Differentialdiagnose Perikarditis und Myokarditis Vorlesung 6. Jahreskurs Urs Eriksson Innere Medizin A Universitätsspital Basel

1. Perikarderkrankungen

Folgende Aussage über Perikarderkrankungen ist zutreffend: A.Perikardergüsse lassen sich am leichtesten radiologisch diagnostizieren B.Häufigste Ursache eines Perikardergusses sind SLE und Kollagenosen C.HIV Infektionen machen oft Perikardergüsse mit minimaler Entzündung D.Perikarditis und Perikarderguss sind nicht die wesentlichsten Manifestationen einer Perikarderkrankung E.Der häufigste Tumor, der ins Perikard metastasiert ist das maligne Melanom

Perikarderkrankungen PerikardergussPerikarditis fibrinös akut, rezidivierend konstriktiv hämodynamisch irrelevant, tamponierend

- Virale Perikarditis (Coxsackie, Echo, Adeno) - HIV (häufig nichtentzündliche Perikardergüsse) - Bakterielle Perikarditis (Pneumokokken, Hämophilus, Staphylokokken ua.) - TBC - Aktinisch - Herzchirurgie, interventionell, iatrogen - Trauma - Myokardinfarkt (früh und spät (Dressler)) - Metabolisch (Urämie, Hypothyreose (idR nichtentzündliche Ergüsse), Dialyse) - Neoplastisch (Lungen, Brust, Lymphom, Mesotheliom) - Medikamente und Toxine - Idiopathisch - Kollagenosen, Lupus (meist asymptomatisch), Serositiden - Spezielles (paraneoplastisch, entzündliche Darmerkrankungen; Meningokokken etc)

Klinik der Perikarderkrankungen Schmerzen Dyspnoe Abgeschlagenheit PerikarditisPerikarderguss Pulsunregelmässigkeiten präkordiales Druckgefühl Tachypnoe Oedeme Fieber Müdigkeit

Anamnese Klinische Untersuchung Echokardiographie EKG, Punktat, Entzündungs- parameter, TSH, fT4, ANA Mantoux, Blutkulturen, HIV- Serologie, Kreatinin

Folgende Aussage über Perikarderkrankungen ist zutreffend: A.Perikardergüsse lassen sich am leichtesten radiologisch diagnostizieren B.Häufigste Ursache eines Perikardergusses sind SLE und Kollagenosen C.HIV Infektionen machen oft Perikardergüsse mit minimaler Entzündung D.Perikarditis und Perikarderguss sind nicht die wesentlichsten Manifestationen einer Perikarderkrankung E.Der häufigste Tumor, der ins Perikard metastasiert, ist das maligne Melanom

Folgende Aussage über Perikarderkrankungen ist zutreffend: A.Perikardergüsse lassen sich am leichtesten radiologisch diagnostizieren B.Häufigste Ursache eines Perikardergusses sind SLE und Kollagenosen C.HIV Infektionen machen oft Perikardergüsse mit minimaler Entzündung D.Perikarditis und Perikarderguss sind nicht die wesentlichsten Manifestationen einer Perikarderkrankung E.Der häufigste Tumor, der ins Perikard metastasiert, ist das maligne Melanom

2. Perikarditis

Fibrinöse Perikarditis

Perikarditis konstriktivfibrinös, akut rezidivierend

Welcher Befund lässt sich am wenigsten mit einer Perikarditis vereinbaren: A.Perikardreiben B.PQ-Strecken-Senkung im EKG C.ST Hebungen im EKG D.Elektrischer Alternans im EKG E.Perikarderguss

Klinik der Perikarditis SchmerzenAbgeschlagenheit Fieber, präkordiales Druckgefühl, Dyspnoe, Tachypnoe Schmerz: häufig scharf, plötzlich einsetzend, „pleuritisch“, im Sitzen stärker, ein- oder bds Ausstrahlung in den Trapeziusrand Perikardreiben: sehr spezifisch, variabel, 1-3 Komponenten, hell/hochfrequent/quiekend

Perikarditis: Es gibt keine Laborparameter mit ausreichender Sensitivität und Spezifität!

