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6.11.2010 Magentag 2010 „MAGEN IN NOT: NEUES AUS DER WISSENSCHAFT“ Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung Magenkrebs: Wege zu.

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1 Magentag 2010 „MAGEN IN NOT: NEUES AUS DER WISSENSCHAFT“ Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung Magenkrebs: Wege zu einer individualisierten Therapie

2 Redaktionelles Die Folien wurden erstellt von Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, Aschaffenburg

3 Teil I Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung

4  10-20% der Menschen über  65 haben aktuell oder kurz zurückliegend eine NSAR-Verordnung  11 Mio nehmen NSAR regelmässig/gelegentlich ein  Der NSAR-Verbrauch steigt: - zunehmend frei verkäufliche Präparate (OTC) - zunehmende ASS-Prophylaxe (1 Milliarde Tabl. 2001) - zunehmende Kombinationstherapien - zunehmendes Alter der Bevölkerung ASS/NSAR-Medikation in D

5 Verschreibungen pro Jahr (in Mio E) Higham J, Kang J, Gut 2002

6 Patienten mit einer erhöhten spontanen Thrombozyten- aggregation haben eine schlechtere kardiovaskuläre Prognose Die Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS hat sich in der Primärprävention wie beim akuten Koronar- syndrom als effektiv erwiesen: Risikoreduktion für Infarkt und Tod bis 50% Die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel führt zu einer weiteren signifikanten Abnahme von Myokardinfarkten, insbesonders nach Stentimplantation Plättchenhemmung und kardiologische Risiken

7  Duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel = internationaler Therapiestandard bei - allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom für 1 Jahr - bei stabiler KHK nach Bare-Metal-Stentimplantation für 1 Monat - nach Implantation von Drug Eluting Stents für 1 Jahr  Probleme der dualen Plättchenhemmung : - Low- und Non-Responder auf Clopidogrel - erhöhte Blutungskomplikationsrate Plättchenhemmung und kardiologische Risiken

8 GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention Blutungen (pro Jahr) Tödliche Blutungen Conolly et al N Engl J Med 2009 * 1.3 %0.2 % Gastrointestinale Blutungen unter ASS * Prospektive randomisierte Studie an Patienten mit Vorhofflimmern und ASS mg

9 GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention Clopidogrel (75mg) ASS (325mg) CAPRIE-Studie Lancet %2.7 % Gastrointestinale Blutungen unter Clopidogrel Mittlere Beobachtungszeit 1,9 Jahre

10 GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention ASS ASS + Clopidogrel Blutungsrisiko * % erhöht Blutungsrisiko unter ASS + Clopidogrel * Metaanalyse von 18 randomisierten Studien mit Patienten (Serebruany et al, Fundamental Clin Pharmacol 2008)

11 GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention Vitamin-K- Antagonisten Thrombohemmer- Monotherapie Conolly et al NEJM > 3 % pro Jahr Hart et al Ann Intern Med ,0 (95% KI: 1,2-3,4) 1 GI Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten 1 randomisierte Studie an > Patienten mit VHF 2 Metanalyse von VHF-Studien

12 GI Risiken unter Thrombozytenaggregations- hemmern und Antikoagulation sowie deren Prävention PPI (Esomeprazol 20 mg) Plazebo ASTERIX- Studie %5.4 % OBERON- Studie 2 1,1 %7,4 % Kumulative Ulkusraten nach 26 Monaten 1 Yeomans et al, Am J Gastroenterol 2008: >60J; mg ASS; Esomeprazol 20mg 2 Scheiman et al, Gastroenterology 2009;136 (Suppl): Risikopatienten; Esomeprazol 20/40mg

13 Ursachen des Ulkus ventrikuli / duodeni  H. pylori  ASS / NSAR

14 S3 Leitlinie der DGVS 2008 in Zusammenarbeit mit DGHM, GPGE, DGRh Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al Z Gastroenterol 2009;47: Themenkomplexe I.Epidemiologie II.Diagnostik, Typisierung, Resistenzlage, Resistenztestung III.Indikationen zur Therapie bei benignen Erkrankungen IV.Prävention und Therapie neoplastischer Erkrankungen V.Therapie der Hp Infektion VI.Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen VII.Nicht mit Hp assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrank. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit

