Diagnostik und Mangement von Gerinnungsstörungen in der Praxis Schwerpunktpraxis für Hämostaseologie und Transfusionsmedizin Eisenbahnstr. 70, 66117 Saarbrücken

Blutbestandteile 49,5 % „Wasser“ 1,09 % Fett, Zucker, Kochsalz 4,4 % Eiweiße (Proteine) 42,8 % Rote Blutkörperchen (Erythrozyten) 0,07 % Weiße Blutkörperchen 2,14 % Blutplättchen (Thrombozyten)

Thrombozyten Thrombozyten = Blutplättchen Hauptfunktion: Blutgerinnung „Klebstoff“ für die Gerinnung Lebensdauer nur 8-12 Tage werden durch Aspirin & Co. in ihrer Funktion dauerhaft „geschädigt“ -> gut zur Herzinfarkt-Prophylaxe -> schlecht für die Blutspende

Komponenten der Hämostase I: 02 Komponenten der Hämostase Gefäßwand Thrombozyten Plasma Aktivierung bei Verletzung 16.09.2018

Komponenten der Hämostase I: 02 Komponenten der Hämostase Gefäßwand Thrombozyten Plasma Verletzungsreaktion

Kollagen-Freisetzung Primärhämostase Kollagen-Freisetzung Thrombozyten-Adhäsion Thrombozyten-Aggregation

RISIKOPROFIL (heredit. Und/oder erworben VORSICHT ENTZÜNDUNGSREAKTION IMMOBILISATION ENTZÜNDUNG UND STASE F.VIII:C vWF RCoF RISIKOPROFIL (heredit. Und/oder erworben Plättchen VORSICHT

Präoperativer Ausschluss einer Blutungsneigung – warum? Verlängerte OP – Dauer wegen schwieriger Blutstillung Nachblutungen – REOP; längere Behandlung; Hämotherapie Koagulopathie – Wundheilungsstörungen OP an ZNS oder Auge oder plastische OP: kleine Blutung gefährdet OP – Erfolg Verstärktes Nachbluten – schlechte Behandlungsqualität

Hämostasestörungen als Ursachen einer erhöhten Blutungsbereitschaft Thrombopenie: häufig; Prävalenz 1% Thrombopathie: erworben häufig ; > 30% VWS 1-4% Koagulopathie Hyperfibrinolyse Gestörte Fibrinstabilisation (F XIII)

Blutungsanamnese und Klinik Familienanamnese positiv Medikamente z.B. ASS, Clopidogel; NSAR, Antibiotika, Homöopathie! Grunderkrankungen z.B. Hepatopathie, Infektion, Urämie, maligne Erkrankungen, myeloproliferative Erkrankungen, Gammopathie

Blutungsanamnese – unsichere Blutungszeichen Zahnfleischbluten als einziges Symptom Nasenbluten als einziges Symptom Neigung zu kleinen Hämatomen und Petechien an Extremitäten: Purpura simplex bei jüngeren Frauen; Corticoide; Purpura senilis; Psychogene Purpura; Ehlers Danlos Syndrom

Blutungsanamnese und Klinik – sichere Blutungszeichen Rez. spontane Gelenksblutungen Rez. Schleimhautblutungen, mehrere Lokalisationen Rez. grossflächige Hämatome Menorrhagie ( 20% hämorrhagische Diathese , VWF) Auffallendes Nachbluten nach OP, Trauma, Geburt, sofort oder zeitlich verzögert ( 1-5 Tage) Schlechte Wundheilung, auffällige Narben

Falsch positive Blutungsnamnese Unzuverlässige oder unzureichende Angaben Bislang kein „Blutungsstress“ Erworbene Hämostasestörung nach früheren unauffälligen OP oder Traumata VWS: keine Blutung bei OP ausserhalb der Schleimhäute, schwere Blutung bei OP im Schleimhautbereich

Falsch negative Blutungsanamnese Schwere Blutung wird als normal empfunden z.B. schweres VWF, Menorrhagien, keine Vergleichsmöglichkeiten Familienanamnese unzuverlässig oder nicht erhebbar: „normale„ Familienstrukturen sind nicht erkennbar

Abklärung einer Blutungsneigung – Klinik und DD - Art, Lokalisation und zeitliches Auftreten der Blutung Thrombopenie, Thrombopathie, Vasculopathie: Petechien, sofort nach Trauma, im Wund- und Schleimhautbereich Koagulopathie, Hyperfibrinolyse: grossflächige Hämatome, Suggilationen, Gelenk- oder Muskelblutungen, zeitlich verzögert nach Trauma, Wundheilungsstörungen

Hämostasestörungen mit erhöhter Blutungsneigung – Häufigkeiten - Erworbene Thrombopenien und – pathien: Prävalenz 1-2 % VWS: 1-4% Erworbene Koagulopathien und komplexe Hämstasestörungen Angeborene Koagulopathien, Thrombopathien und Thrombopenien

