"Schlaglichter" Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung – Eine kurze Erläuterung Klaus-Dieter Ebel Abteilung Tarif BK

GKV-Historie Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist ein Zweig der Sozialversicherung und geht auf die Bismarck'sche Sozialgesetzgebung zurück: Das Gesetz betreffend die Krankenver-sicherung der Arbeiter wurde am 31. Mai 1883 vom Deutschen Reichstag beschlossen und trat zum 1. Dezember 1884 in Kraft.

GKV-Historie Seit 131 Jahren gibt es die GKV in Deutschland (01.12.1884) Vor 101 Jahren trat die Krankenversicherung nach der Reichsversicherungordnung (RVO) in Kraft (01.01.1914) Seit 26 Jahren bildet das Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) die Grundlage für die gesetzliche Krankenversicherung (01.01.1989)

GKV-Historie Die Entwicklung der Sozialversicherung in Deutschland 1884 Krankenversicherung 1884 Unfallversicherung 1889 Invalidenversicherung 1914 Einheitliche Zusammenfassung in der Reichsversicherungsordnung (RVO) 1989 Die RVO wird durch das Sozialgesetzbuch (SGB) abgelöst

Strukturprinzipien der GKV Die wesentlichen Strukturprinzipien der GKV sind: Solidarität Sachleistung grundsätzlich paritätische Finanzierung Selbstverwaltung

Strukturprinzipien der GKV Der Auftrag der GKV besteht darin, Versicherungsschutz im Krankheitsfall unab- hängig von der finanziellen Leistungsfähigkeit des einzelnen Versicherten zu gewährleisten. Der Leistungskatalog ist grundsätzlich für alle Versicherten einheitlich und die Leistungs-gewährung erfolgt nach dem medizinischen Bedarf.

Strukturprinzipien der GKV Die Beiträge werden solidarisch, d. h. ent- sprechend der finanziellen Leistungsfähigkeit der Mitglieder aufgebracht. Die Leistungen werden nach dem Sachleistungs- prinzip erbracht. Um dies zu gewährleisten, schließen die Krankenkassen mit den Leistungs- erbringern Verträge.

Krankenkassen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind die gesetzlichen Krankenkassen. Sie sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Diese Selbstverwaltung wird durch gewählte Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber ehrenamtlich ausgeübt. Dies geschieht im Rahmen von Sozialwahlen, die alle sechs Jahre stattfinden. Bei jeder Krankenkasse besteht ein Verwaltungsrat aus den gewählten Vertretern – je zur Hälfte Arbeitgeber- und Arbeit-nehmervertreter –, der alle Entscheidungen grundsätzlicher Art trifft. Er beschließt die Satzung und wählt für die Dauer von sechs Jahren einen hauptamtlichen Vorstand

Krankenkassen Es gibt sechs Krankenkassenarten, die bundesweit oder regional organisiert sind: Allgemeine Ortskrankenkassen (regional) Betriebskrankenkassen (regional und bundesweit) Innungskrankenkassen (regional und bundesweit) Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forstwirtschaft und Gartenbau (bundesweit) Knappschaft (bundesweit) Ersatzkassen (bundesweit)

Krankenkassenwahlrecht Ein GKV-Versicherter kann unter folgenden Krankenkassen frei wählen: die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) des Beschäftigungs- oder Wohnorts jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist die Betriebskrankenkasse (BKK) oder Innungskrankenkasse (IKK) des Betriebes, dem die/der Wahlberechtigte angehört jede geöffnete BKK oder IKK die Knappschaft die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestand die Krankenkasse, bei der die Ehepartnerin/der Ehepartner versichert ist Nicht unter das Kassenwahlrecht fällt die ausschließlich für selbstständige Landwirte zuständige Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forstwirtschaft und Gartenbau (SVLFG). Dies heißt: Landwirte können keine andere Krankenkasse wählen. Nicht-Landwirte können nicht die SVLFG wählen.