15 Helicobacter pylori: Kritische Betrachtung zu Indikationen ASS Medikation Vor ASS-Dauermedikationmuss soll kannnein  „Vor einer geplanten ASS-Dauermedikation können eine Testung auf Hp und ggfalls eine Eradikationstherapie nicht generell empfohlen werden.“ (B, Evidenzstärke 1b, Konsens) GI-Blutung unter ASSmuss soll kannnein  „Im Falle einer GI-Blutung unter ASS sollte eine Dauer- therapie mit einem PPI initiiert werden. Gleichzeitig sollten eine Testung auf Hp und ggfalls eine Eradikationstherapie erfolgen.“ (B, Evidenzstärke 1b, starker Konsens)

16 Helicobacter pylori: Wann muss, soll, kann eradiziert werden ? ASS + Clopidogrel  „Im Falle einer gleichzeitigen Thrombozyten- aggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel sollte eine begleitende PPI-Medikation erfolgen.“ (C, Evidenzstärke 2a, Konsens) Kommentar: „Durch die Kombinationstherapie erhöht sich das Blutungsrisiko von 1,8 bzw. 1,1 auf 7,1. Daher empfiehlt sich die gleichzeitige Einnahme von PPI, auch wenn es dafür keine direkt anwendbare Studie gibt.“ ?

17 Clopidogrel ist ein Pro-Drug, das über CYP 450 2C19 erst aktiviert werden muss! Aktiver Metabolit Omeprazol Cytochrom P450 2C19 3A4 Inaktivierung Plasma Parietalzelle Clopidogrel Pro-Drug ca. 75% Wildtyp 23 % heterozygot 1-2% homozygot nach M. Gross 2010

18

19 Interaktion von PPI`s mit Clopidogrel und kardiovaskuläre Auswirkungen Evidenz von retrospektiven Kohortenstudien Patienten, die wegen akutem Koronarsyndrom hospitalisiert wurden. 64% nahmen PPI ein. Risiko für Tod oder Rehospitalisierung wegen akutem Koronarsyndrom erhöht! (Ho et al, JAMA 2009;301: ) Patienten mit MI und Clopidogrel bei Entlassung. Risiko für stat. Wiederaufnahme wegen MI innerhalb von 30 Tagen erhöht! (Juurlink et al, CMAJ 2009;180: ) Patienten nach Koronarstent, 31% PPI. Risiko für kardiovaskuläre Komplikation innerhalb eines Jahres erhöht! (Aubert et al, Circulation 2008;118:S815)

20 Ho et al., JAMA 2009:301: Effekt einer PPI-Komedikation auf den Verlauf von 5244 Patienten mit Herzinfarkt oder instabiler AP nach der Krankenhausentlassung Clopi, kein PPI kein Clopi Clopi + PPI

21 Clopidogrel +/- PPI Gesamtmortalität und koronare Ereignisse Ho et al, JAMA           

22 Clopidogrel +/- PPI Gesamtmortalität und koronare Ereignisse Ho et al, JAMA            Patienten mit Clopidogrel + PPI waren kränker !

23 Interaktion von PPI`s mit Clopidogrel und kardiovaskuläre Auswirkungen Evidenz von retrospektiven Kohortenstudien Patienten, die wegen akutem Koronarsyndrom hospitalisiert wurden. 64% nahmen PPI ein. Risiko für Tod oder Rehospitalisierung wegen akutem Koronarsyndrom erhöht! (Ho et al, JAMA 2009;301: ) Patienten mit MI und Clopidogrel bei Entlassung. Risiko für stat. Wiederaufnahme wegen MI innerhalb von 30 Tagen erhöht! (Juurlink et al, CMAJ 2009;180: ) Patienten nach Koronarstent, 31% PPI. Risiko für kardiovaskuläre Komplikation innerhalb eines Jahres erhöht! (Aubert et al, Circulation 2008;118:S815)

