Frauenklinik Stiftung Marienhospital Herne Ruhr Universität Bochum

Präsentation zum Thema: "Frauenklinik Stiftung Marienhospital Herne Ruhr Universität Bochum"—  Präsentation transkript:

1 Frauenklinik Stiftung Marienhospital Herne Ruhr Universität Bochum
Sekundäre Amenorrhoe C Tempfer Frauenklinik Stiftung Marienhospital Herne Ruhr Universität Bochum

2 Definition Primäre Amenorrhoe Sekundäre Amenorrhoe
keine Menstruationsblutung bis zum 16. Lebensjahr Sekundäre Amenorrhoe keine Menstruationsblutung für 3 Zyklen/6 Monate bei früherer Menstruationsblutung

3 Ovarielle Insuffizienz
WHO I Hypothalamus/Hypophyse Insuffizienz WHO II Hypothalamus/Hypophyse Dysfunktion WHO III WHO IV Hyperprolaktinämie WHO V-VII

4 Ovarian Insufficiency
WHO I Hypothalamus - Insuffizienz Ursache: Reduktion GnRH-Sekretion FSH, LH niedrig, Anovulation, E2 niedrig sekundär: Diät, Gewicht, Athletinnen-Triade typisch: FSH normal/low >LH, E2 low DD: primär idiopathisch od. mit Ansomie: Kallmann; Sheehan (schwerer p.p. Blutverlust); Infiltration

5 Ovarian Insufficiency
WHO II Hypothalamus/Hypophyse - Dysfunktion FSH, E2 normal H-H-G-Achse oB 2/3 PCOS DD: AND-Tumor Cushing (24h-Urin-Cortisol) 21-Hydroxylase-Mg. 1/1/2 von 201; 17-OHP erhöht: 1/430

6 Ovarian Insufficiency
WHO III Ovar; FSH hoch Vorzeitige Menopause – POF <40a 18/30000 prim. amen; 1/3 Chromosome (4/6 X0) sek. Amen. <1% (X0-Mosaik; fragile X) Ursachen: iatrogen - idiopathisch - Autoimmunerkrankung

7 Ovarian Insufficiency
WHO IV Prolaktin (2 x >20 ng/mL) 30-83% Galaktorrhoe Prolaktinom Sekundäre Hyperprolaktinämie Hypothyreose - TSH thyreotrope Adenohyperplasie d. HVL

8 Ovarielle Insuffizienz
WHO I E2, FSH, LH niedrig WHO II E2 normal, TES, DHEA-S erhöht WHO III FSH erhöht, E2 niedrig WHO IV PRL erhöht WHO V-VII

9 Sekundäre Amenorrhoe Ovar 40% Hypothalamus 35% Hypophyse 15% Uterus 5%
Andere

10 WHO I Hypothalamus Reduzierte GnRH-Sekretion
Reduzierte Gn-Pulse, kein LH-peak, Anovulation LH variabel, FSH – low/normal; >LH Anorexie, Gewichtsabnahme, Stress, Exercise, Krankheit, body fat mass (Couzinet 1999)

11 WHO I Hypothalamus Gewicht: ab -10% Idealgewichtes
auch ohne Gewichtsabnahme möglich Vergleich WHO I, normaler BMI vs. Kontrollen sign. geringere body fat mass (Laughlin 1998) Athletinnen-Triade Amenorrhoe, Essstörung, Osteopenie Stress, Erkrankung (MCI, Verbrennung)

12 WHO I Hypothalamus Ursache weg - recovery 83% (Perkins 2001)
Idiopathisch - Prognose ungünstig Erfolg 30 vs. 70%; n=28 (Perkins 2001) n=93, WHO I Prädiktoren: höherer BMI, höheres AND (Falsetti 2002)

13 Zufuhr Kalorien, Beseitigung der Ursache (Diät, Sport): >80% Erfolg
WHO I Therapie Zufuhr Kalorien, Beseitigung der Ursache (Diät, Sport): >80% Erfolg Idiopathisch: cognitive behavioral therapy n=16; RCT: CBT vs. Observation (Berga 2003) Eumenorrhoe: 6/8 vs. 2/8

14 WHO I Hypothalamus Leptin niedrig selten: Infiltration
Leptintherapie (Welt 2004) selten: Infiltration Lymphom, Sarkoidose, Zyste, Craniopharyngeom, Meningeom GnRH-Defizienz +/- PRL meist: neurolog. Symptome

15 Hypophyse Andere Ursachen hypophysäre Insuffizienz
Sheehan-Syndrom (14/109 sev. p.p. hemorrhage) Infarkt, Irrad., Hypophysitis Hämochromatose (FA!, DM, Bronzehaut, Herz-, Lebererkrankung) Nierenversagen: 30% +PRL; Dialyse: 80%