Krankenkassenwahlrecht Hat ein Versicherter seine Krankenkasse gewählt, ist er 18 Monate an diese Wahl gebunden. Erst nach Ablauf dieser so genannten Bindefrist kann er zu einer anderen Krankenkasse wechseln. Hierzu muss der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse eine Kündigung aussprechen, die zum Ende des über-nächsten Kalendermonats wirksam wird. Die 18-monatige Mindestbindefrist braucht nicht eingehalten zu werden, wenn die Krankenkasse erstmalig einen Zusatzbeitrag erhebt oder den Zusatzbeitrag erhöht.

Versicherte Die GKV-Versicherten setzen sich aus drei Gruppen zusammen: Pflichtversicherte Freiwillig Versicherte Familienversicherte GKV-Mitglieder GKV-Versicherte

Versicherte Zum Stichtag 01.07.2014 hatte die GKV in Deutschland 47.374.478 Pflichtversicherte 5.533.679 Freiwillig Versicherte 17.415.628 Familienversicherte ________________________________ 70.323.785 Versicherte insgesamt

Versicherungspflicht Die Pflichtmitgliedschaft für bestimmte Personenkreise ist ein Prinzip der GKV. Folgende Personenkreise sind (neben weiteren, zahlenmäßig kleinen Personengruppen) in der GKV pflichtversichert: Arbeitnehmer Arbeitslosengeld (II)-Empfänger Rentner Studenten Selbstständige Landwirte Selbstständige Künstler und Publizisten Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall

Versicherungsfreiheit Bestimmte Personengruppen sind ausdrücklich von der Versicherungspflicht ausgenommen – sie sind also versicherungsfrei. Dazu zählen: Arbeitnehmer mit Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze Beamte und Richter Soldaten Geistliche Selbstständige (außer Landwirten und Künstlern/Publizisten)

Freiwillige Versicherung Neben der Versicherungspflicht ist ferner noch die Möglichkeit der freiwilligen Versicherung in der GKV von Bedeutung. Personen, für die keine Versicherungs-pflicht oder Familienversicherung in der GKV (mehr) besteht, können sich unter bestimmten Voraussetzungen freiwillig in der GKV (weiter)versichern.

Familienversicherung Charakteristisch für die GKV ist, dass Familienangehörige eines Mitglieds (Kinder, Ehegatten und Lebens-partner) unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert sind, sofern sie kein oder nur ein sehr geringes eigenes Einkommen erzielen.

Versicherungspflichtgrenze Die Versicherungspflichtgrenze (offiziell: "Jahres-arbeitsentgeltgrenze") wird vom Gesetzgeber jährlich festgelegt; sie ist diejenige Höhe des Bruttoein-kommens, bei deren Überschreitung Arbeitnehmer in die private Krankenversicherung wechseln können. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt im Jahr 2015 54.900,00 EUR Die monatliche Versicherungspflichtgrenze beläuft sich für 2015 somit auf 4.575,00 EUR.

GKV-Beitrag Der Beitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung ist abhängig einerseits vom Beitragssatz der GKV andererseits vom Bruttoeinkommen (maximal bis zur Beitragsbemes- sungsgrenze)

Beitragssatz Der Beitragssatz ist ein Vomhundertsatz, der den Anteil der beitragspflichtigen Einnahmen bezeichnet, der als Gegenleistung für die Übernahme des Versicherungsrisikos zu entrichten ist. Die GKV kennt zwei Beitragssätze, die einheitlich für alle Krankenkassen gelten: 14,6 % für die Versicherung mit Krankengeldanspruch 14,0 % für die Versicherung ohne Krankengeldanspruch

Beitragsbemessungsgrenze Die Beitragsbemessungsgrenze bezeichnet den vom Gesetzgeber für jedes Jahr festgelegten Betrag, ab dem das darüber liegende Einkommen nicht mehr beitragspflichtig ist. Die monatliche Beitragsbemessungs-grenze beläuft sich für 2015 auf 4.125,00 EUR.