24 Interaktion von PPI`s mit Clopidogrel und kardiovaskuläre Auswirkungen Evidenz von posthoc Analysen randomisierter Studien 612 Patienten mit (in)stabiler Angina pectoris und elektivem Koronarstent. PPI = 365, kein PPI = 247. Risiko für Tod oder MI nicht erhöht! (Zairis et al, Eur Heart J 2008;29(Suppl):134) Credostudie: Kardiovaskuläre Ereignisse nach 28 Tagen und 1 Jahr. Risiko unter PPI erhöht! (Dunn et al, Circulation 200;118:S815) FAST-MI-Studie (n=2.208). Clinical outcome nach 1 Jahr. Risiko unter PPI nicht erhöht! (Simon et al, NEJ; 2009;360: )

25 Interaktion von PPI`s mit Clopidogrel und kardiovaskuläre Auswirkungen Erklärungsmöglichkeiten PPI erhöht das kardiovaskuläre Risiko unabhängig von Clopidogrel. FDA 12/2007: „…do not suggest an increased risk…“ Interaktion zwischen PPI`s und Clopidogrel: Aktivierung und Metabolisierung beider Substanzen über CYP2C19. Individuelle Unterschiede abhängig von genetischen Polymorphismen? Channeling Bias: Patienten mit schwerer KKH oder schweren Komorbiditäten erhalten häufiger eine PPI-Komedikation.

26 Klinische Outcome-Studien Evidenz von prospektiven Studien

27 Interaktion von PPI`s mit Clopidogrel und kardiovaskuläre Auswirkungen O`Donoghue ML et al, Lancet TRITON-TIMI 38 Studie: - Prospektive randomisierte Studie - Endpunkte: Herztod, Herzinfarkt, Schlaganfall Patienten randomisiert: Prasugrel oder Clopidogrel - 33% nahmen PPI (Entscheidung des Therapeuten)  Keine Assoziation zwischen PPI und kardiovaskulären Ereignissen

28 Clopidogrel/Prasugrel +/- PPI Gesamtmortalität und koronare Ereignisse O‘Donoghue et al, Lancet 2009 Posthoc Analyse - prospektive Studie (TRITON-TIMI 38) Patienten nach ACS (33% mit PPI), Clopidogrel vs. Prasugrel Kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall ▬ Clopidogrel, kein PPI ▬ Clopidogrel + PPI ▬ Prasugrel, kein PPI ▬ Prasugrel + PPI

29  Empfehlungen zum klinischen Management: Plättchenhemmung und PPIs Z Gastroenterol 2010;48:1-8

30 Aktuelle Strategien  Zeitlich versetzte Einnahme von Clopidogrel und PPI angesichts der kurzen HWZ beider Substanzen.  Risikostratefizierung Interaktion von PPIs mit Clopidogrel und Auswirkungen auf Herz und Kreislauf

31 Gastrointestinales Risiko hoch sehr hoch kardiovask. Risiko hoch kardiovask. Risiko sehr hoch  Ulkusanamnese  Ulkus unter PPI-Therapie  duale Plättchenhemmung plus Antikoagulation  mehrere Faktoren, die ein hohes Risiko definieren  Alter > 60  schwere Begleitkrankheit  systemisches Glucocorticoid PPI vermeiden niedrig PPI möglich PPI obligat PPI sinnvoll  akutes Koronarsyndrom  Hauptstamm- oder Mehrgefäßintervention  Intervention bei reduzierter linksventrikulärer Funktion  Zustand nach Stent-Thrombose PPIs bei ASS + Clopidogrel

32  Kein Omeprazol, statt dessen Pantoprazol oder Rabeprazol  H2-RA: keine therapeutische Alternative  Zeitlich versetzte Einnahme: PPI und Clopidogrel oder PPI und Clopidogrel  Prasugrel statt Clopidogrel Empfehlungen zum klinischen Management: Plättchenhemmung und PPIs

