Hypertonie und Diabetes von Dr. med. Christoph Schröder Facharzt für Innere Medizin Ernährungsmedizin, Sportmedizin, Reisemedizin, Notfallmedizin

Leitlinie Hypertonie 2018 Einführung Die Hypertonie-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Society of Hypertension (ESH) von 2018 ersetzen die Leitlinien der beiden Fachgesellschaften von 2013. Die Inhalte der rot markierten Folien sind dieser Leitlinie entnommen. Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Was ist Blutdruck? Ansteigen des Drucks in den arteriellen Blutgefäßen auf Werte über 140/90 mm Hg Systolischer Druck: Druck bei Kontraktion (Zusammenziehen) des Herzmuskels Diastolischer Druck: Druck bei Entspannung des Herzmuskels Messung meist indirekt über eine Blutdruckmanschette nach der Methode von Scipione Riva-Rocci (daher Blutdruck = RR) Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Klassifikation des Bluthochdrucks Kategorie systolisch Diastolisch Optimal <120 Und <80 Normal 120-129 Und/oder 80-84 Hochnormal 130-139 85-89 Hypertonie Grad 1 140-159 90-99 Hypertonie Grad 2 160-179 100-109 Hypertonie Grad 3 >180 >110 Isolierte systolische Hypertonie >140 und <90 Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Häufigkeit von Bluthochdruck Etwa 25% der 25 – 29jährigen Etwa 75% der über 60jährigen In Deutschland gibt es die meisten Hypertoniker in ganz Europa Deutschland hat die höchste Schlaganfallhäufigkeit in Europa (aber Osteuropa holt stark auf – die Zahlen in Deutschland sind rückläufig) Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Häufigkeit von Bluthochdruck Von 20 Mio Deutschen mit Bluthochdruck werden geschätzt nur 45% der Männer und 57% der Frauen ausreichend und richtig behandelt 75% der Diabetiker mit arterieller Hypertonie werden medikamentös behandelt. 7,5% erreichen den angestrebten Ziel-Blutdruck von < 130/80 Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Häufigkeit von Bluthochdruck In der Jugend Männer häufiger betroffen (3:2) Nach dem 60. LJ Frauen häufiger betroffen (4:3) Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Wie messe ich meinen Blutdruck? Die Messung Vorher mindestens 5 Minuten Ruhe Im Sitzen Stille Umgebung Druckmanschette muss an Armumfang angepasst sein Bei den ersten Messungen an beiden Armen messen => weiter dann den Arm mit dem höheren Druck verwenden Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Wie messe ich meinen Blutdruck? Fehlerquellen I Nicht geeichtes / kalibriertes Gerät Manschette zu breit / zu schmal Schmale Manschette => RR zu hoch Breite Manschette => RR zu niedrig Messungen zu schnell aufeinander Messungen während Erkrankungen oder Schmerzen Messungen nach Medikamenteneinnahme Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Wie messe ich meinen Blutdruck? Fehlerquellen II Messungen in belastenden oder ungewohnten Situationen Stuhl- oder Harndrang (+22 mm Hg) Weißkitteleffekt (+22 mm Hg) Sprechen (+17 mm Hg) Rauchen (+10 mm Hg) Kaffee trinken (+10 mm Hg) Kälte / Frieren (+11 mm Hg) Schmerzen? Stress? Schlafstörungen? Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Blutdruckselbstmessung durch den Patienten (HBDM) Vorteil durch häufige Messungen in natürlicher stressfreier Umgebung Die Untersuchung sollte dem Patienten schriftlich und mündlich erklärt werden 24h-Mittelwerte sind bei Selbstmessungen zuverlässig und aussagekräftig, Einzelmessungen sollten nicht überbewertet werden Häusliche RR-Messungen und 24h-RR-Messungen unterscheiden sich etwas und sollten ergänzend durchgeführt werden Praxis-RR-Messungen sind gewöhnlich höher als häusliche und 24h-Messungen. Dies sollte bei der Diagnostik berücksichtigt werden Die Messgeräte sollten regelmäßig geeicht werden Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Ursachen von Bluthochdruck Primäre Hypertonie Ursache nicht bekannt / nicht zu finden 95% aller Fälle Sekundäre Hypertonie Bluthochdruck durch andere Erkrankungen Nierenarterienverengung Schlaf-Apnoe-Syndrom Hormonstörungen (Cushing-Syndrom, Conn-Syndrom) U.v.m. 5% aller Fälle Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Symptome der arteriellen Hypertonie Fast immer symptomloser Verlauf („silent killer“) Bei sehr hohen Blutdruckwerten: Morgendlicher Kopfschmerz Schwindel, Übelkeit, Nasenbluten Luftnot, Brustenge Sehstörungen Wird meist erst durch Folgeschäden symptomatisch Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Risiken der arteriellen Hypertonie Arteriosklerose (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) Koronare Herzkrankheit (KHK) Herzinfarkt, Herzinsuffizienz Nierenversagen Schlaganfall Arterielle Verschlußkrankheit (pAVK) Ca. 50% der Todesfälle in Deutschland Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Risiken der arteriellen Hypertonie Hypertensive Herzkrankheit Schädigung des Herzmuskels durch anhaltend zu hohen Blutdruck Versteifung des Herzmuskels / schlechtere Entspannung des Herzmuskels Schlechtere Füllung des Herzens (diastolische Herzinsuffizienz) Herzschwäche In der Folge oft Vorhofflimmern Nach einiger Zeit irreversibel, daher frühzeitige Therapie erforderlich Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Risiken der arteriellen Hypertonie Schädigungen am Auge Schädigung der Netzhautgefäße des Auges mit Fundus hypertonicus In der Folge „hypertensive Retinopathie“ Schädigungen an der Niere Schädigung der kleinen Nierengefäße mit Hochdruck-Nierenerkrankung in der Folge Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Andere Risikofaktoren , Organschäden, Erkrankungen Hoch normaler RR Bis 140/90 Hypertonie Grad 1 Bis 160/100 Hypertonie Grad 2 Bis 180/110 Hypertonie Grad 3 > 180/110 Keine weiteren RF Niedriges Risiko Mittleres Risiko Hohes Risiko 1-2 RF Mittleres bis hohes Risiko >3 RF Niedriges bis mittleres Risiko Organschaden, Nierenschaden, Diabetes (Sehr) hohes Risiko Sympt.CVD, Niereninsuff. Stad. IV, Diabetes mit Folgeschäden Sehr hohes Risiko Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Welche Risikofaktoren gibt es? Männliches Geschlecht Alter (Männer > 55 J., Frauen > 65 J.) Rauchen Fettstoffwechselstörungen Gesamtcholesterin > 190 mg/dl LDL-Chol. > 115 mg/dl HDL-Chol. < 40 mg/dl (Männer) < 46 mg/dl (Frauen) Triglyceride > 150 mg/dl Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Welche Risikofaktoren gibt es? Nüchternzucker zw. 102 und 125 mg/dl Adipositas mit BMI > 30 kg/m2 Taillenumfang (Männer > 102 cm, Frauen > 88 cm) Linksherzvergrößerung Verdickung der Innenschicht der Halsschlagader Plaquebildung in der Halsschlagader Durchblutungsstörungen der Beine Nierenfunktionsstörungen (GFR < 60 ml/min/KÖ) HbA1c > 7% U.v.m. Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Diagnostik Gold-Standard: 24h-Blutdruckmessung Für Belastungshochdruck: Ergometrie Routine: Patienten-Selbstmessung Abklärung von Ursachen einer sekundären Hypertonie (Nieren, Schlafapnoe etc.) Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Bluthochdruck und Herz- und Nierenschäden Ab dem 50. LJ ist der systolische Blutdruckwert der beste Vorhersageparameter für kardiovaskuläre Ereignisse Der Pulsdruck (syst. RR minus diast. RR) bietet eine zusätzliche prognostische Aussagekraft Der Zusammenhang besteht auch für die Ergebnisse einer 24 Std. Blutdruckmessung und für zu Hause gemessene Blutdruckwerte Der Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität wird zusätzlich durch weitere Risikofaktoren beeinflusst. Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Diagnostik Prognostische Signifikanz Ambulante RR-Messung und 24h-Messungen korrelieren eher mit dem CV-Risiko als Praxismessungen. Beste prognostische Aussagekraft durch mittleren 24h-Blutdruckwert Mehr CV Ereignisse bei „Non-Dippern“ Extreme „Dipper“ haben ein höheres Schlaganfallrisiko Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Therapieziele „Die bisher verfügbaren Daten lassen keinerlei Zweifel darüber, dass beim Diabetes mellitus Typ 2 die Blutdrucksenkung kardiovaskuläre Komplikationen verhindert, unabhängig von den eingesetzten Medikamenten.“ Leitlinie der Deutschen Hochdruckliga 2011 Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Welchen Blutdruck anstreben? UKPDS-Studie => RR < 130/80 mm Hg ACCORD-Studie => Vergleich zwischen < 120 mm Hg und < 140 mm Hg systolisch: => keine signifikanten Unterschiede für Herzinfarkt oder Tod ACCORD-Studie: signifikant weniger Schlaganfälle in der intensiv behandelten Gruppe Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Was bringt die Blutdrucksenkung dem Diabetiker? Eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mm Hg reduziert Die Diabetes bezogenen Todesfälle um 32% Das Auftreten von Schlaganfällen um 44% Das Auftreten von Herzschwäche um 56% Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Andere Risikofaktoren , Organschäden, Erkrankungen Hoch normaler RR Bis 140/90 Hypertonie Grad 1 Bis 160/100 Hypertonie Grad 2 Bis 180/110 Hypertonie