Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax Thoraxtrauma Pneumothorax Hämatothorax Chylothorax

Thorax Knöcherner Thorax besteht aus Rippen Sternum Knöcherner Thorax beinhaltet Lunge Herz Gefäße und Nerven

THORAXTRAUMA Ätiologie Stumpf (Verkehrs- oder Arbeitsunfälle) durch Aufprall (häufig) Penetrierend = offen (Stich-, Schuss- oder Pfahlungsverletzungen, insg. seltener)

THORAXTRAUMA Epidemiologie 25 % aller tödlichen Unfallverletzten sterben an den Thoraxverletzungen 70 % haben keine alleinige Thoraxverletzung!  zusätzliche Diagnostik wichtig! Immer an ein Polytrauma denken!

THORAXTRAUMA Einteilung Verletzung des Brustkorbes (Thoraxprellungen, Rippenserienfrakturen, Sternumfraktur) Verletzung des Mediastinums (Herzkontusion, Aortenruptur) Verletzung der Lungen: Lungenkontusion, Lungeneinriss, Bronchusruptur, Trachealverletzung, Pneumo- und Hämatothorax

THORAXTRAUMA Diagnose Anamnese (Unfallhergang) und klinische Untersuchung Inspektion: Prellmarken, seitendifferente Atemexkursionen, Zyanose, Vorwölbungen am Thorax, Instabilität, atemabhängige Schmerzen, Einflussstauung, schlürfendes Geräusch (offener Thorax), blutiges Sputum

THORAXTRAUMA Palpation: Hautemphysem, Druck- od. Kompressionsschmerz, Krepitation Perkussion: Dampfung oder hypersonorer KS, Atembeweglichkeit Auskultation: abgeschwächtes AG, seitendifferente AG Immer gesamten Körper untersuchen (Ausschluss von Begleitverletzungen)

THORAXTRAUMA Röntgen: Thorax in 2 Ebenen, ggf. orientierendes CT, evtl. kurzfristige Wiederholunger notwendig! Knöchernes Skelett zum Ausschluss von Begleitverletzungen. Pulsoxymetrie bereits präklinisch durch den Notarzt Labor: Blutgasanalyse, ZVD; EKG

THORAXTRAUMA Sonographie: Abdomen  Begleitverletzungen ausschließen, Pulmo  Ergüsse? Bei V.a. Gefäßverletzungen  Angiographie in Op-Bereitschaft Bei V.a. Bronchusruptur  Bronchoskopie

THORAXTRAUMA Therapie Notfallmaßnahme: Sicherstellung der Atmung (Atemwege freihalten) ggf. frühzeitige Intubation u. kontrollierte Beatmung Entlastung eines Spannungspneumothorax Schockbehandlung Oberkörperhochlagerung od. Lagerung des Pat. auf der verletzten Thoraxseite

Intubation

THORAXTRAUMA Konservativ: stumpfes Thoraxtrauma mit Hämatothorax Pleuraerguss  frühzeitige Pleuradrainage (bei anhaltendem Blutverlust über die Drainage >200 ml/Std.  Op-Ind)

THORAXTRAUMA Operativ: Indikation stumpfes Thoraxtrauma mit persistierenden Blutungen bei Gefäßverletzungen Herzbeuteltamponade Tracheobronchialsystemrupturen Ösophagusruptur Zwerchfellruptur Offenes Thoraxtrauma mit penetrierender Verletzung von Herz, Gefäßen, Tracheobronchialsystem oder Ösophagus.

THORAXTRAUMA Zugang: antero-laterale postero-laterale Thorakotomie bei sicherer Herzbeteiligung Sternotomie

THORAXTRAUMA Komplikationen Kreislaufinsuffizienz Volumenmangel Gefäßverletzungen (V.cava, Aorta, Koronargefäße) myogene Herzinsuffizienz Herzkontusion mit Herzmuskelödem Koronarthrombose mit Myokardinfarkt Verletzung innerer Herzstrukturen (Papillarmuskelriss, Klappenein- od. -abriss) od. Herzbeuteltamponade

THORAXTRAUMA Respiratorische Insuffizienz durch schmerzbedingte Hypoventilation Lungenparenechymkompression durch Spannungspneumothorax, Hämatothorax Schocklunge Verletzung des Tracheobronchialsystems instabiler Thorax Entwicklung eines ARDS od. einer Pneumonie

THORAXTRAUMA Rippen- / Rippenserienfraktur Sternumfraktur als Impressions- oder Stückfraktur  evtl. schmerzbedingte Hypoventilation paradoxe Atmung