33 Gastrointestinales Risiko hoch sehr hoch kardiovask. Risiko hoch  Ulkusanamnese  Ulkus unter PPI-Therapie  duale Plättchenhemmung plus Antikoagulation  mehrere Faktoren, die ein hohes Risiko definieren  Alter > 60  schwere Begleitkrankheit  systemisches Glucocorticoid niedrig PPI möglich PPI obligat PPI sinnvoll Monotherapie bei ASS, Clopidogrel oder Prasugrel

34 Teil II Wege zu einer individualisierten Therapie des Magenkrebses

35 Magenkarzinom: Epidemiologie Inzidenz in Abhängigkeit vom Lebensalter Krebs in Deutschland (Hrsg. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister und RKI), 6. Überarbeitete Auflage, 2008, Seite MännerFrauen

36 22,6% Keighley, Aliment Pharmacol Ther 2003 Inzidenz gastrointestinaler Karzinome in Europa Weltweit vierthäufigstes Karzinom, Zweithäufigste krebsbedingte Todesursache Cancer burden in the year 2000: The global picture (Eur J Cancer 2001) Häufigkeit von Magenkrebs

37 Krebsneuerkrankungen in D 2000 (Robert-Koch-Institut) Männer % Prostata 20,3 Darm 16,3 Lunge 15,9 Harnblase 8,9 Magen 5,6 Nieren 4,4 Frauen % Brust 24,4 Darm 17,6 Lunge 5,4 Gebärmutterkörper 5,1 Magen 5,1 Eierstöcke 5,0

38 Magenkrebs: Altersstandardisierte Mortalitätsraten Japan Deutschland USA Männer Frauen Japan Deutschland USA

39 Magenkrebs: Altersstandardisierte Mortalitätsraten Japan Deutschland USA Männer Frauen Japan Deutschland USA Die Inzidenz des Magenkarzinoms geht seit Jahrzehnten kontinuierlich zurück !

40 Schutz- und Risikofaktoren des Magenkarzinoms SchutzfaktorenRisikofaktoren Frisches Obst und GemüseFamiliäre Belastung Beta-CarotenSalz, Pökeln, Räuchern AscorbinsäureHoher Nitratgehalt des Wassers ASS/NSARRauchen H. pylori EradikationHelicobacter pylori Niedriger sozioökonomischer Status Blutgruppe A Typ A Gastritis/Perniziosa M. Menetrier Magenstumpfkarzinom Hyperglykämie/Diabetes

41 Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention  Gesunde Ernährung (Obst, Gemüse) hat einen gewissen schützenden Effekt  Chemoprävention theoretisch möglich (ASS, NSAR), aber wegen Nebenwirkungen nicht empfehlenswert (Nutzen-Risiko) Magenkarzinom: Wie Prävention ?

42 Erfassung von Risikopersonen: Familienanamnese ! Helicobacter pylori Infektion ! Risikogastritis !  H. pylori Eradikation ! Magenkarzinom: Wie Prävention ?

43 S3 Leitlinie der DGVS 2008 in Zusammenarbeit mit DGHM, GPGE, DGRh Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al Z Gastroenterol 2009;47: Themenkomplexe I.Epidemiologie II.Diagnostik, Typisierung, Resistenzlage, Resistenztestung III.Indikationen zur Therapie bei benignen Erkrankungen IV.Prävention und Therapie neoplastischer Erkrankungen V.Therapie der Hp Infektion VI.Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen VII.Nicht mit Hp assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrank. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit

44 H. pylori: Kritische Betrachtung zu Indikationen Magenkarzinom Generelle Prophylaxemuss soll kann nein Magenkarzinom: Risikopatientmuss soll kann nein  Risikofaktoren sind - Pan- oder Korpus-dominante Hp Gastritis - Verwandter 1. Grades von Pat. mit Magenkarzinom - Pat. mit Magenadenom /frühkarzinom

45 Krebsmortalität in Europa EUROCARE-4 Daten Verdecchia A et al., Lancet Oncol 2007 Lungenkrebs Magenkrebs Prostatakrebs Brustkrebs Schilddrüse Melanom Hodenkrebs 24,9% Altersadaptiertes 5 – Jahres - Überleben