Perikarderguss ab 200 ml sichtbar Radiologie zu wenig sensitiv Perikarditis

EKG Veränderungen 1.Diffuse ST Hebungen (reziprok aVR,V 1 ), PQ Senkungen 2.Normalisierung des EKG 3.Diffuse T Inversionen (fakultativ)

Differentialdiagnose Ischämische Herzkrankheit Pleuritis, Lungenembolie Refluxerkrankung Muskuloskelettale Beschwerden

EKG Differentialdiagnose Myokardinfarkt Perikarditis Early Repolarisation

Perikarditis Infarkt Konkavität erhalten Diffuse Hebungen Reziprok nur V 1 /aVR PR Abnormitäten Keine Q Zacken idR konvexe Hebungen Lokalisierte Hebungen Reziproke Senkungen Keine PR Abnormitäten Q Zacken

Perikarditis Early Repolarisation Konkavität erhalten Hebungen in Extremitätenabl. PR Abnormitäten Selten in Extremitätenabl. Keine PR Abnormitäten Achte auf ST Hebung/T Amplitude in V 6 ( 0.24)!

Merke: Perikarderguss- bei Perikarditis fakultativ; auch mit - Perikardreiben möglich! Arrhythmien- ventrikuläre Arrhythmien sprechen gegen eine Perikarditis! Herzenzyme- in bis zu 50% diskrete cTnT Erhöhung! - meist ohne CK-MB Anstieg! - ohne prognostische Bedeutung! - falls persistierend: Myoperikarditis? Urämie - typische EKG Veränderungen fehlen!

Welcher Befund lässt sich am wenigsten mit einer Perikarditis vereinbaren: A.Perikardreiben B.PQ-Strecken-Senkung im EKG C.ST Hebungen im EKG D.Elektrischer Alternans im EKG E.Perikarderguss

Welcher Befund lässt sich am wenigsten mit einer Perikarditis vereinbaren: A.Perikardreiben B.PQ-Strecken-Senkung im EKG C.ST Hebungen im EKG D.Elektrischer Alternans im EKG E.Perikarderguss

Elektrischer Alternans z.B. bei hämodynamisch relevantem Perikarderguss

Abklärungen bei Perikarditisverdacht Anamnese und klinische Untersuchung EKG Thorax Röntgen Echokardiographie CRP, Nierenwerte Mantoux (oder Lymphozytenstimulationstest) HIV Serologie Eventuell ANA Titer Eventuell Blutkulturen Eventuell Punktion eines Perikardergusses

Konstriktive Perikarditis

Ursachen der konstriktiven Perikarditis: - Idiopathisch oder viral - Herzchirurgie - Bestrahlung - Postinfektiös (TBC) - Kollagenosen

Konstriktive Perikarditis - pathophysiologische Überlegungen -Starrer Sack behindert die diastolische Füllung -Intrathorakale Druckänderungen werden nicht auf die Herzkammern übertragen -Mobiles interventrikuläres Septum Konstriktion Tamponade - diastolische Dysfunktion - ZVD, PCWP, EDVP Ausgleich ist atemvariabel - mässiger Pulsus paradoxus - diastolische Dysfunktion - ZVD, PCWP, EDVP Ausgleich - Pulsus paradoxus

Klinik der konstriktiven Perikarditis Anstrengungsdyspnoe Leistungsabfall Anasarka Ödeme HerzzeitvolumenFlüssigkeitsüberladung (Atriale) Tachyarrhythmien Bauchschmerzen Zirrhose Kachexie Protein loosing enteropathy