Rippenserienfraktur

THORAXTRAUMA Aortenruptur (bei starkem Dezelerationstrauma, thorakale Aorta meist distal d. Isthmus) Offene Thoraxverletzung  offener Pneumothorax, evtl. Pleuritis, Mediastinitis Immer an Mitverletzung anderer Organe denken! = Polytrauma. Zweihöhlenverletzung

PNEUMOTHORAX

PNEUMOTHORAX Ätiologie Spontan: Ruptur einer od. mehrerer subpleural gelegener Emphysemblasen Abhebung der Pleura visceralis vom Lungenparenchym durch Lungenstrukturveränderung meist apikal = Pneumothorax von innen geschlossener Pneu insb. bei Rauchern, Asthmatikern, jugendlichen Sportlern oder auch bei TBC-Kavemen, durchgebrochenem Karzinom, abszedierender Pneumonie, zystischer Fibröse

PNEUMOTHORAX Ätiologie Penetrierendes Thoraxtrauma  Durchspießung der Brustwand von außen (offener Pneu) oder traumatischer Bronchusriss  es entsteht daraus fast immer ein Spannungspneumothorax (Ventilpneumothorax) iatrogen: Subclavia-Katheter, Überdruckbeatmung, Pleurapunktion und jede Operation am eröffneten Thorax!

PNEUMOTHORAX Pathologie Durch eine Eröffnung des Pleuraraumes geht der vorhandene Unterdruck durch Druckausgleich zwischen innen und außen verloren  Luft im Pleuraraum, die Lunge kollabiert.

PNEUMOTHORAX Pathologie Offener Pneumothorax: Die Lunge kollabiert, durch die Verbindung nach außen. Bei der In- und Exspiration kommt es zum Hin- und Herpendeln des Mediastinums in Richtung der gesunden Seite; ebenso wandert in den Bronchien Luft hin- u. her = sog. Pendelluft

PNEUMOTHORAX Pathologie Spannungpneumothorax: Durch den Ventilmechanismus gelangt bei jeder Inspiration Luft in den Pleuraraum, die aber bei Exspiration nicht mehr entweichen kann

PNEUMOTHORAX Pathologie zunehmende intrapleurale Drucksteigerung Verlagerung des Mediastinums zur gesunden Seite Kompression der noch gesunden Lunge Kompression des Herzens mit Behinderung des venösen Rückstroms (Erhöhung des ZVD) Eine Beatmung des ateminsuffizienten Patienten, insb. mit Überdruck verschlimmert dabei den Zustand durch weitere Kompression.

Spannungspneumothorax

PNEUMOTHORAX Einteilung Offener Pneumothorax führt zum Mediastinalflattem/-pendeln Einfacher, geschlossener Pneumothorax = ohne Verlagerung des Mediastinums Primär = Spontanpneumothorax: minimale Traumen bei degenerativen Veränderungen im Lungengewebe, v.a. Lungenspitze Sekundär: als Folge einer Lungenerkrankung (z.B. Emphysem, Kavernen, Abszesse) Spannungspneumothorax/Ventilpneumothorax führt zur Mediastinalverlagerung Innerer: durch Verletzung der Lungenoberfläche Äußerer: durch Verletzung der Thoraxwand

PNEUMOTHORAX Klinik Plötzlich eintretende Atemnot (erst relativ spät!, dann v.a. bei Betastung), Schmerzen im Thorax, Husten (trocken) Spannungspneu: zunehmende Atemnot, Zyanose, Schmerzen, Tachykardie, Einflussstauung (deutlich dilatierte Vv.jugulares u. Venen des Zungengrundes), Schockgefahr! Evtl. Hautemphysem um die Verletzungsstelle Fieber, wenn der Pneumothorax längere Zeit besteht

PNEUMOTHORAX Diagnose Anamnese (Thoraxtrauma, Spontan: Jüngerer Patienten) und klinische Untersuchung: Perkssion  hypersonorer Klopfschall, Seitenvergleich! Auskultation  abgeschwächtes Atemgeräusch (selten ganz fehlend) auf der Seite des Pneumothorax Röntgen: Thorax in Exspirationsstellung  Lungenkollaps mit "leerem Thorax" (im Bild reicht die Lungengefäßzeichnung nicht bis zur lat. Thoraxwand), Mediastinalverlagerung, die viszerale Pleura ist als Linie abgrenzbar. Nach ausgedehnter Lunge noch CT-Thorax zum Nachweis von Bullae od. Klärung einer anderen Ursachen durchführen.