46 5-Jahres-Gesamtüberlebensraten Keighley, Aliment Pharmacol Ther –28%

47 Therapiestrategien beim Magenkarzinom - früher - Magenkarzinom Operation R0 Hoffen R1/2; Metastasen Chemotherapie ?

48 Therapiestrategien bei Magenkrebs - heute - AusgangssituationPerspektive Lokalisierter Tumoroperabel Lokal fortgeschrittener Tumor Fraglich operabel Nicht operabel Metastasierter TumorKeine Heilungschance (palliative Situation)

49 Heute: Multimodale Therapiestrategien Neoadjuvante / präoperative Therapie Operation Adjuvante Therapie Perioperative Therapie CTx RTx Kombinierte RTx-CTx Induktions-CTx Definitive RTx - CTx

50 Therapiestrategien beim Magenkarzinom 2010 Adjuvante Radiochemotherapie Adjuvante Chemotherapie Perioperative Chemotherapie

51 Adjuvante Radiochemotherapie beim Magen-Ca Macdonald et al., N Engl J Med Patienten mit Adeno-Ca des Magens o. des gö Überganges randomisiert keine Therapie RTx-CTx nach R0 Resektion Gesamtüberleben 27 Mo 36 Mo 3-J-ÜL-Raten 41% 50% Rel. Todesrisiko1,35(1,09-1,66;p=0,005) Postop. RTx-CTx sollte bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko nach kurativer Resektion erwogen werden Kritik: D0-Resektion in > 50%

52 Adjuvante Chemotherapie des Magenkarzinoms: Phase III Studie Di Costanzo F et al., J Natl Cancer Inst Patienten Stadien IB, II, IIIA/B, IV (T4N2M0) R0 R Beobachtung4x PELF Kein Unterschied im krankheitsfreien und Gesamtüberleben

53 Adjuvante Chemotherapie des Magenkarzinoms mit S-1 Sakuramoto S et al., N Engl J Med Patienten Stadien II und III Gastrektomie mit D2 LK-Dissektion R BeobachtungAdjuvant CTx mit S1 S1: orale Kombi von Tegafur (Prodrug des 5-Fu), Gimeracil (Inhibition des 5-Fu-Abbaus) und Oteracil (Inhibition der Phosphorylierung des 5-FU im GI-Trakt, red. Toxizität)

54 Adjuvante Chemotherapie des Magenkarzinoms mit S-1 Sakuramoto S et al., N Engl J Med 2008 Gesamtüberleben Rezidiv freies Überleben S-1: 80% Op: 70% p=0,003 S-1: 72% Op: 60% p<0,001

55 Adjuvante Chemotherapie des Magenkarzinoms Kommentar Wie erklären sich diese Unterschiede ? Erfolgversprechende Daten in der palliativen Therapie (PELF) können nicht automatisch auf die adjuvante Situation übertragen werden Op-Technik: in Japan 95% D2, 5% D3; in Italien 55% D2 PELF # S1, theoretisch PELF > S1 Unterschiede zwischen Japanern u. Europäern S1 in D nicht zugelassen Nicht mehr aktuell: periop. CTx ist angesagt!

56 Perioperative Chemotherapie des resektablen GÖ Karzinoms (MAGIC) Cunningham D, N Engl J Med 2006 Resektables Adenokarzinom Kardia: n=58; Magen: n=392; Ösophagus: n= 73 Randomisation AB

57 Perioperative Chemotherapie des resektablen GÖ Karzinoms (MAGIC) Cunningham D, N Engl J Med 2006 B Op Wochen A ECFECF ECFECF ECFECF Op ECFECF ECFECF ECFECF 9 Operation: Totale Gastrektomie oder Subtotale Magenresektion LK-Dissektion: lokaler Chirurg

58 perioperative CTx nur Op perioperative CTx nur Op 36% 23% Progressionsfreies Überleben Gesamtüberleben HR 0,75; 0,60-0,93 HR 0,66; 0,53-0,81

