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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Qualitätsforum Diabetes: Steno II- multifaktorielle Therapie des nierenkranken Diabetikers 16.9.2008.

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1 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Qualitätsforum Diabetes: Steno II- multifaktorielle Therapie des nierenkranken Diabetikers Dr. Dirk Gäckler, Internist-Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG, Hypertensiologe DHL

2 Das möchte ich besprechen: Die neue Einteilung der diabetischen Nephropathie Steno II – Studie : Design und Ergebnisse Steno II – Nachbeobachtung : Vorgehen und Ergebnisse Schlussfolgerungen: der nierenkranke Diabetiker benötigt eine multifaktorielle Therapie … und wenn die Nierenerkrankung fortgeschrittener ist – weitere Faktoren im Gesamtkonzept

3 Stadieneinteilung der Diabetischen Nephropathie Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Mogensen 1968 (Typ 1) Neuklassifikation modifizierte Neuklassifikation DDGApril 2008 Stadium 1 Hyperfiltration Stadium 2 stumm (Histologie) Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie Stadium 1 a beg. Blutdruckanstieg Stadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie Stadium 1 b beg. Niereninsuffizienz Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 Stadium 2 (Kreatininclearence 60-89ml/min.) Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 Stadium 3 (Kreatininclearence ml/min.) Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 Stadium 4 (Kreatininclearence ml/min.) Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 Stadium 5 (Kreatininclearence <15 ml/min.)

4 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Albuminurie- eher tot als dialysepflichtig Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64) Kidney international, Vol.63 (2003), pp

5 Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and microalbuminuria) 80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien 80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit - Einflussnahme auf Verhaltensweisen -- Ernährung -- Rauchen -- körperliche Bewegung - Medikamentöser Behandlung -- Diabeteseinstellung -- Hypertoniebehandlung -- Behandlung der Hyperlipidämie -- ASS Gaede,P.et al.: NEJM 348, January 30, 2003, No.5, Durchschnittsalter 55,1 Jahre

6 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

7 Steno II - Behandlungsziele

8 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

9 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

10 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum RAAS- Blocker, Statin, ASS

11 Steno II – diese Ziele wurden erreicht

12 Steno II – die Ergebnisse Composite Endpoint: Tod aus KV-Ursache, Nichttödlicher MI und Schlaganfall, PTCA und koronare BypassOp., Op wegen pAVK oder Amputation

13 Steno II – 61% weniger Nierenschäden bei Intensive- Therapy Steno II Fortschreiten der Nierenschädigung bei 31 Patienten in der Kontrollgruppe und 16 in der intensiviertenTherapie- gruppe, drei aus der Kontrollgruppe wurden dialysepflichtig, keiner aus der Therapiegruppe

14 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum … und dann wurde nach beoachtet - d.h. die Patienten gingen in die hausärztliche Betreuung zurück - aber diese Betreuung war schon anders, weil durch die Studie beeinflusst - und zwar solange, bis aus dem Sterberegister ersichtlich wurde, dass 50% der Patienten der Kontrollgruppe verstorben waren - das war dann nach (7,8 Jahre Therapie) weiteren 5,5 Jahren

15 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

16

17 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

18 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

19 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum death from any cause end-stage renal disease Conventional therapy 406 Intensive therapy 241 Steno II – Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie und 5,5 Jahren Nachbeobachtung

20 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Tod

21 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

22 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum CV Events

23 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

24 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

25 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 oder 4 ( Kreatininclearence unter 60 ml/min. und 1,73 qm KOF ) Dialysefreie Sterberaten 9,6% (KreaCl ), 14,1% (KreaCl ) und 19,4% (KreaCl. unter 30) Tseng,Chin-Lin u.a.: Arch Intern Med Vol. 168(No.1)

26 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4 Dialysefreie Sterberaten kein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,00 ein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,02 zwei 0,80 drei 0,68 fünf 0,45 Arch Intern Med Vol 168 (No. 1)

27 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum 1.Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport) 2.Einstellen des Nikotinkonsums 3.Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c <7 % / < 6,5%) 4.Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der Praxis, unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung) 5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer) 6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag) Bei Niereninsuffizienz 7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin) 8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte 9. Eiweiß- arme Diät Und immer wieder motivieren, die Behandlung auch durchzuhalten

28 Licht am Ende des Tunnels ? Barnett, A. H. et al. N Engl J Med 2004;351:

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! wollen Sie nachlesen ? oder die Empfehlungen der amerikanischen Nierenstiftung (NKF) (Februar 2007) unter


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