PNEUMOTHORAX Diagnose

PNEUMOTHORAX Diagnose

PNEUMOTHORAX Diagnose

PNEUMOTHORAX Diagnose

PNEUMOTHORAX Diagnose

PNEUMOTHORAX Diagnose

PNEUMOTHORAX Therapie: Akute Behandlung Offener Pneumothorax: Verschluss der Eintrittspforte mit luftdichtem Verband Spannungspneumothorax: unverzügliche Entlastung durch Punktion des Pleuraraumes, z.B. mit großlumiger Kanüle/Braunüle im 2. ICR medioklavikulär (am Rippenknochenoberrand eingehen) oder mit Pleurakanüle nach Matthys (mit einem eingebauten Ventil) / TiEGEL-Kanüle (= Kanüle mit eingeschnittenem Fingerling: Luft kann raus, aber nicht mehr rein). Vor jeglicher Beatmung muss beim Spannungspneumothorax eine Saugdrainage angelegt werden!

PNEUMOTHORAX Therapie: Akute Behandlung Bei allen Pneumothoraces Anlegen einer Pleurasaugdrainage: Hautdesinfektion, Lokalanästhesie, Stichinzision der Haut (diese wird 1-2 ICR tiefer durchgeführt als die Durchtrittstelle des Trokars in den Pleuraraum , um eine Abdichtung zu gewährleisten), über einen Trokar Einführen des Katheters in den Pleuraraum

PNEUMOTHORAX Therapie: Akute Behandlung Cave: Interkostalgefäße befinden sich an der Unterseite der Costae, daher Trokar immer an der Oberseite der Rippen entlangführen

PNEUMOTHORAX Therapie: Akute Behandlung Als Durchtrittsstellen sind gebräuchlich: 4 ICR hintere Axillarlinie (BüLAU-Saugdrainage) und intrapleural hochschieben des Katheters bis ca. in die Höhe des 1 -2. ICR 2 ICR Medioklavikularlinie (MONALDi-Lage) Exakter Wundverschluss u. Fixation der Drainage, Anschluss des Sogs (ca. -20 cmH2O), Rö-Thorax zur Kontrolle der Katheterlage Spontaner Pneumothorax durch Emphysemblasenruptur: Saugdrainage, bzw. Heimlich-Ventil (Luft kann raus, aber nicht hinein) für 5-7 Tage.

Pneumothorax

Büleau Drainage

PNEUMOTHORAX Therapie: Akute Behandlung Fibrinpleurodese (Verkleben der Pleurablätter) bei Versagen der Saugdrainagentherapie, bzw. bei rezidivierendem Spontanpneumothorax. Sehr kleine spontane Pneumothoraces (Mantelpneu) resorbieren sich von selbst und müssen nur kontrolliert werden.

PNEUMOTHORAX Therapie: Operativ Indikation große bronchopleurale Fistel (Pneu mit Saugdrainage nicht zu beheben), Bronchusruptur, Rupturen von Aorta od. Ösophagus Rupturen der Bronchien: Thorakotomie und Übernähen der Fistel/Ruptur oder Lungensegmentresektion, Versorgung von Mitverletzungen, z.B. einer Ösophagusruptur

PNEUMOTHORAX Therapie : Operativ Bei rezidivierendem Spontanpneumothorax oder fehlender Rückbildung trotz Saugdrainage innerhalb v. 7 Tagen offene parietale Pleuraresektion (führt zum Verkleben der Lungenoberfläche mit der Thoraxwand). Auch als thorakoskopische (minimal invasive Chirurgie) Op mit endoskopischer Ausschneidung der Emphysemblasen an der Lungenspitze (mit spez. Klammergeräten = Endo-GIA) und partieller (apikaler) Pleuraresektion oder Pleurodese (= Verklebung) durch Koagulation der apikalen Pleura mit dem Argon-Laser oder endoskopischer Fibrinklebung mit guten Ergebnissen möglich (zumindest für Blebs = makroskopisch nicht sichtbare Blasen od. Bullae bis 1 cm Größe)

Pneumothorax

PNEUMOTHORAX Komplikation Respiratorische Insuffizienz, Spannungspneu: zusätzlich kardiale Insuffizienz  Entwicklung eines Schocks mit ernster Prognose Pleurainfiltrat: Seropneumothorax  Vernarbung, Fibrothorax Rezidive bei Emphysemblasen