59 Perioperative Chemotherapie des resektablen GÖ Karzinoms (MAGIC) Cunningham D, N Engl J Med Tages-Mortalität: A (5,6%) = B (5,9%) Postop. Komplikationen: A (46%) = B (45%) Postoperative Chemotherapie: nur in 40% möglich

60 FFCD-Studie Boige V et al., ASCO 2007; # Wochen A n=109 B CFCF CFCF CFCF Op CFCF CFCF CFCF wenn Response/SD präop. und pN+ (n=54) ___ S ___ CT + S Overall Survival 38% (36% MAGIC) 24% (23% MAGIC)

61 Therapiestrategien beim Magenkarzinom 000  Neoadjuvante oder perioperative CTx ? - Daten zur perioperativen CTx überzeugend und übereinstimmend - Aber: nur knapp die Hälfte der Patienten erhalten postoperativ die vorgesehene CTx, d.h. präop. CTx ist wahrscheinlich entscheidend - Stellenwert der neoadjuvanten Chemotherapie ?

62 EORTC Phase III Studie Schumacher C et al., ASCO 2009; # AEG II und III T3/T4NxM0 PS 0-1 R Ctx -> Resektion Resektion (n=72) PLF 2x180 Pat geplant Primärer EP:OS Sekundärer EP:R0, TTP, Tox, Morbidität, LK Met

63 EORTC Phase III Studie Schumacher C et al., ASCO 2009; #4510

64 000 EORTC Phase III Studie Schumacher C et al., ASCO 2009; #4510

65 Therapiestrategien beim Magenkarzinom 000  Neoadjuvante Radiochemotherapie ? - Daten zur perioperativen CTx überzeugend und übereinstimmend - Aber: nur knapp die Hälfte der Patienten erhalten postoperativ die vorgesehene CTx, d.h. präop. CTx ist wahrscheinlich entscheidend - Stellenwert der neoadjuvanten CTx: nicht belegt - Neoadjuvante RTx-CTx überlegen?

66 Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; Lokal fortgeschrittenes (uT3-4 Nx M0) Adenokarzinom AEG 1-3 n = 126 (geplant 354) Randomisation A n=64 B n=62

67 Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; B Wochen A Op P L F 2,5 Zyklen a 6 Wo 5-FU/FS weekly Cisplatin biweekly P L F 2 Zyklen a 6 Wo 5-FU/FS weekly Cisplatin biweekly 12 RTx – CTx 30 Gy (5x2 pro Wo) Cisplatin (Tag 1 +8) Etoposid (Tag 3-5) Op

68 Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; Komplette Tumorresektion: A (69,5%) = B (71,5%) pCR: A (2,0%) vs B (15,6%) (p=0,03) Postoperative Mortalität: A (3,8%) = B (10,2%)

69 Präop. CTx versus RTx-CTx bei lokal fortgeschrittenen AEG 1-3 Ca Stahl M et al., J Clin Oncol 2009; ,7% 47,4% HR 0,67; 0,41-1,07 p=0,07 RTx-CTx CTx

70 Therapie des Magenkarzinoms  Neoadjuvante CTx: - Bei lokal fortgeschrittenem Ca (T3-4NxM0 / TxN1M0) heute Standard, wenn eine Resektabilität nicht oder fraglich vorliegt - Auch bei primär resektablem Ca zu befürworten - Präop. 3 Zyklen Cisplatin/5-FU (zukünftig Cisplatin/Capecitabine, oder Oxaliplatin)

71 Therapie des Magenkarzinoms  Neoadjuvante RTx-CTx: - Bei AEG 1-3 möglich, noch kein Standard - Stellenwert beim distalen Magenkarzinom ??