Beitragsverteilung Den Beitrag zur gesetzlichen Kranken-versicherung bringen Arbeitgeber und Arbeitnehmer grundsätzlich paritätisch (zu gleichen Teilen) auf. Der Beitragssatz von 14,6 % verteilt sich also wie folgt: Arbeitgeber 7,3 % Arbeitnehmer 7,3 %

Zusatzbeitrag Jede Krankenkasse kann seit 01.01.2015 zusätzlich zum einheit-lichen Beitragssatz einen prozen-tualen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag erheben. Dieser Zusatzbeitrag ist alleine vom Versicherten zu zahlen.

Zusatzbeitrag

Aktuelle Zusatzbeiträge (Stand 01.07.2015) Zusatzbeitrag Aktuelle Zusatzbeiträge (Stand 01.07.2015) Anzahl der Krankenkassen Zusatz-beitrag GKV-Gesamt-beitrag Arbeitgeber-Anteil Arbeitnehmer-Anteil % EUR 2 0,0 602,25 7,3 301,13 301,12 4 0,3 614,63 7,6 313,50 1 0,35 616,69 7,65 315,56 6 0,4 618,75 7,7 317,62 5 0,5 622,88 7,8 321,75 10 0,6 627,00 7,9 325,87 0,69 630,71 7,99 329,58 17 0,7 631,13 8,0 330,00 0,75 633,19 8,05 332,06 0,8 635,25 8,1 334,12 47 0,9 639,38 8,2 338,25 1,1 647,63 8,4 346,50 1,2 651,75 8,5 350,62 1,3 655,88 8,6 354,75

Zusatzbeitrag

Zusatzbeitrag Bilanz (Stand 01.07.2015): 2 Krankenkassen erheben keinen Zusatzbeitrag 120 Krankenkassen fordern einen Zusatzbeitrag -  davon erheben 10 Krankenkassen einen Zusatzbeitrag von über 0,9 % (d. h. Beitragssatz insgesamt über 15,5 %) Die Zusatzbeiträge liegen zwischen 0,3 % und 1,3 %. Daraus ergibt sich - bezogen auf die 122 Krankenkassen - ein durchschnittlicher Zusatzbeitrag  von 0,77 % bzw. ein durchschnittlicher tatsächlicher Beitragssatz von 15,37 %. ein durchschnittlicher GKV-Höchstbeitrag von 634,01 EUR Anm.: Die für Landwirte zuständige Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) hat ein eigenes Beitragssystem: Anders als in der allgemeinen Krankenversicherung, die die Beiträge nach einem Vom-Hundert-Satz der beitragspflichtigen Einnahmen erhebt, werden die Beiträge in der Krankenversicherung der Landwirte nach Beitragsklassen festgesetzt. Vorgeschrieben sind 20 Beitragsklassen. Die Zuordnung des landwirtschaftlichen Unternehmers in eine Beitragsklasse wird nach dem Flächenwert seiner landwirtschaftlichen Nutzfläche berechnet. Bei der SVLFG wird es also keine Zusatzbeiträge geben.

Zusatzbeitrag Ausblick: "Die gesetzlich Versicherten müssen sich ab nächstem Jahr auf deutlich steigende Krankenkassenbeiträge einstellen. Die Zusatzbeiträge steigen Schätzungen zufolge bis zum Jahr 2019 auf 1,4 bis 1,8 Prozent des Bruttolohns, sagte die Chefin des Spitzenverbands der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Doris Pfeiffer. Derzeit zahlen mehr als 60 Prozent aller gesetzlich Versicherten einen Zusatzbeitrag von 0,9 Prozent. Allein 2016 wird den Zahlen zufolge der Zusatzbeitrag im Schnitt bei 1,1 bis 1,2 Prozent liegen." Handelsblatt 05.06.2015

Beginn und Ende von GKV-Mitgliedschaften Versicherung kraft Gesetzes - Versicherungspflicht - Versicherung auf Grund freiwilligen Beitritts oder freiwilliger Fortsetzung - Versicherungsberechtigung - Entstehen der Versicherung Kraft Gesetzes, wenn der gesetzliche Tatbestand vorliegt Auf Grund einer Anzeige, wenn der gesetzliche Tatbestand vorliegt Beendigung der Versicherung Kraft Gesetzes, wenn die Voraussetzungen wegfallen Tod Beginn einer Pflichtmitgliedschaft Kündigung Wirksamkeit von Tathandlungen Versicherung entsteht ohne Rücksicht auf den Willen der Beteiligten; auf Meldungen oder Beitragszahlungen kommt es nicht an; ent-gegenstehende privatrecht-liche Vereinbarungen sind nichtig Versicherung kann durch Kündigung beendet werden

Beginn und Ende von GKV-Mitgliedschaften Personenkreis Beginn der Mitgliedschaft Ende der Mitgliedschaft Übertritt zur PKV möglich Arbeitnehmer – pflichtversichert Mit dem Tag der Auf­nahme der Beschäf­tigung Arbeitnehmer – pflichtversichert – gibt seine Beschäftigung als Arbeitnehmer auf Mit dem Tag des Endes der Beschäftigung – Die Mitgliedschaft wird auf freiwilliger Basis fort­gesetzt, wenn das Mit­glied nicht innerhalb von 14 Tagen nach entspre­chender Mittei­lung der Krankenkasse kündigt sofort

Beginn und Ende von GKV-Mitgliedschaften Personenkreis Beginn der Mitgliedschaft Ende der Mitgliedschaft Übertritt zur PKV möglich Arbeitnehmer – pflichtversichert Mit dem Tag der Auf­nahme der Beschäf­tigung Arbeitnehmer – pflichtversichert – überschreitet die Jahresarbeitsentgelt-grenze beim gleichen Arbeitgeber Zum Ende des Kalenderjahres, in dem die Jahresarbeitsentgelt­grenze überschritten wird – Die Mitgliedschaft wird auf freiwilliger Basis fortgesetzt, wenn das Mitglied nicht innerhalb von 14 Tagen nach entsprechender Mittei­lung der Krankenkasse kündigt. Mit Beginn des nächsten Kalenderjahres

Beginn und Ende von GKV-Mitgliedschaften Personenkreis Beginn der Mitgliedschaft Ende der Mitgliedschaft Übertritt zur PKV möglich Arbeitnehmer – pflichtversichert Mit dem Tag der Auf­nahme der Beschäf­tigung Arbeitnehmer – pflichtversichert – überschreitet die Jahresarbeitsentgelt-grenze durch Arbeitgeberwechsel Mit dem Tag des Endes der ersten Beschäftigung – Die Mitgliedschaft wird auf freiwilliger Basis fortgesetzt, wenn das Mitglied nicht innerhalb von 14 Tagen nach entsprechender Mittei­lung der Krankenkasse kündigt. sofort

Beginn und Ende von GKV-Mitgliedschaften Personenkreis Beginn der Mitgliedschaft Ende der Mitgliedschaft Übertritt zur PKV möglich Selbstständiger, Freiberufler, Beamter, Arbeitnehmer oberhalb der Jahresarbeits-entgeltgrenze Mit dem Tag des Beitritts (z. B. Tag nach Beendigung der vorherigen Pflichtmitgliedschaft) Selbstständiger, Freiberufler, Beamter, Arbeitnehmer oberhalb der Jahresarbeits-entgeltgrenze – freiwillig versichert Ende des zweiten Mo­nats nach Kündigungs­monat – Ein beruflicher "Statuswechsel" be­gründet kein außer­ordentliches Kündigungsrecht!! Beginn des dritten Monats nach Kündigungsmonat

Übertritt von GKV zur PKV Freiwillig in der GKV Versicherte können ihre Mitgliedschaft mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Monats kündigen. Wenn z. B. der Kündigungstermin der 30.11. sein soll, muss die Kündigung der Krankenkasse spätestens am 30.09. vorliegen. Dies gilt für alle Krankenkassen, soweit deren Satzungen keine kürzeren Kündigungsfristen bestimmen. Eine Kündigung ist also zum Ende eines jeden Monats möglich.

Übertritt von GKV zur PKV Wichtig: Die Kündigung einer freiwilligen Mitgliedschaft wird erst dann wirksam, wenn innerhalb der Kündigungsfrist das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall (z. B. PKV) nachgewiesen wird! Beim Übertritt zur PKV muss die 18-monatige Bindefrist nicht eingehalten werden!