PNEUMOTHORAX Komplikation OP Interkostal-Nerven/Gefäß-Verletzung durch den Kathetertrokar Infektion und Keimverschleppung Bronchusanschluss der Drainage ( fehlende Sogwirkung)

PNEUMOTHORAX DD Hämatothorax bei Rippenserienfrakturen => Ther: Pleurapunktion (8.ICR hintere Axillarlinie) Instabiler Thorax mit paradoxer Atmung bei Rippenserienfrakturen

Hämatothorax

HÄMATOTHORAX Ätiologie Trauma: Rippenserienfrakturen, Thoraxkompressionstrauma Iatrogen: Postoperative Nachblutungen, Punktionen, Lungenbiopsien, Punktion für zentralen Venenkatheter Hämorrhagische Ergüsse: Pleuramesotheliom, Lungenembolie, Infarkt

HÄMATOTHORAX Pathologie Lokalisation der Blutungsquellen: Interkostalarterien A.mammaria interna Mediastinalgefäße (Aorta, Lungenhilusgefäße) Lungengefäße (Blutungen aus dem Lungenparenchym sind aber selten)

HÄMATOTHORAX Klinik Behinderung der Atmung abhängig von der Größe des Ergusses  Dyspnoe, Hämoptoe => Evtl. Schocksymptomatik

HÄMATOTHORAX Diagnose Anamnese (Trauma, iatrogene Eingriffe?) und klinische Untersuchung: Perkussion: Dämpfung der unteren Thoraxpartien Auskultation: Abgeschwächtes AG Röntgen-Thorax in 2 Ebenen: Verschattung, evtl. Mediastinalverdrängung, ggf. CT Pleurapunktion fördert Blut

HÄMATOTHORAX Therapie Konservativ: Entlastung der Pleurahöhle durch Pleurapunktion (bei frischem noch flüssigem Blut), Thoraxsaugdrainage (dick, ca. 28 Ch) Operativ: Ind: Blutverlust >500 ml/Std. oder 800 ml/Tag (selten) Thorakotomie, Aufsuchen der Blutungsstelle und Übernähung / Resektion . Wichtig ist die vollständige Entfernung des Blutes aus dem Pleuraraum

HÄMATOTHORAX Therapie

HÄMATOTHORAX Therapie

HÄMATOTHORAX Komplikation Lungenkompression, Herzinsuffizienz, Globalinsuffizienz, hämorrhagischer Schock Infektion Spätfolgen: Schwartenbildung

Intrapleurale Ansammlung CHYLOTHORAX Synonym Intrapleurale Ansammlung von Lymphflüssigkeit

CHYLOTHORAX Ätiologie Trauma (Wirbelkörperfrakturen, Rippenfrakturen, Schuss- oder Stichverletzungen) Iatrogen (Eingriffe an der Aorta, Ösophagus, Lunge, Thoraxdrainage) Kongenital (Aplasien, Lymphangiome, Lymphangioleiomyomatose) idiopathisch (meist mit Chylaskos = Lymphe intraperitoneal) Symptomatisch (bei Entzündungen, malignen Lymphomen oder tumorösen Fisteln mit Abflussbehinderung)

CHYLOTHORAX Pathologie ♦ Einriss des Ductus thoracicus oder der Cisterna chyli ♦ Ein längeres Zeitintervall zwischen Trauma und Chylothorax ist möglich

CHYLOTHORAX Diagnose Punktion ergibt sterile, milchig trübe Flüssigkeit mit Lymphozyten Labor: hoher Lipidgehalt des Punktates Ggf. Szintigraphie mit 123 I -Pentadekansäure zur Lokalisation des Defektes

CHYLOTHORAX Therapie Konservativ: Punktionen, besser BüLAU-Drainage, Überdruckbeatmung mit PEEP, Versuch der totalen parenteralen fettfreien Ernährung bis zu 4 Wochen und anschließende fettarme Diät (Ceres-Diät), diuretische Med: Spironolacton, Furosemid

CHYLOTHORAX Therapie Operativ: Ind: Konservativ nicht sistierende Lymphsekretion (>6 Wo. od. >1.000 ml/Tag) Verschluss der Lymphfistel durch Umstechung Ligatur des Duct. thoracicus über transthorakalen oder subdiaphragmalen Zugang

CHYLOTHORAX Komplikation Zusätzlich Chylaskos (= Chylaszites, Chyloperitoneum, subdiaphragmaler Lymphaustritt

PAUSE