72 Therapie des Magenkarzinoms  Ad juvante CTx: im Rahmen eines perioperativen Gesamtkonzeptes - bei Patienten, die -- auf die präop. CTx angesprochen haben -- diese akzeptabel vertragen haben -- histologisch N+ sind -- deren AZ eine postop. CTx erlaubt - Zurückhaltung bei älteren, multimorbiden Patienten individuell (z.B. bei N2-Status)

73 Therapie des Magenkarzinoms  Ad juvante RTx-CTx: - Option für den Einzelfall: -- < D2 - Resektion -- hohe Anzahl an positiven LK -- ungenügendes LK-Sampling -- R1 (keine adjuvante Situation)

74 Palliative Chemotherapie des Magenkarzinoms - Cisplatin + 5-FU + Anthrazyklin (ECF) = Standard Modifikationen (z.B. PLF) oder EOX - Docetaxel haltige Protokolle: eine Alternative (z.B. DCF, DF, FLOT) - Zwei- oder Dreifachkombination? guter AZ, rasche Remission: Dreifachkombi

75 Phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy in first-line HER2- positive advanced gastric cancer Van Cutsem, ASCO 2009, #4509 Primärer EP:OS Sekundärer EP:PFS, TTP, ORR, klin. Benefit fortgeschr. Magenkarzinom HER2 + (FISH+ oder IHC3+) R XP/5FUP + Herceptin XP oder 5FUP (n=290) (n=294) 3807 Magenkarzinome 810 HER2+ MaCa ASCO 2009

76 Primärer Endpunkt: Gesamtüberleben Monate 11,113,8 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1, Ereignis T = Trastuzumab FC = Fluoropyrimidin + Cisplatin Van Cutsem et al, ASCO 2009 Ereig- nisse Median OS HR95% CIp-Wert FC + T16713,80,740,60; 0,910,0046 FC18211,1

77 OS in IHC2+/FISH+ oder IHC3+ (Exploratorische Analyse) Monate 11,816,0 Ereignis ,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 Van Cutsem et al, ASCO 2009 T = Trastuzumab FC = Fluoropyrimidin + Cisplatin Ereig- nisse Median OS HR95% CI FC + T12016,00,650,51; 0,83 FC13611,8

78 Quality of life from a phase III trial of Trastuzumab plus CTx in 1st-line HER2+ advanced gastric and GE junction cancer Satoh T, ASCO 2010, # 7 ASCO 2010  Hinzunahme von Trastuzumab beeinträchtigt die Lebensqualität nicht !

79 Wege zu einer individualisierten Therapie des Magenkrebses  Definition des Therapieansatzes: - kurativ ? - potenziell kurativ ? - palliativ ?  Wie kann das Ziel Heilung erreicht werden: - endoskopisch ? - chirurgisch? - kombinierte Therapie  Individuelle Faktoren: - Alter, Begleiterkrankungen - Patientenwunsch

80 Wege zur individualisierten Therapie: Diagnostik und Staging Endoskopie + Biopsie: Diagnose Ultraschall, CT-Abdomen T1m T1/2 Resektion T3/4 oder N+Laparoskopie Palliative Therapie Keine Fernmetastasen Neoadjuv./periop Therapie Endosonographie Endoskopische Resektion Fernmetastasen Keine Fernmetastasen

81 Therapie der Adenokarzinoms des Ösophagus und der AEG 1-3 HGIN / T1m Endoskopische Therapie perioperative CTx (neoadj. RTx-CTx) Resektion Potenziell resektables Karzinom cT1-3 N0/+ M0 (Stadium II/III) mittl./unt. 1/3 primäre Resektion T1-2/N0

82 Therapie des Magenkarzinoms Stadium I EMR Präop. CTx Resektion > D1-LD Palliative Therapie Stadium II / III primäre Resektion T1m1 resektabelnicht oder fraglich resektabel Postop. CTx Adjuvante RTx-CTx R0 Additive RTx-CTx R1/2 Nachsorge Stadium IV Metastasierung R1/2 ? R0 T2N0: kann T3-4 N1: soll

83 Mit freundlicher Unterstützung von Axcan Pharma GmbH, Uetersen Bayer Vital GmbH, Leverkusen Pfizer Pharma GmbH, Berlin Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Berlin

84 Magentag 2010 „MAGEN IN NOT: NEUES AUS DER WISSENSCHAFT“ Magen- und Herzkrank: Zwickmühle für die medikamentöse Behandlung Magenkrebs: Wege zu einer individualisierten Therapie Vielen Dank !


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