DIE NUKLEARMEDIZIN

Lunge: Ventilation Radiopharmaka Tc-99m Aerosole Tc-99m Graphit-Nanopartikel („Technegas“, 10 – 20 nm) radioaktive Gase (Xe-133, Xe-127, Kr-81m) Untersuchungstechnik Inhalation des Aerosols planare Szintigraphie in 4 – 6 Ebenen oder SPECT

Lungenperfusionsszintigraphie Anreicherungsprinzip: Kapillarblockade Radiopharmakon: Tc-99m Humanserum Albumin Makroaggregate ( 15 – 40 µm) Kapillardurchmesser: 10-15 µm Kapillarverschluss, ca. jede 10.000 Kapillare. Proteolytischer Abbau der Eiweißpartikel mit einer HWZ von 2-3 h

Lunge: Anatomie

Normalbefund: Perfusion

Lungenperfusions/ventilationsszintigraphie Inhalation dorsal Links lateral ventral Rechts lateral Perfusion Normale Inhalation – eingeschränkte Perfusion => Lungenembolie

Lungenembolie

Lungenperfusions/ventilationsszintigraphie Inhalation dorsal Links lateral ventral Rechts lateral Perfusion Eingeschränkte Inhalation – eingeschränkte Perfusion => COPD

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Euler-Liljestrand-Reflex

Lungenperfusions/ventilationsszintigraphie Inhalation dorsal Links lateral ventral Rechts lateral Perfusion Eingeschränkte Inhalation – eingeschränkte Perfusion => Tumor

Die Schilddrüse 2 Schilddrüsenlappen/ Lobus pyramidalis Lage ventral der Trachea Produktion von Schilddrüsenhormon Regulation durch hypophysären/hypothalamischen Regelkreis

SD-Hormonproduktion - Regelkreis Hypothalamus Hypophyse Schilddrüse Serum T3,T4 TSH fT3,fT4 TRH

Variation in Form und Funktion I a) Normale Funktion b) Unterfunktion c) Überfunktion

Variation in Form und Funktion II a) Normale Funktion b) Unterfunktion c) Überfunktion

Schilddrüsenuntersuchung 1. Anamnese Lokale Beschwerden? Zunahme des Halsumfangs? Zeichen der Über-/ Unterfunktion? Augenbeschwerden? 2. Ultraschall Größe? Auffälligkeiten im Schallmuster? Knotige Veränderungen? Zysten? 3. Schilddrüsenwerte Schilddrüsenhormone: (freies) T3/T4 Thyreoidea stimulierendes Hormon: TSH Normalfunktion – Unterfunktion - Überfunktion

Schilddrüsenerkrankungen 1. Gutartig (Benigne) Normalfunktion (Euthyreose) Struma (nodosa) Unterfunktion (Hypothyreose) Aplasie/Dysplasie Thyreoiditis Überfunktion (Hyperthyreose) Schilddrüsenadenom (Uni/Multifokale Autonomie) Autoimmunthyreopathie (M. Basedow) Thyreoiditis

Schilddrüsenerkrankungen 2. Bösartig (Maligne) Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (papillär/follikulär) Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom Medulläres Schilddrüsenkarzinom

Schilddrüsenszintigraphie: Tc-99m Pertechnetat Radiopharmakon: ~ 60 MBq 99mTc-Pertechnetat Prinzip: Pertechnetat wird wie Jod in die Schilddrüsenzelle aufgenommen, jedoch nicht weiter verstoffwechselt Aufnahmen: 15-20 min nach Injektion Physiologische Verteilung: Schilddrüse, Speicheldrüsen, Magen Indikation: funktionelle Beurteilung von knotigen Veränderungen, Abklärung einer Schilddrüsenüberfunktion, zur Planung einer Therapie

Normalbefund

Quantitative Bestimmung der Stoffwechselaktivität Messung der 99mTc-Pertechnetataufnahme (TcU) 1. Messung der Spritze vor Injektion unter der Kamera 2. Messung der Spritze nach Injektion unter der Kamera 3. Aufnahme der Schilddrüse TcU(%)= C(SD)-C(BG)*100 C(SV)-C(SL) C = Counts (Zählrate) SD = Schilddrüse BG = Background SV = Spritze voll SL = Spritze leer

Fokale Autonomie Hypothalamus Hypophyse Schilddrüse Nodus + Paranod TRH Hypophyse TSH fT3,fT4 Schilddrüse Nodus + Paranod T3,T4 T3,T4 Serum

Autoimmunthyreopathie (M. Basedow) Hypothalamus Hypophyse Schilddrüse Serum T3,T4 TSH fT3,fT4 TRH TRAK TSH Rezeptor Antikörper

Autoimmunthyreopathie (M. Basedow) Ursache: Immunthyreopathie (Antikörper gegen TSH-Rezeptoren) Symptome: 1. Hyperthyreose (Tachykardie) 100% 2. Struma 90% 3. Endokrine Orbitopathie 60% Merseburger Trias Lidretraktion Lidödem Exophthalmus Konjunktivitis Tränen Lichtscheu Doppelbilder Visusminderung 4. Prätibiales Myxödem 4%

Stoffwechselminderaktiver „kalter“ Knoten Klinik: Derber Nodus palpabel – Euthyreote Stoffwechsellage Stoffwechselminderaktive Knoten müssen weiter abgeklärt werden (Verlauf, FNP. OP), da es sich in 5-10% der Fälle um einen malignen Prozess handelt.