Befunde bei konstriktiven Perikarditis Klinisch: Halsvenenstauung (ev. demaskiert durch Volumengabe) Kussmaulzeichen (selten Pulsus Paradoxus) Prominenter 3. Herzton („knock“) Aszites, Pleuraerguss, pulsatile Hepatomegalie EKG: Unspezifisch, gel. Low Voltage, Vorhofflimmern, gel. P mitrale Labor: Keine spezifischen Befunde. Herzenzyme/Entzündungswerte i.d. R. normal

Differentialdiagnose der konstriktiven Perikarditis: Tamponade (nicht konstriktiv) Restriktive Kardiomyopathie Trikuspidalinsuffizienz, Mitralstenose Leberzirrhose, primäre Hepatopathie

Welche Untersuchung eignet sich am besten um die Perikarddicke bei einer konstriktiven Perikarditis abzuschätzen: A.Transthorakale Echokardiographie B.Konventionelles Thoraxröntgenbild C.Transösophageale Echokardiographie D.Computertomographie E.Doppler-Technik

Welche Untersuchung eignet sich am besten um die Perikarddicke bei einer konstriktiven Perikarditis abzuschätzen: A.Transthorakale Echokardiographie B.Konventionelles Thoraxröntgenbild C.Transösophageale Echokardiographie D.Computertomographie E.Doppler-Technik

26 -jähriger Patient Vor zwei Wochen grippaler Infekt. Seit drei Tagen schlapp und müde. Kurzatmigkeit. Kein Nikotin, mässig Alkohol. St.n. TE. Im übrigen nie hospitalisiert. Unauffällige FA AF 20/min, HF 108/min, reg., BD 90/60, Positiver HJR, Galopprhythmus, band- förmiges Systolikum über M,E, basal bds feine RG, Knöchelödeme bds Labor verordnet, EKG mit Sinustachykardie, vereinzelte VES. Rx angefertigt. cTnT, CK-MB erhöht, BNP > 1000, Elektrolyte, Nierenwerte und Entzündungs- parameter unauffällig

Wie es weiterging: Beginn einer Herzinsuffizienztherapie. Notfallmässige Koronarangio- graphie zeigt normale Koronararterien. Zunehmende Atemnot und Kreis- laufinsuffizienz. Verlegung auf die Intensivstation und Katecholamingabe Entwicklung anhaltender, kreislaufrelevanter Kammertachykardien, Mehrmalige Defibrillation. Mechanische Reanimation. Exitus letalis.

3. Myokarditis

Folgende Aussage zur Myokarditis trifft nicht zu: A.Klinisch äussert sie sich primär als Rhythmusstörung B.Sie ist eine wichtige Ursache des plötzlichen Herztodes junger Patienten C.Sie kann mit Myokardischämien assoziert sein D.Sinustachykardien finden sich häufiger als supraventrikuläre Arrhythmien E.Es gibt keine spezifischen EKG Veränderungen

Myokarditis: - keine verlässlichen epidemiologischen Daten - Häufigste Ursache plötzlicher Herztod junger Sportler in S - in der Häufigkeit sehr wahrscheinlich unterschätzt

Bei 30-50% der Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie ist die PCR Untersuchung der Herzmuskelbiopsien positiv für Entero- oder Adenoviren 10% der Patienten mit florider Myokarditis in der Biopsie Dilatative Kardiomyopathie = häufigste Ursache der Herzinsuffizienz bei Patienten < 40

viral parasitär bacteriell autoimmun Dressler medikamentös idiopathisch aktinisch vaskulitisch allergisch sepsisassoziert Enteroviren (CVB), Adenoviren, Hepatitis C,... Chlamydien, Borrellien, etc Trypanosoma cruzii

Klinik der Myokarditis Sehr variabel, asymptomatisch bis symptomatisch langsam bis perakut einsetzende Beschwerden oft 1-3 Wochen nach grippalem Infekt (obere Atemwege, Enteritis) („habe mich nie richtig erholt...“) Leistungsintoleranz, Schwäche Dyspnoe, Orthopnoe, Husten, Oedeme Tachykardie, ventrikuläre/supraventrikuläre Rhythmusstörungen Blockbildungen Akute Thoraxschmerzen, Symptome der myokardialen Ischämie

