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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Dirk Gäckler Internist- Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG Hypertensiologe DHL www.dialyse-bochum.de.

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2 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Dirk Gäckler Internist- Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG Hypertensiologe DHL Diabetes und Hypertonie – neue Zielwerte und Behandlungsstrategien Gemeinsamer Qualitätszirkel Dienstag, den

3 wir Deutsche sind… Bluthochdruck- weltmeister

4 Rangliste: 1.Deutschland 2.Japan 3.Spanien Fast 18 mal so viele Hypertoniker wie im ländlichen Nordindien

5 Häufigkeit des hohen Blutdrucks Rund 70% der 50 jährigen Männer in der Region Stralsund und 46% in Augsburg haben hohen Blutdruck Gemeint ist: über 140/90 mm Hg Alter Alter Alter Alter Alter Alter Männer Ship 35,4%51,5%69,5%73,3%81,2% 60,1% Männer Kora 18,0%31,0%46,2%54,7%70,8% 41,4% Frauen Ship 10,9%20,7%43,2%60,7%74,5% 38,5% Frauen Kora 4,2%13,4%36,7%42,9%61,5% 28,6% Journal of Hypertension 2006, Vol 24 No 2,

6 Hypertonie als häufigste Begleiterkrankung des Diabetes Häufigkeit von Begleit- und Folge- erkrankungen bei Typ-2-Diabetes DMP-Bericht Westfalen -Lippe 2005 ¾ aller Typ 2 Diabetiker haben eine Hypertonie

7 Bedeutung der Hypertoniebehandlung für die Behandlung des Diabetikers Todesfälle durch Diabetes 10 %32 % Schlaganfälle 5 %44% Mikrovaskuläre Veränderungen 32 %37 % Jeder Diabetes- assoziierte Endpunkt 12 %24% Diabeteseinstellung Blutdruckeinstellung Hba1c 7 vs. 7,9% RR 154/87 vs. 144/ Typ 2 Diabetiker nach Diagnosestellung 10 Jahre beobachtet Strenger behandelt Hba1c 7,0%, Kontrollgruppe Hba1c 7,9% Untergruppe Hypertoniebehandlung Strenger behandelt Blutdruck 144/82,Kontrollgruppe Blutdruck 154/87 (kein Unterschied zwischen Captopril und Atenolol) UKPDS

8 Bedeutung der Hypertoniebehandlung für die Behandlung des Diabetikers Schernthaner, G Dtsch med Wochenschr 2006, 131, S247 – S251

9 Bedeutung der Hypertoniebehandlung für die Behandlung des Diabetikers Blood pressure and lipids have stronger epidemiological associations than does hyperglycaemia with cardiovascular events, greater effect of risk-lowering on outcomes, and simpler regimens to achieve target levels John S Yudkin, Bernd Richter und Edwin A M Gale, The Lancet 377, vom

10 … und was ist jetzt neu ?

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12 Accord und Blutdruck 4733 Typ 2 Diabetiker in der Accord-Study NEJM Jahre alt, 10 Jahre Diabetes, fünf Jahre beobachtet 119,3 vs. 133,5 mm Hg

13 Accord und Blutdruck

14 Intensive Therapy RR 119,3/66,4 mm Hg Standard Therapy RR 133,5/70,5 mm Hg Hyperkalemia 9 ( 0,4%) 1 ( 0,04%) Renal failure 5 ( 0,2%) 1 ( 0,04%) ESRD or need for dialysis 59 ( 2,5%) 58 ( 2,4%) Serumcreatinine >1,5 (men)304 (12,9%)199 ( 8,4%) Serumcreatinine >1,3 (women)257 (10,9%)168 ( 7,1%) Estimated GFR<30 99 ( 4,2%) 52 ( 2,2%) Serumcreatinine mg/dl 1,1 +/-0,4 1,0 +/- 0,5 Ratio urinary albumin to creatinine 12,6 mg/g 14,9 mg/g Microalbuminuria 656 (30,2%) 712 (32,2%) Macroalbuminuria 143 ( 6,6%) 192 ( 8,7%) NEJM oa March 14, 2010

15 Accord und Blutdruck Die intensivere Blutdrucksenkung in der Accord-Studie 119,3/66,4 mm Hg vs 133,5/70,5 mm Hg ergab keine Reduktion der Folgeschäden sondern war im Gegenteil mit einer Steigerung von Komplikationen verbunden

16 Accord und Blutdruck Die Ergebnisse der Accord- Studie haben verschiedene Hypertonie-Gesellschaften – auch die Deutsche Hochdruckliga – veranlasst, ihre Zielblutdruckwerte für Diabetiker zu verändern. Das Motto: Je tiefer desto besser ist out ! Wir haben einen Zielkorridor: 130 – 139/ 80 – 85 mm Hg

17 Zielblutdruck ADA ( published Januar 2004) … a target blood pressure goal of < 130/80 mm Hg is reasonable if it can be safely achieved JNC Seven ( published August 2004) …BP in diabetics be controlled to levels of 130/80 mm Hg or lower ESH (published June 2007): Target BP should be at least <130/80 mmHg in diabetics (DHL hat nur europäische Empfehlung übersetzt)

18 Zielblutdruck Stellungnahme der Kommission Diabetes der Deutschen Hochdruckliga vom : Zusammengefasst liegt derzeit keine ausreichende Evidenz für einen Zielblutdruck < 130 mm Hg systolisch bei Patienten mit Diabetes mellitus vor. In Anlehnung an die Empfehlungen der European Society of Hypertension ist gegenwärtig eine Blutdrucksenkung auf Werte in einem Zielkorridor zwischen 130 – 139/80-85 mm Hg anzustreben, wobei das Ziel der Blutdruckeinstellung im unteren Bereich dieser Werte liegen sollte

19 Ist ein zu niedriger Blutdruck schädlich? Sekundäranalyse der internationalen Verapamil-Trandolapril-Studie (Invest) September 97 bis Februar 2003 mit Patienten mit Hypertonie und KHK (Ann Intern Med : ) Primärer Endpunkt:All cause death and total MI

20 Ist ein zu niedriger Blutdruck schädlich? Invest: eines der Modelle für das adjustierte Risiko des primären Endpunktes (all cause mortality and MI) Unadjustierter Nadir 119,2/84,1 mm Hg Zwei Modelle für Risiko-adjustierte Angaben Nadir 129,5/73,8 bzw.116/83,4 mm Hg

21 Ist ein zu niedriger Blutdruck schädlich? Bei Patienten mit einem Ausgangsblutdruck von < 130 mm Hg systolisch verminderte eine weitere Blutdrucksenkung zwar die Rate von Apoplex, ließ aber die Rate von kardiovaskulären Ereignissen insgesamt ansteigen Patienten J Hypertens 27: , 2009 Nachuntersuchung der Ontarget-Studie:

22 Ist ein zu niedriger Blutdruck schädlich?

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24 Behandlungs- strategien

25 Bluthochdruckbehandlung womit? Salzarme Ernährung senkt den Blutdruck Systolische Blutdrucksenkung mit Ernährung Dash + salzarm 15 mm Hg

26 Bluthochdruckbehandlung womit? Projected Annual Reductions in Cardiovascular Events Given a Dietary Salt Reduction of 3 g per Day in Black Men, Black Women, Nonblack Men, and Nonblack Women, According to Age Group, Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;362: Mit wenige r Salz länger leben Mit weniger Salz länger leben

27 Bluthochdruckbehandlung womit? Krankenschwestern Jahre 1980 keine Kardio-vaskuläre Erkrankungen, kein Diabetes behandelt mit einer Diät reich an Früchten, Gemüse, Getreide, reduziert an Salz, Fetten und zuckerhaltigen Erfrischungsgetränken, Alle vier Jahre medizinische und Lifestyle-Anamnese Insgesamt 2125 Herzinfarkte, 574 KHK-Todesfälle, 2317 Schlaganfälle JahreMyokardinfarkteSchlaganfälle %-8% 15-14%-9% 20-13%-11% 25-24%-18% Fung TT et al. Arch Int Med 168, , 2008 Ernährung

28 Bluthochdruckbehandlung womit? Die Mehrzahl der Patienten benötigt eine medikamentöse Kombinationstherapie

29 Bluthochdruckbehandlung womit ? ACE-Hemmer plus Amlodipin erhält die Nierenfunktion besser als ACE-Hemmer plus HCT

30 Bluthochdruckbehandlung womit ? Kombinationstherapie von Anfang an senkt den Blutdruck schneller

31 Bluthochdruckbehandlung womit? Die antihypertensive Therapie wird immer mehr aus einer Therapie mit Einzelsubstanzen zu einer Kombinationstherapie von Anfang an. Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga

32 Bluthochdruckbehandlung womit besser nicht ACE-Hemmer plus Sartan führt zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion

33 Blutdruckbehandlung womit ?

34 Blutdruckbehandlung womit ? Invasive Maßnahmen: Renale sympathische Denervation 52 Patienten Therapiegruppe 54 Patienten Kontrollgruppe vom bis Patienten 24 Stunden RR Therapiegruppe -11/-7 mm Hg Kontrollgruppe -3/-1 mm Hg

35 Blutdruckbehandlung womit ? Invasive Maßnahmen: Baroreflexstimulation

36 Adherence

37 C. Everett Koop, M.D. 13th Surgeon General of the United States Drugs don‘t work in patients who don‘t take them

38 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Nach drei Jahren nehmen nur noch die Hälfte der Patienten die Antihypertensiva

39 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Adherence hängt ab von - Nebenwirkungen der Antihypertensiva - Anzahl der täglichen Einnahme der Medikamente - Dauer der Behandlung - Häufiger Wechsel der Medikamente - Änderung der Lebensgewohnheiten + Rasches Erreichen des angestrebten Blutdruckes + Schulung des Patienten + Mitbeteiligung des Patienten + Blutdruckselbstmessung + Sozialer Unterstützung

40 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Die Therapietreue ist bei der Einnahme von (Rang 1) AT-II-Rezeptorantagonisten und ACE-Hemmer höher als bei der Einnahme von (Rang 2) Calciumantagonisten. Am schlechtesten schneiden (Rang 3) Diuretika und Betablocker ab. AT1-Blockern/ACE-Hemmer werden doppelt so häufig auch wirklich eingenommen wie Betablockern/Diuretika. Kronish, J.M. et al.: Circulation 123, ,

41 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Je mehr Dosen, desto seltener eingenommen

42 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Sexualfunktion und Blutdruck bzw. Blutdrucksenker Bluthochdruck führt zur Reduktion der Sexualfunktionen bei Mann und Frau Erektile Dysfunktion bei 35,2% der Hypertoniker und bei 14,1% der Normotoniker und sexuelle Dysfunktion bei 42,1% der hypertensiven und 19,4 % der normotensiven Frauen J Hypertens 26(11), Nov 2008,

43 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Blutdrucksenker können die Sexualfunktionen bei Mann und Frau verbessern oder verschlechtern Verbessern: (Alpha-Blocker und ) AT 1- Blocker und Nebivolol Neutral: ACE-Hemmer, Calciumantagonisten Verschlechtern: zentral wirkende Antihypertensiva, Diuretika, Betablocker (außer Nebivolol) Hypertension and sexual dysfunction:time to act, J Hypertens 29(2), Feb 2011, 403-7

44 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them gesamtVorherige antihypertensive Therapie Keine vorherige antihypertensive Therapie Ohne HCTMit HCT Vor Therapie78,5%71,8 %81,8 %74,5 %80,9 % Nach 6 Monaten Therapie 63,7%56,5 %67,1 %58,3 %66,6 % Erektile Dysfunktion unter Therapie mit Irbesartan, Int J Impot Res 20 (5) Sept 2008, 493 – hypertensive deutsche Männer mit metabolischem Syndrom Durchschnittsalter 59,3 +/- 9,5 Jahre Irbesartan verbessert sexuelle Funktion beim Mann

45 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them Blutdruckselbstmessung zur Verbesserung der Adherence

46 Drugs don‘t work in patients who don‘t take them

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48 Prospektive, kontrollierte Studie in 10 Arztpraxen: Reduktion des Blutdrucks von 162/101 mm Hg auf 152/91 mm Hg nach 36 Monaten

49 Zu sammenfassung und Konsequenzen

50 Zusammenfassung 1. Das Motto „je tiefer desto besser“ ist out. 2. Es gilt der Zielkorridor 130 – 139/ mm Hg 3.Allgemeinmaßnahmen wirken 4.Die meisten Patienten benötigen Kombinationstherapien 5.Der Trend geht zur Kombinationstherapie von Anfang an. 6.Die günstigste Kombination: ACE/AT1-Hemmer plus Calciumantagonist 7.Nur wenige Patienten halten die Therapie durch; deshalb Selbstmessung und wiederholte Schulung

51 Mögliche Konsequenzen Weniger Tabletten, mehr Kombinationspräparate Mehr Blutdruckselbstmessung (und Ergebnisabfrage durch den Arzt) Mehr Patienten schulen Ernährungsberatung (Salz, Gewicht, DASH) Telemedizin Mehr Patienten zur invasiven Therapie schicken Kampagne zur Senkung des Salzgehalts von Nahrungsmitteln (Baguette in Frankreich !)

52 Bluthochdruckbehandlung womit ? – so mache ich es im Alltag 1.Allgemeinmaßnahmen (salzarme Kost, Gewichtsreduktion, DASH, Sport) 2.Langwirksamer ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT1- Blocker 2. Calciumantagonist von Dihydropyridintyp (aktuell Amlodipin) 3. Diuretikum (bei normaler Nierenfunktion HCT 12,5 mg/Tag) 4. Betablocker (Metoprolol oder Bisoprolol) 5. Moxonidin, ggfs. gesteigert auf retardiertes Clonidin 6. Dihydralazin (Nepresol) ggfs. Minoxidil (Lonolox) Therapieresistenz - meist Non-Compliance - persistierende Ödeme (ausschwemmen !) - nicht ausreichend behandelte Schlafapnoe oder andere sekundäre Hypertonieformen

53 Hypertonie als häufigste Begleiterkrankung bei Diabetes >¼ aller Typ 1 Diabetiker haben eine Hypertonie DMP Typ 1 Diabetes KV Nordrhein D1-Feedbackbericht vom


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