Therapie der Schilddrüsenüberfunktion Medikamente - Operation - Radiojodtherapie (a) fokale/ disseminierte Autonomien Temporär Medikamente (Thyreostatika, zur Stabilisierung) Dann Operation oder Radiojodtherapie (b) M. Basedow Primär Thyreostatika (Remission?) über 1 Jahr Bei Rezidivhyperthyreose Operation o. Radiojodtherapie Endokrine Orbitopathie: Kortisonstosstherapie - Orbitaspitzenbestrahlung - OP

Radiojodtherapie Muss aus Strahlenschutzgründen in Deutschland stationär erfolgen

stationärer Aufenthalt Grundlagen Jod-131 Therapie Betastrahlung ( ca. 2mm) Gammastrahlung Messung/Bilder stationärer Aufenthalt

Dosis (Gy) x Zielvolumen (ml) Max. Uptake (%) x Teff. (d) Grundlagen Individuelle Berechnung der benötigten Aktivitätsmenge (MBq) Zieldosis Marinelli-Formel Dosis (Gy) x Zielvolumen (ml) Max. Uptake (%) x Teff. (d) Aktivität (MBq) = x k Zieldosis (abhängig von der Grunderkrankung): Unifokale Autonomie: ZVD: 300-400Gy Multifokale Autonomie: ZVD: 150 Gy Disseminierte Autonomie: ZVD: 200 Gy M. Basedow funktionsoptimiert: ZVD: 200 Gy M. Basedow ablativ: ZVD: 300 Gy Strumaverkleinerung: ZVD: 150 Gy

Elimination der Hyperthyreose Ergebnisse Elimination der Hyperthyreose Volumenreduktion Monofokale >95% bis 80% (Adenom) Autonomie bis 25% (ges. SD) Multifokale >95% bis 50% (ges. SD) Autonomie M. Basedow 80% (funktionsoptimiert) bis 70% >90% (ablativ) Struma bis 50% (ges. SD) Voller Wirkungseintritt nach 2-3 Monaten

Fallbeispiel Patient: w, 63 J. mit fokaler Autonomie, Z. n. OP 1985 Latente Hyperthyreose Euthyreose, TSH 3,9µIU/ml I-131-Therapie 22ml/10ml 16ml/10ml

Kontraindikationen Schwangerschaft Stillzeit Alter <20 Jahre Nebenwirkungen Strahlenthyreoiditis (selten) Hypothyreose (zum Teil beabsichtigt) Immunthyreopathie nach funktioneller Autonomie (sehr selten) Absolut: Relativ:

Definitive Therapie: OP oder RJT? Was möchte der Patient? Pro Operation Pro Radiojodtherapie Mechanische Komplikationen Tumorsuspekter Knoten Schwangerschaft, Stillzeit Operation kontraindiziert Struma < 40 ml Z. n. Strumaresektion Struma > 60 ml Knotige Veränderungen EOP?

Diagnose des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms vor/während OP Thyreoidektomie (+ Neck dissection) 4 Wochen postOP: Radiojodtherapie Ziel der (ersten) Radiojodtherapie ist die Elimination von Schilddrüsenresten und 1. Staging 4 Monate postOP: Radiojodkontrolle Ziel: Kein Schilddrüsenrest, kein Tumorgewebe, Unauffälliger Tumormarker (Thyreoglobulin=TG)

Radiojodtherapie Hypothyrose Jodkontamination ausschließen Restgewebe sollte nicht zu groß sein

Kontrolle 4 Monate später 1. Therapie - Restgewebe Kontrolle 4 Monate später TG < 0,5 ng/ml TG 27 ng/ml

Kontrolle nach x Therapien Eine Metastase, die im Jodscan diagnostiziert wird, wird auch therapiert!

Beispiele für weitere nuklearmedizinische Therapien Radiosynoviorthese: Einbringung eines ß-Strahlers (90Y, 186 Re, 169Er) in die Gelenkhöhle zur Therapie von rezidivierenden Gelenkergüssen 89SrCl, 90Y-Citrat, 186Re-HEPD: knochenaffine ß-Strahler zur Palliativen Schmerztherapie bei Knochenmetastasen 131 I-MIBG: wir als Noradrenalinanalogon in neuroendokrine Zellen aktiv aufgenommen, zur Therapie von Phäochomozytomen und Neuroblastomen 90Y-Dotatoc: bindet an Somatostatinrezeptoren, besonders zur Therapie von neuroendokrinen Tumoren 90Y-Zevalin: Anti-CD20-Antikörper zur Therapie spezieller Lymphome

Beispiele für weitere diagnostische Verfahren 99mTc-MAG3: Seitengetrennte Bestimmung der Nierenfunktion, Abklärung von Harnabflussstörungen 99mTc-Tetrofosmin: Perfusionsmarker zur Darstellung der Myokard- Perfusion in Ruhe und unter Belastung (bei V.a. KHK oder auch bei bekannten Stenosen) 99mTc-HMPAO : Perfusionsmarker zur Darstellung der regionalen Hirnperfusion und zur Bestimmung der Perfusionsreserve Rezeptoragonisten oder –Antagonisten (markiert mit 99mTc, 111In oder 123I): zur neurologischen Diagnostik und zur Tumorsuche Antikörper : zur Entzündungsdiagnostik und zur Tumorsuche . . .

18F-FDG-PET 18F-FDG: Fluordesoxyglukose, Anreicherung abhängig von der Glukosestoffwechselaktivität  vielseitig einsetzbar, wir zunehmend zur Tumordiagnostik verwendet PET: Positronen-Emissions-Tomographie, nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren

18F-FDG-PET (-CT) 18F-FDG: Fluordesoxyglukose, Anreicherung abhängig von der Glukosestoffwechselaktivität  vielseitig einsetzbar, wir zunehmend Zur Tumordiagnostik verwendet PET: Positronen-Emissions-Tomographie, nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren