Allgemeines zur Versicherungs-pflicht in der GKV – Ein kurzer Überblick Klaus-Dieter Ebel Abteilung Tarif BK.

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1 Allgemeines zur Versicherungs-pflicht in der GKV – Ein kurzer Überblick
Klaus-Dieter Ebel Abteilung Tarif BK

2 "Versicherungspflicht" besagt, dass bestimmte Personen ohne Rücksicht auf ihren Willen auf Grund eines bestimmten Tatbestandes kraft Gesetzes versichert sind. Dies bedeutet die automatische zwangsweise Zugehörigkeit zu einer gesetzlichen Kranken-kasse bei Vorliegen bestimmter Tatbestände (z. B. Beschäftigung gegen Entgelt, Bezug einer Rente) unabhängig vom Willen der Beteiligten und unabhängig von Anmeldung und Beitrags-zahlung.

3 Rechtsgrundlage: § 5 Abs. 1 SGB V Versicherungspflichtig sind…

4 1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind Voraussetzung Nr. 1: Man ist Arbeiter, Angestellter oder Azubi!!! Voraussetzung Nr. 2: Gegen Arbeitsentgelt beschäftigt!!!

5 2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen
Arbeitslose ist nicht korrekt; Voraussetzung: Arbeitslosengeld wird bezogen!!!

6 2a. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen
Hier werden zwei Voraussetzungen erwähnt: Voraussetzung Nr.1: erneut ALG II wird bezogen Voraussetzung Nr.2: Nicht Familienversichert (Familienversicherter ALG II – Bezieher ist nicht versicherungspflichtig)  Trotzdem gibt es hier eine Ausnahme bei PKV-Versicherten!

7 Aber: Nicht versicherungspflichtig als Bezieher von Arbeitslosengeld II ist, wer zuletzt vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war. (§ 5 Abs. 5a SGB V) Wer PKV-Versichert ist  Wird nicht auf Grund von ALG II versicherungspflichtig!

8 3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Kranken-versicherung der Landwirte 4. Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstler-sozialversicherungsgesetzes Nun ein interessanter Personenkreis Hier handelt es sich um Selbstständige, die versicherungspflicht sind! Altenteiler? (= Rentner, die früher selbstständige Landwirte waren)

9 9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich aner-kannten Hochschulen eingeschrieben sind, … bis zum Abschluß des vierzehnten Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Abschluß des vierzehnten Fachsemesters oder nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungs-pflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen. Studenten sind also „im Normalfall“ versicherungspflichtig: Nach Abschluss des 14.ten Fachsemesters max. bis zum 30. LJ NICHT MEHR VERSICHERUNGSPFLICHTIG!!!  31-Jähriger z.B. ist „im Normalfall“ nicht mehr versicherungspflichtig.

10 10. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vor-geschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, sowie zu ihrer Berufs-ausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte Gemeint sind hier Praktikanten, die ohne dieses Praktikum ihr Studium nicht beginnen bzw. fortsetzen bzw. beenden können.! Es handelt sich um eine berufspraktische Tätigkeit OHNE ARBEITSENTGELT!

11 Aber: Nicht versicherungspflichtig als Student oder Praktikant ist, wer Anspruch auf Familienversicherung hat. (§ 5 Abs. 7 SGB V) Wer Anspruch auf Familenversicherung hat  ist nicht versicherungspflichtig als Student oder Praktikant

12 11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren Rentner sind in der GKV versicherungspflichtig wenn: Unterscheidung zwischen GRV- und GKV-Voraussetzungen: GRV-Voraussetzungen: 1. Anspruch auf eine Rente und 2. Rente wird beantragt Dann ist man berechtigt, Rente aus GRV zu beziehen!  Erst dann wird man als Rentner eingestuft! GKV-Voraussetzung, um als Rentenbezieher in der GKV versicherungspflichtig zu sein: Wenn mind. 9/10-tel der zweiten Hälfte (Beschäftigung) GKV-Mitglied oder Fam.versichert war!

13   Erstmalige Aufnahme einer Erwerbstätigkeit Rentenantrag
Erwerbsleben / Rahmenfrist 2. Hälfte des Erwerbsleben / der Rahmenfrist 9/10-Belegung mit anrechenbaren Vorversicherungszeiten

14 a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
13. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat kranken versichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder genannten Personen gehören oder bei Aus übung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten Personen, die KEINE KRANKENVERSICHERUNG HABEN Und ZULETZT IN DER GKV WAREN! BISHER GAR KEINE KV (GKV ODER PKV) HATTEN

15 Ausnahmen von der Versicherungspflicht….
In dem Absatz 1 des § 5 handelt sich teilweise um Vorrangregelungen.

16 Als Arbeitnehmer, Student, Praktikant oder Rentner ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbst-ständig erwerbstätig ist. Man ist AN,Student,Praktikant oder Rentner... Aber auch gleichzeitig Selbstständig erwerbstätig!!! Da wird geprüft: welche Tätigkeit hauptberuflich ist!!!

17 Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbs-tätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Kurz gesagt: Die selbstständige Erwerbstätigkeit muss finanziell und zeitlich überwiegen. Denn wird die selbstständige Erwerbstätigkeit HAUPTBERUFLICH ausgeübt: Wird man also nicht von der Versicherungspflicht erfasst. Hauptberuflich bedeutet: wirtschaftlich und zeitlich ÜBERWIEGT!

18 Beispiel: Frau A. ist seit vielen Jahren selbstständig tätig. In ihrem Nagelstudio arbeitet sie in der Woche 25 Stunden und erzielt im Durchschnitt ein monatliches Einkommen von EUR. Daneben ist sie als Teilzeitkraft mit 15 Stunden in der Woche in einer Bäckerei beschäftigt und hat einen Monatsverdienst von EUR. Frau G. ist hauptberuflich selbstständig, da die selbstständige Tätigkeit zeitlich und wirtschaft-lich überwiegt. Von daher ist sie als Arbeitnehmerin nicht versicherungspflichtig. Denn wird die selbstständige Erwerbstätigkeit HAUPTBERUFLICH ausgeübt: Wird man also nicht von der Versicherungspflicht erfasst. Hauptberuflich bedeutet: wirtschaftlich und zeitlich ÜBERWIEGT!

19 im Rahmen betrieblicher Berufs-bildung
Wer eine geringfügige Beschäftigung ausübt, ist in dieser Beschäftigung versicherungsfrei; dies gilt aber nicht für eine Beschäftigung im Rahmen betrieblicher Berufs-bildung nach dem Jugendfreiwilligen-dienstegesetz (= Freiwilliges soziales Jahr, freiwilliges ökologisches Jahr). Geringfügig Beschäftigte sind versicherungsfrei.

20 Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor, wenn
§ 8 Abs. 1 SGB IV: Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor, wenn das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäfti-gung regelmäßig im Monat 450 Euro nicht übersteigt oder die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens drei Monate oder 70 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist. Die geringfügige Beschäftigng liegt vor, wenn Arbeitsentgelt nicht 450€ im Monat übersteigt Beschäftigung auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage vertraglich begrenzt ist