Grad 3 > 180/110 Keine weiteren RF Keine Therapie Lifestyle-Änderung und medikamentöse Therapie und immer med. Therapie Sofortige med. Ther. mit Ziel-RR <140/90 1-2 RF Lifestyle-Änderung, keine Blutdrucktherapie >3 RF Lifestyle-Änderung, med. Blutdrucktherapie möglich Medikamentöse Therapie Organschaden, Nierenschaden, Diabetes Sympt.CVD, Niereninsuff. Stad. IV, Diabetes mit Folgeschäden Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Therapieziele Systolischer Blutdruck < 140 mm Hg Ist empfohlen bei bei niedrigem bis mittlerem CV-Risiko Ist empfohlen bei Diabetikern Sollte erwogen werden bei Apoplex oder TIA in der Anamnese Sollte erwogen werden bei KHK Sollte erwogen werden bei chronischer Nierenerkrankung Eine Absenkung des systolischen Blutdrucks unter 120 mm Hg soll ausdrücklich nicht erfolgen! Bei Patienten >80 J. wird eine Behandlung nur bei systolischen Blutdruckwerten > 160 mm Hg empfohlen. Ein diastolischer Blutdruck von <80 mm Hg wird generell empfohlen. Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Nicht-medikamentöse Therapie Gewichtsabnahme Senkung des Blutdrucks um 5 – 20 mm Hg je 10 kg Gewichtsabnahme Verbesserung der Insulinresistenz, des Diabetes mellitus, der Blutfettwerte und der Herzschwäche Verbesserung von Belastbarkeit, Gefäßfunktion und Herzfunktion Aber: Nur jeder 2. Patient reagiert auf Gewichtsabnahme mit Blutdrucksenkung Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Nicht-medikamentöse Therapie Regelmäßige körperliche Aktivität Schon bei geringer Intensität sinkt der Blutdruck um 4-9 mm Hg Optimale Wirkung bei 3 Std/Woche Ausdauerbelastung Kraftsport hier nicht direkt wirksam, aber möglich, wenn RR gut eingestellt ist Die körperliche Aktivität hat zusätzlich eine gute Auswirkung auf das Sterblichkeitsrisiko Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Nicht-medikamentöse Therapie Kochsalz-Konsum Reduktion auf unter 6 g / Tag senkt Blutdruck um etwa 8 mm Hg Kochsalzreduktion verbessert die Wirkung blutdrucksenkender Medikamente Wer täglich 2,5 g Kochsalz einspart reduziert sein Herz-Kreislauf-Risiko um 25% Aber: Nicht bei allen Menschen wirkt die Kochsalz-Restriktion blutdrucksenkend Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Nicht-medikamentöse Therapie Alkoholkonsum Einschränkung auf 30g für Männer und 20g für Frauen => RR-Senkung um 4 mm Hg Alkohol reduziert die Wirksamkeit blutdrucksenkender Medikamente Vermehrter Alkoholkonsum geht mit steigendem Bluthochdruck und mit steigendem Schlaganfallrisiko einher Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Nicht-medikamentöse Therapie Ernährungsumstellung Mehr Obst, Gemüse und Fisch, sowie weniger gesättigte Fettsäuren (z.B. mediterrane Kost, Kreta-Diät) senken den Blutdruck um 8-14 mm Hg Sekundäre Pflanzenstoffe senken direkt den Blutdruck und haben gefäßerweiternde Eigenschaften Vermehrte Kaliumzufuhr (Kaliumcitrat im Obst) senkt nachweislich den Blutdruck Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Leitlinie Hypertonie 2018 Medikamentöse Therapie Patienten mit Diabetes Bei Diabetikern sollte eine medikamentöse Therapie schon bei syst. RR-Werten über 140 mm Hg begonnen werden. Der systolische Zielblutdruck für Diabetiker ist < 135 mm Hg Der diastolische Zielblutdruck für Diabetiker ist < 80 mm Hg Alle Antihypertensiva können bei Diabetikern verwendet werden. RAS Blocker können bevorzugt werden, insbesondere bei Vorliegen von Proteinurie oder Microalbuminurie Begleiterkrankungen sollten bei der Medikamentenauswahl beachtet werden Die gleichzeitige Gabe von 2 RAS-Blockern wird nicht empfohlen und sollte bei Diabetikern vermieden werden Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Welche Medikamente? ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Aldosteronantagonisten Beste Studienlage für Blutdrucksenkung bei Diabetikern Besonders schützend wirksam bei schon beginnender Nephropathie (Microalbuminurie) Ca-Antagonisten Stoffwechselneutral, aber keine Schutzwirkung für die Niere Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Welche Medikamente Beta-Blocker und Thiazid-Diuretika Mögliche Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage Manchmal aber trotzdem erforderlich, da Blutdrucksenkung wichtiger als HbA1c-Senkung Alle Blutdrucksenker können verwendet werden. Ziel ist immer eine Normalisierung des Blutdrucks. Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Fragen? Hypertonie und Diabetes Dr. C. Schröder