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Veröffentlicht von:Odilia Rannow Geändert vor über 9 Jahren
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Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse
Direkte orale Antikoagulantien - DOAK Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse Sabine Eichinger Univ. Klinik für Innere Medizin I Medizinische Universität Wien
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Beratungs- und Vortragshonorare:
Offenlegung Beratungs- und Vortragshonorare: Boehringer-Ingelheim Bayer Daiichi-Sankyo Bristol Myers Squibb Pfizer 2
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Lixiana® Ziel IIa Xa Verabreichung oral
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Lixiana® Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
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Geringes Blutungsrisiko
DOAK und perioperatives Management Geringes Blutungsrisiko Dabigatran, Apixaban Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 Rivaroxaban Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3 P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V
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Letzte Einnahme vor Eingriff
Dabigatran – perioperatives Management Elektive Eingriffe Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) t 1/2 Letzte Einnahme vor Eingriff Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 ~ 13 h >48 h >24 h ≥ 50 to < 80 ~ 15 h >72 h >36 h ≥ 30 to < 50 ~ 18 h >96 h EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 6 6
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Letzte Einnahme vor Eingriff
Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management Elektive Eingriffe Nierenfunktion (KreaCl in ml/Min) Letzte Einnahme vor Eingriff Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff Standardrisiko ≥ 80 >48 h >24 h ≥ 50 to < 80 ≥ 30 to < 50 ≥ 15 to < 30 >36 h EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013 7 7
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Wiederbeginn nach der Operation
Direkte orale Antikoagulantien Wiederbeginn nach der Operation Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz. Sofortige und vollständige Hämostase Beginn DOAK nach 6-8 h. Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden. Therapeutische Dosen nicht vor Stunden postop. NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher sind.
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Lixiana® Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein
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DOAK - Vorhofflimmern Schwere Blutung Ruff, Lancet 2013
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Metaanalyse – Schwere Blutungen
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie Metaanalyse – Schwere Blutungen van Es, Blood 2014
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Schwere Blutung: Mortalität
Dabigatran Schwere Blutung: Mortalität 1121 / Blutungen HR 0.56 (95% CI ), p=0.009 Majeed, Circulation 2013
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Lixiana® Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35%
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Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
Direkte orale Antikoagulantien Nierenfunktion (Cockroft-Gault) 14
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Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
Direkte orale Antikoagulantien Nierenfunktion (Cockroft-Gault) 86 48 kg 1.2 CrCl = ml/Min 15
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Lixiana® Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% Medikamenten- interaktionen P-Glykoprotein Cytochrom P
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Medikamenteninteraktionen
Direkte orale Antikoagulantien Cytochrom P Medikamenteninteraktionen Inhibitoren Verapamil Azolantimykotika Ritonavir Erythromycin DOAK Spiegel P-Glycoprotein Darm Induktoren Dexamethason Johanniskraut Carbamazepin Phenytoin DOAK Spiegel Blut
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Medikamenteninteraktionen
Direkte orale Antikoagulantien Medikamenteninteraktionen Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban Apixaban Pengo, Thromb Haemost 2011 EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
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Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Edoxaban Lixiana® Ziel IIa Xa Verabreichung oral T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h Antidot nein Renale Elimination 80% 33% 27% 35% Medikamenten- interaktionen P-Glykoprotein Cytochrom P Monitoring
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Erfassung von Laboreffekten
Dosis-Wirkung vorhersagbar Validierte Tests Laboreffekt Klinik UFH nein VKA NMH Fonda Dabi Riva Api Edo Kein Monitoring
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Indikationen - Zulassung
Pradaxa® (Dabigatran) Xarelto® (Rivaroxaban) Eliquis® (Apixaban) Lixiana® (Edoxaban) Hüft/Knie-TEP nur in Japan Vorhofflimmern VTE ACS
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DOAK - Vorhofflimmern Metaanalyse Adam, Ann Intern Med 2012
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Metaanalyse – Rezidivrisiko
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie Metaanalyse – Rezidivrisiko van Es, Blood 2014
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Metaanalyse - Rezidivrisiko
DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie Metaanalyse - Rezidivrisiko van Es, Blood 2014
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Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?
Pulmonalembolie hämodynamisch instabil Tumorpatienten (?) Valvuläres Vorhofflimmern Künstliche Herzklappen Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion Schwangere oder stillende Frauen Komedikation mit speziellen Medikamenten Kinder
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Vorteile TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“
Direkte orale Antikoagulantien Vorteile TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“ Rascher Wirkungseintritt Keine Injektionen Rascher Wirkungsverlust Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung Fixe Dosierung Monitoring nicht notwendig Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle Behandlung Abbreviations HIT, heparin-induced thrombocytopaenia; VTE, venous thromboembolism
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(Potentielle) Nachteile und offene Fragen
Direkte orale Antikoagulantien (Potentielle) Nachteile und offene Fragen Renale Elimination Keine Daten über Beziehung zwischen Gerinnungstests und klinischen Endpunkten Kein Antidot - ein Antidot Monitoring nicht notwendig Überprüfung der Adhärenz? Medizinische Beobachtung? Mangelndes Bewusstsein über Behandlung Kosten Abbreviations HIT, heparin-induced thrombocytopaenia; VTE, venous thromboembolism
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