffizienz und fortgeschrittener chronischer Niereninsuffizienz Ortega O et al. Nephron Extra. 2011;1:283–291 „... abnormal alkaline phosphatase was associated with marked signs of congestion and elevated right-sided filling pressures, as well as increased 180-day mortality.“ Samsky MD et al. JACC. 2013;61:

25 Fazit – 1 – Orale Zusatzernährung über 6 Monate hat keinen relevanten Effekt auf Ernährungszustand bei HIV-negativen, non-kachektischen Hämodialyse - Patienten. Innerhalb des 6monatigen Studienzeitraums ließ sich kein relevanter Katabolismus in der Negativ-Kontrollgruppe (Hämodialyse-Patienten ohne p.o. Zusatznahrung, eigene Daten) feststellen. Eine intensive Zusatzernährung (intensiviert p.o. oder i.v.) erscheint notwendig bei kachektischen Hämodialyse-Patienten (eigene Daten).

26 Orale Zusatzernährung bei Hämodialyse-Patienten mit Hypoalbuminämie
Patienten mit Album i.S. ≤ 35 g/l (Ausschluss: Infektion, Malignom) wurde p.o. Zusatzernährung angeboten. 32 Patienten stimmten zu und wurden über 6 Monate nachverfolgt (BMI 22.7 ± 4.0 kg/m²). 30 Patienten lehnten Zusatzernährung ab und dienten als Kontrollpatienten (BMI 23.8 ± 4.7 kg/m²) . p.o. Zusatznahrung (14 g Protein) vermittelte Gewichtanstieg (p<0.001), beide Gruppen hatten positiven Effekt auf Hypoalbuminämie. (Sezer S et al. J Parenter Enteral Nutr. 2014;38:960)

27 Orale Zusatzernährung bei Hämodialyse-Patienten mit Hypoalbuminämie
Protokoll für orale Zusatzernährung: 1. Ziel: Albumin i.S. von 40 g/l. 2. Starte p.o. Zusatzernährung (Pro-Stat 101, Medical Nutrition USA), 30 ml, 15 g Protein, 3x pro Woche bei Patienten ohne laufende Zusatzernährung mit einem Albumin i.S. <35 g/l haben. 3. Zusatznahrung kann ausgetauscht werden 4. Aufhören mit p.o. Zusatzernährung, wenn das Albumin i.S. auf 4 g/dl angestiegen ist. 5. Starte erneut p.o. Zusatzernährung wenn Albumin i.S. <35 g/l ist. 6. Hämodialyse-Patienten: Einnahme der Zusatzernährung vor oder nach Hämodialyse. 7. Für Heimdialysepatienten: 3 Packungen pro Woche mitgeben. Weiner DE et al.Am J Kidney Dis. 2014;63:

28 Orale Zusatzernährung bei Hämodialyse-Patienten mit Hypoalbuminämie
- Beobachtungsstudie, Patienten aus 101 Dialysezentren (USA) Einschluss von 2,700 Hämodialyse-Patienten mit p.o. Zusatzernährung Einschluss von 1,278 Hämodialyse-Patienten ohne p.o. Zusatzernährung als Kontrollen, Mediane Dialyse-Zeit: 34 Monate, mittlere Beobachtungszeit: 14 Monate Ergebnis: 29 % Risikoreduktion für Letalität, Anstieg des Albumin i.S. in Gruppe mit Zusatzernährungsprotokoll Weiner DE et al.Am J Kidney Dis. 2014;63:

29 „niedriges“ Serum-Kreatinin
Fallstrick Nr. 1 bei Diagnostik der Kachexie bei terminaler Niereninsuffizienz: „niedriges“ Serum-Kreatinin bei chronischen Dialysepatienten Serum-Kreatinin korrespondiert mit Muskelmasse und ist ein Parameter zur Erfassung eines reduzierten Ernährungszustandes („muscle wasting“) bei terminaler Niereninsuffizienz (gleichwertig zu BMI und body impedance analysis). Weiterführende Literatur: - Patel S, et al.: Serum creatinine as a marker of muscle mass in chronic kidney disease: results of a cross-sectional study and review of literature. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2013, 4: - Park J, et al.: Serum creatinine level, a surrogate of muscle mass, predicts mortality in peritoneal dialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation 2013, 28:

30 Unzureichende Hämodialyse-Dosis!
Fallstrick Nr. 2 bei Therapie der Kachexie bei terminaler Niereninsuffizienz: Unzureichende Hämodialyse-Dosis! (Dialyse-Dauer pro Woche) Verlängerung der Hämodialysezeit geht mit Gewichtzunahme (Trocken-/Optimalgewicht) einher (Cravedi P et al. Thrice-weekly in-center nocturnal hemodialysis: an effective strategy to optimize chronic dialysis therapy. Int J Artif Organs 2009, 32: 12) - Ein „niedriges“ Serum-Kreatinin (ohne korrespondierende Verbesserung der gemessenen GFR) ist bei chronischen Hämodialysepatienten kein Argument, die wöchentliche Hämodialysezeit zu verkürzen.

31 Fallstrick Nr. 3 bei Therapie der Kachexie bei terminaler Niereninsuffizienz
Chronische Infektion! Focussuche, -sanierung Bei Hämodialyse-Patienten mit Hinweis auf schwere Hypoalbuminämie mit Ödemen, beginnender Kreislaufzentralisierung. - Albumingabe möglichst meiden, - i.v. Zusatzernährung als ultima ratio, p.o. Zusatzernährung

32 Fazit - 2 Innovative (BIA, Ganggeschwindigkeit, Handkraftmessung, Serum- Kreatinin, Alkalische Phosphatase, Lipidstatus) und etablierte Diagnostik (Konsensus-Definition der Kachexie: Abnahme des Dialyseendgewichts / Gewichts ohne PD-Flüssigkeit um > 5% in 12 Monaten, Albumin<32 g/l, BMI<20 kg/m²) der Kachexie wird bei allen Hämodialysepatienten empfohlen. Orale, ggf. i.v. (intradialytische) Zusatz-Ernährung stellt ein wichtiges therapeutisches Instrument für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Hypoalbuminämie in Zusammenhang mit Kachexie/Malnutrition dar. Zugrundeliegende Kachexie-Ursachen einschl. Unterdialyse, Infektionen identifizieren, adressieren.

33 Nebentätigkeiten/Sonstiges:
- KFH Halle ( ) - Berater-Tätigkeit: AbbVie ( ) - Vortragstätigkeit: Abbvie, Amgen, Fresenius, Grünenthal, Novartis - Kongressteilnahme: Abbvie, Astellas, Lilly, Sanofi, Roche, Shire Option: AUSGEFÜLLTER VORDRUCK f. Qualitätszirkel-Diskussion Kann zum Abschluss in die Präsentation eingearbeitet werden eine Kasuistik vom Referenten vorbereitet 33