16 H-H-O WHO II Normogonadotropic normoestrogenic anovulation
Häufigste Ursache der anovulatorischen Infertilität 40% aller sekund. Amenorrhoen PCOS: 5-8% aller Frauen im reproduktiven Alter

17 PCOS Stein & Leventhal 1935 Amenorrhoe Hirsutismus Adipositas polyzystische Ovarien

18 PCOS Chronic anovulation
1990 criteria (both 1 and 2) Chronic anovulation Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism and exclusion of other etiologies National Institutes of Health

19 PCOS Oligomenorrhea (>35 days) or amenorrhea
Revised diagnostic criteria of PCOS (2/3) Oligomenorrhea (>35 days) or amenorrhea Clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism PCO and exclusion of other etiologies (congenital adrenal hyperplasia, androgen-secreting tumors, Cushing´s syndrome) The 2003 Rotterdam Consensus Workshop (ESHRE & ASRM)

20 PCO Polyzstisches Ovar
≥12 follicles in ONE ovary <10mm in diameter and/or increased ovarian volume (>10ml)

21 Polyzystisches Ovar = PCOS
25% of normally ovulating women without hyperandrogenism also have PCO at sonography!

22 WHO II DDs

23 PCOS insulin resistance
50-70% of PCOS By 40a, 40% of PCOS-patients: type II diabetes Obesity most common cause of IR and hyperinsulinemia

24 Screening for IR in PCOS patients?
Obese women with PCOS should be screened for metabolic syndrome, including glucose intolerance with an oGTT No tests of insulin resistance are necessary to make the diagnosis of PCOS, nor are they needed to select treatments 2003 Rotterdam PCOS Consensus, Fertil Steril 2004

25 PCOS Long-Term Health Risks
Type II DM (x3-7) CVD Endometrial cancer

26 PCOS is associated with a significantly increased risk:
Maternal GDM PIH Preeclampsia C-Section Neonatal Admission to NICU Perinatal Mortality Premature Delivery A meta-analysis of pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome. Boomsma et al. , Hum Reprod Update 2006

27 PCOS & adverse pregnancy outcome
Boomsma et al. 2006

28 PCOS & adverse pregnancy outcome
Boomsma et al. 2006

29 PCOS & adverse pregnancy outcome
Boomsma et al.2006

30 WHO III Ovar POF <40a (neg. feedback E2, Inhibin A,B fehlt)
Intermitt. Ovulationen!; FSH hoch Ursachen: Idiopathisch, iatrogen (Irrad, CHT, OP) Autoimmunerkrankung (10%) Lymphozyt. Infiltration Thecazellen Meist: Anti-adrenale AKs oft Jahre VOR NN-Insuffizienz

31 WHO III Ovar Karyotyp (immer)
loss of portion of X-chromosome, X0 (Mosaik), presence of Y (gonadectomy!) Fragile X premutation 12% wenn Familie mit POF; Retardierung Autoimmunthyreoiditis Assoziation (30%) vs. Ursache? TSH, SD-AKs

32 WHO III Ovar OC, HRT (immer) AMH – keine Routineuntersuchung
Langzeitrisiken cave: Fertilität (HRT vs. OC) AMH – keine Routineuntersuchung

33 WHO IV Hypophyse Hyperprolaktinämie PRL unterdrückt GnRH
GnRH, LH, FSH niedrig, E2 niedrig, PRL erhöht PRL-Regulation durch Inhibition d. hypothalam. Dopamin Trauma, Tumor reduziert DOP-PRL hoch

34 WHO IV Hypophyse +/- Galaktorrhoe PRL-Stimulation d. E2, TSH
Stress, Sex, Schlaf, Essen: +PRL (Couzinet 1999) 2 x Messung PRL-Stimulation d. E2, TSH Hypothyreose 40% PRL gering erhöht; wichtige DD zu Mikroprolaktinom!

35 WHO IV Hypophyse Hyperprolaktinämie n=271 (Berinder 2005)
Oligo-, Amenorrhoe: 87% Galaktorrhoe: 47% kein Unterschied PRL Galaktorrhoe y/n Mikroadenom: 63% Makroadenom: 8% Idiopathisch: 29%

36 WHO IV Hypophyse Häufigste Ursache Hyperprolaktinämie >15-20 ng/mL
Prolaktinom 71% 20% aller sek. Amen. Hyperprolaktinämie >15-20 ng/mL Big-PRL – Dimere, Polymere, Immunpräzipitate: Fällung