Myokarditis - klinische Klassifikation Liebermann EB, et al (1991) J Am Coll Cardiol 18:1617 akutfulminant symptomatisch asymptomatisch chronisch persistierendchronisch aktiv

fulminante vs. akute Myokarditis Mc Carthy RE, et al (2000) N Engl J Med 342:690

Diagnostik: Die Diagnose ergibt sich aus Anamnese, Klinik und durch aktiven Ausschluss anderer Ursachen Echokardiographie und MRI liefern wertvolle Informationen, sind aber zu wenig spezifisch & sensitiv (ECHO), oder noch nicht validiert (MR) Eine negative Herzmuskelbiopsie schliesst weder eine floride noch eine durchgemachte Myokarditis aus: Dallas criteria inflammatory infiltrates necrosis/degeneration of adjacent cardiomyocytes if only one criterium: borderline Sample error Time course Klinik Entzündung

Merke: Herzenzyme- sprechen für eine aktive Nekrose, cTnT sensitiver als die CK-MB EKG- unspezifisch; Veränderungen im Sinn eines ACS sind möglich! Serologien- Virusserologien sind ausserhalb von Studien sinnlos, weil ohne Konsequenz (evtl. Ausnahme Hepatitis C)!

Abklärungen bei Myokarditisverdacht Anamnese und klinische Untersuchung EKG Thorax Röntgen Echokardiographie CRP, CK-MB, cTnT, BNP, Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte Koronarangiographie (in jedem Fall bei Thoraxschmerzen und anhaltender/progredienter Herzinsuffizienz) Eventuell Hepatitis C Serologie und HIV Serologie Eventuell RF, ANA, anti-Gliadin-AK, anti-Transglutaminase-AK Eventuell MRI Eventuell Herzbiopsie

Differentialdiagnose Ischämische Herzkrankheit Idiopathische, genetische, toxische,metabolische Kardiomyopathien Klappenvitien Perikarditis Endokarditis Hypertensive Herzkrankheit Rezidivierende Lungenembolien, PAH

Folgende Aussage zur Myokarditis trifft nicht zu: A.Klinisch äussert sie sich primär als Rhythmusstörung B.Sie ist eine wichtige Ursache des plötzlichen Herztodes junger Patienten C.Sie kann mit Myokardischämien assoziert sein D.Sinustachykardien finden sich häufiger als supraventrikuläre Arrhythmien E.Es gibt keine spezifischen EKG Veränderungen

Folgende Aussage zur Myokarditis trifft nicht zu: A.Klinisch äussert sie sich primär als Rhythmusstörung B.Sie ist eine wichtige Ursache des plötzlichen Herztodes junger Patienten C.Sie kann mit Myokardischämien assoziert sein D.Sinustachykardien finden sich häufiger als supraventrikuläre Arrhythmien E.Es gibt keine spezifischen EKG Veränderungen

4. Fragen?

1. Die fulminante Myokarditis hat eine schlechte Langzeitprognose 2. betroffene Patienten oft pharmakologische und/ oder mechanische Kreislaufunterstützung benötigen weil A.Aussage 1 ist richtig B.Aussage 2 ist richtig C.Aussage 2 begründet Aussage 1 korrekt D.Aussagen 1 und 2 sind richtig, die Begründung ist falsch E.Aussagen 1 und 2 sind falsch

1. Die fulminante Myokarditis hat eine schlechte Langzeitprognose 2. betroffene Patienten oft pharmakologische und/ oder mechanische Kreislaufunterstützung benötigen weil A.Aussage 1 ist richtig B.Aussage 2 ist richtig C.Aussage 2 begründet Aussage 1 korrekt D.Aussagen 1 und 2 sind richtig, die Begründung ist falsch E.Aussagen 1 und 2 sind falsch