Zürcher Update Innere Medizin Chronische Niereninsuffizienz (CKD) Donnerstag, 16. Januar 2014 Patrice Ambühl Institut für Nephrologie, Waidspital

Zuweisung durch den HA wegen S-Kreatinin von 156 µmol/l PA: Herr A.M., 72-jährig Zuweisung durch den HA wegen S-Kreatinin von 156 µmol/l PA: Art. Hypertonie seit 15 Jahren dokumentiert und medikamentös knapp kompensiert Asymptomatische koronare Herzkrankheit Prostatahyperplasie Zusätzliche Laborwerte: Urin: Eiweiss 180 mg/24 h

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich? Dauer, Verlauf, Dynamik Ausmass Auswirkung auf: Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“ Nierenversagens Risiko zu sterben Assoziierte gesundheitliche Störungen Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen

Dauer, Verlauf, Dynamik

Dauer, Verlauf, Dynamik

Dauer, Verlauf, Dynamik  Prognose! = Alport-Syndrom = Membranöse GN

Hilfsmittel : „Nierenkalkulator“ http://www.stadt-zuerich.ch/waid/de/index/kliniken/medizinische_klinik/nephrologie_und_dialyse/nieren-kalkulator.html

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich? Dauer, Verlauf, Dynamik Ausmass Auswirkung auf: Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“ Nierenversagens Risiko zu sterben Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind relevant

Ausmass der Niereninsuffizienz Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von 156 µmol/l?

MDRD-Formel zur Schätzung der GFR Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Schlecht/nicht validiert → ungeeignet für: Kinder Alter > 65 Ausgeprägtes Über-/Untergewicht Levey AS et al. Ann Int Med, 1999

S-Kreatinin 171 µmol/L („Norm“: 62-106) Rechenbeispiele Mann, 72-jährig, 68 kg S-Kreatinin 171 µmol/L („Norm“: 62-106) Cockcroft: (140-72 [Alter])  68 (KG) / 171 (Kreat.)  1.23 (m)= 33 ml/min. MDRD: 34 ml/min Stadium 3

Ausmass der Niereninsuffizienz Welcher Nierenfunktion entspricht ein Kreatinin von 156 µmol/l“? Was ist ein „normales“ Kreatinin mit 72-jährig?

Nierenfunktion nach Alter (Schweiz, SAPALDIA-Studie) Nitsch D. et al. Nephrol Dial Transpl 2006

Nierenfunktion nach Alter (Schweiz, „gesunde“ Hausarztpatienten) Tomonaga Y. et al. PLOS ONE 2012

Überschätzen wir das Ausmass an Individuen mit Niereninsuffizienz? Nierenfunktion in Abhängigkeit des Alters 120 GFR, ml/min 60 Stadium 3 (mässige Niereninsuffizienz) 20 40 60 80 Alter

Welche Fragen bezüglich Niereninsuffizienz stellen sich? Dauer, Verlauf, Dynamik Ausmass Auswirkung auf: Weiteren Verlauf Nierenfunktionsabnahme Risiko des Auftretens eines „ersatzpflichtigen“ Nierenversagens Risiko zu sterben Welche assoziierten gesundheitlichen Störungen sind relevant

Risiko für progressive Niereninsuffizienz in Abhängigkeit von GFR und Albuminurie/Proteinurie Urin-ACR ≥ 300 mg/g Urin-ACR 30-299 mg/g Urin-ACR < 30 mg/g Levey et al. Kidney Intl 2010

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz? Ohne Proteinurie Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz? Ohne Proteinurie Mit Proteinurie Obi Y et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010

Risiko für Nierenversagen in Abhängigkeit von Alter und GFR O’Hare et al. J Am Soc Nephrol 2007

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

Niereninsuffizienz ist ein kardiovaskulärer Risikofaktor Ahmed SB et al Can J Cardiol 2013

CKD ist eine Erkrankung mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko!  Gute Kontrolle der behandelbaren CV-Risikofaktoren ist essentiell! 25

Alter und Prognose der chronischen Niereninsuffizienz? Konklusion Patienten > 65 Jahre mit CKD: Risiko für ein Nierenversagen im Stadium 3 (und 4) gering höheres Risiko an einer CV-Komplikation zu versterben als dialysepflichtig zu werden Ausnahmen: Proteinurie → hohes Risiko für Nierenversagen in allen Altersgruppen und CKD-Stadien! (Sub)akutes Nierenversagen

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen? Abklärungen durch Grundversorger: Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale Zusatzuntersuchungen U‘status, U‘sediment, Sonografie Ausschluss einer funktionellen Ursache Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt Fluktuierender Verlauf

„Kardio-renales Syndrom“: Schlechter Kreislauf → schlechte Nierenfunktion Blutdruck (syst., mmHg); eGFR (ml/min) Gewicht (kg) Torasemid (mg): 50 150 25 Amlodipin (mg): 5 5 0 Cosaar (mg): 25 25 0 Meto Zerok (mg): 50 50 0 Herr H.A., 80-jährig, chronische Niereninsuffizienz, koronare + hypertensive Herzkrankheit

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen? Abklärungen durch Grundversorger: Bestimmung der Nierenfunktion sowie basale Zusatzuntersuchungen U‘status, U‘sediment, Sonografie Ausschluss einer funktionellen Ursache Herzinsuffizienz, Medikamente, Infekt Fluktuierender Verlauf Ausschluss einer postrenalen Ursache Sonografie

Nierensonografie: postrenales Abflusshindernis? Erweiterung des Nierenbeckens Normalbefund

Wie weit selber abklären, wann zum Nephrologen? Zuweisung zum Nephrologen: Hinweise für eine akute, endogene Nierenerkrankung Klinische Umstände (insb. Systemerkrankung und/oder Vaskulitis), Zusatzbefunde (Mikrohämaturie, Proteinurie) Nierenerkrankung mit hohem Potenzial zur Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz ADPKD, Diabetiker mit Proteinurie, sowie jede unklare Proteinurie Progrediente Niereninsuffizienz Spätestens bei GFR < 30 ml/min (=Stadium 4) Abklärung/Vorbereitung Nierenersatzverfahren Behandlung von Folgeerkrankungen

Folgeerkrankungen bei CKD Arterielle Hypertonie Sekundärer Hyperparathyreoidismus Renale Osteopathie Metabolische Azidose Elektrolytstörungen Renale Anämie

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