37 WHO IV Hypophyse Prolaktinom = häufigste Ursache
Mikroprolaktinom/Makroprolaktinom PRL-Spiegel korreliert m. Grösse d. Prolaktinoms MRT? >100 ng/mL od. persistierende Hyperprolaktinämie od. neurolog. Symptome

38 WHO IV Therapie PRL erhöht: Therapie Dopamin-Agonist
Bromocriptin, Cabergolin, Quinagolid (Norprolac®) 22 Studien; kein Makroprolaktinom Parlodel®: 80% Menses (Cuellar 1980)

39 Asherman-Syndrom SecAm Uterus D&C, Endometritis, p.p. Hämorrhagie + OP
Sono: EM flach, fehlend Gestagen-Test Östrogen-Gestagen-Test E2 – E2+P HSK

40 Uterus: HSK: Lyse + E2-Therapie
Asherman Therapie Uterus: HSK: Lyse + E2-Therapie IUD, Foley, Antibiose 10d Hormontherapie: conj. estrogens 2.5mg/d + P zyklisch mehrere Zyklen Ergebnis: 70% pregnancy (Speroff 2005)

41 SecAm Anamnese Schwangerschaft
Stress, Gewichtsabnahme, Diät, Exercise, Krankheit - Hypothalamus Akne, Hirsutismus, Stimme - Hyperandrogenämie Klimakterisches Syndrom - Ovar Galaktorrhoe - Prolaktin Gyn OPs - Uterus

42 SecAm Anamnese Medikamente
OC, Danazol, Progesteron, Gestagene, Metoclopramid, Antipsychotika Cephalea, Visus, Fatigue, Polyurie, Polydipsie - Hypophyse

43 Labor Diagnostik hCG E2, LH, FSH, fTES, DHEA-S, PRL, TSH
n=127 (Laufer 1995) FSH 10%, PRL 8%, TSH 3% Ferritin (Hämochr.), wenn: DM, Bronzehaut, FA, Herz, Leber

44 Bildgebung Diagnostik
TVS PCO - PCOS MRT PRL >100 ng/ml oder persistierende Hyperprolaktinämie keine Erklärung f. shH Neurolog. Symptome (Visus, Cephalea, Tu)

45 SecAm Algorithmus

46 Frage 1 Zur Diagnose eines PCOS laut Rotterdam-Kriterien 2003 sind folgende Kriterien ausreichend: A: Polyzystische Ovarien und Insulinresistenz B: Polyzystische Ovarien oder Hyperandrogenämie C: Hirsutismus und Oligomenorrhoe, keine polyzystischen Ovarien D: Polyzystische Ovarien oder Hyperandrogenämie oder Oligo- /Anovulation

47 Frage 2 Ordnen Sie die angeführten Parameter und die WHO-Klassifikation der Amenorrhoe korrekt zu: A: WHO I – PRL normal, FSH hoch, LH normal B: WHO IV – PRL hoch, FSH normal, LH normal, E2 niedrig C: WHO II – FSH normal, LH erhöht, PRL normal, Testosteron niedrig D: WHO III – FSH niedrig, PRL normal, E2 niedrig

48 Frage 3 Mögliche Ursachen der Hyperprolaktinämie sind:
A: Stress, Sport, Diät, Anorexie B: Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Sheehan- Syndrom C: Diuretika, Antazida, Antibiotika D: Hypothyreose, Dialyse, Nierenversagen, Psychopharmaka

49 Frage 4 Folgende Labortests sind bei Frauen mit sek. Amenorrhoe ausreichend: A: hCG, PRL, TSH, FSH, LH, E2, DHEA-S, fTES B: Progesteron, T3, T4, TSH, PRL, fTES, AND C: hCG, PRL, E2, FSH, DHEA-S D: PRL, LH, E2, Ferritin

50 Frage 5 Die häufigsten Ursachen der WHO I-Amenorrhoe sind:
A: Hypothyreose, Autoimmuntyreoiditis B: Diät, Gewichtsabnahme, Stress, Anorexie C: Diuretika, Antazida, Psychopharmaka D: Dialyse, Nierenversagen, Hämochromatose

51 Frage 6 Die Erfolgsrate von Dopamin-Agonisten bei Hyperprolaktinämie ohne Tumor liegt bei: A: 80% B: 50% C: 10% D: 100%

52 Frage 7 Bei sek. Amenorrhoe WHO III – POF ist folgende weiterführende Diagnostik empfehlenswert? A: Gestagentest, Karyotyp, anti-adrenale AK B: anti-adrenale AK, Karyotyp, TSH, SD-Auto-AK, fragile-X premutation C: anti-adrenale AK, anti-ovarielle AK, Ovarialbiopsie D: GnRH-Stimulationstest, MR d. Hypophyse

53 DANKE