Präoperatives Laborscreening – Anforderungen - Vertretbares Kosten-Nutzen-Verhältnis pro erfasster, klinisch relevanter Störung vertretbar Praktikabilität: automatisierbar, notfallfähig, geringe Personalbindung, unproblematische Präanalytik, von weniger geübtem Personal zuverlässig durchführbar Hohe Spezifität, Sensitivität und Prädiktivität , wenig falsch positive und falsch negative Ergebnisse

Blutungszeit Erfasst theoretisch Thrombopenie, - pathie, VWS und Vasopathie Nicht automatisierbar Unzureichend sensitiv ( nur 30% VWS) Schlecht reproduzierbar Geringe Prädiktivität für Blutungen

Präoperatives LABORSCREENING Thrombozytenzahl APTT Quick ANAMNESE!!!! Optional: Fibrinogen Thrombinzeit Blutungszeit

Screeningtest APTT und Quickwert APTT bei Mangel an FXII,PK APTT bei parainfektiösen Cardiolipin AK; bei Kindern harmlos APTT bei Antiphospholipidsyndrom APTT Quick erniedrigt bei hohen HKT Werten FVIII/FIX 30% bei normaler APTT; FVII,FX 30% bei normalem Quick

Die Nihilisten: Laborscreening nur bei positiver Blutungsanamnese und Klinik Präoperatives Laborscreening kann Blutungskomplikationen bei Patienten ohne erhöhtes Risiko nicht vorhersagen

Die Differenzierer: Laborscreening nur bei Risikopatienten Malignom OLT, Leberbiopsie Arterielle Punktion Anamnese nicht zuverlässig erhebbar Lebererkrankungen. Malabsorption, Malnutrition, Prostata OP, kardiopulmonaler Bypass Kinder ohne bisherige OP

Die Pragmatiker: Laborscreening vor allen grösseren OP oder inavsiven Eingriffen mit Blutungsgefahr, da Differenzierung nicht praktikabel Vollkosten für Screening maximal 2 Euro (BB, APTT, Quick, Fibrinogen) Differenzierung in der klinischen Routine nicht praktikabel Anamnese/Klinik negativ: Freigabe Anamnese/Klinik positiv: Diagnostik und Klärung mit Stufendiagnostik

Laboranalytische Abklärung einer Blutungsdiathese Standardisiserte Blutungszeit VWF Induzierte Plättchenaggregationen und –adhäsionen (PFA 100) Einzelfaktoranalyse nach Quick, APTT Hyperfibrinolyse, Reptilasezeit, Dimere, Plasmininhibitor, PAI FXIII Ausschluss Lupusinhibitor

Milde Hämostasestörungen Interindividuelle Schwankungen der Laborwerte zwischen pathologisch, grenzwertig, normal Besonders ausgeprägt bei Akutphasenreaktionen:VWF, FVIII, Fibrinogen Mehrfachuntersuchungen zur Diagnoseabsicherung Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung: bei Frauen nach Ende Menstruationsblutung

Thrombopenie? Probe teilgeronnen? Ausschluss Pseudothrombozytopenie Blutungszeit /Funktion Klinik

Ursachen Thrombopathie Hereditär:selten Medikamente: ASS, Clopidogrel, NSAD, Cephalosporine, Penicilline; Nitrate, Betablocker, Ethanol Lebererkrankungen Urämie Infektionskrankheiten Myeoloproliferative Erkrankungen, Leukosen Chronische DIC z.B. bei Malignomen Dysproteinämie, monoklonale Gammopathien

Anamnese negativ Laborscreening: APTT 42 sec Kind, 5 Jahre, vor Tonsillektomie FVIII:C 20% = leichte Hämophilie Kind 5 Jahre, vor Tonsillektomie FVIII,IX,XI,XII,VWF normal. Lupusinhibitor negativ = harmlose parainfektiöse APTT Verlängerung Kind , 5 Jahre vor TE FVIII, FIX,FXI, VWF normal, Lupus negativ; FXII 45%: heterozygoter FXII Mangel - keine Blutungsgefahr

Anamnese psoitiv Laborscreening negativ 20jährige Patientin, vor kieferchirurg. OP Grossflächige Hämatome nach Bagatelltraumen, Menorrhagien, „schlechte Wundheilung“; „Nasenbluter“ FA. Blutungsneigung derMutter Quick, APTT, Fib. Normal Blutungszeit 4 min (=normal) VWF Akt 11%, VWF AG 35%, Multimere Typ IIa

Anamnese negativ Laborscreening auffällig 7jähriger Junge vor TE Keine Blutungsneigung, bisher keine OP FA negativ APTT 42 sec FVIII 22%, VWF 100% Leichte Hämophilie A

Anamnese negativ Laborscreening auffällig 32jähriger Mann vor Nephrektomie Keine Blutungsneigung, FA unauffällig APTT > 140 sec FXII< 1% Homozygoter FXII Mangel KEINE THERAPIE!

Positive Anamnese, kein sicherer Anhalt für Hämostasestörung; I. H Positive Anamnese, kein sicherer Anhalt für Hämostasestörung; I.H. , weiblich, 50 Jahre Normal bei 3 Untersuchungen Plasmatische Gerinnung VWF Blutungszeit, Thrombozytenzahl, Thrombozytenaggregationen und Freisetzungsreaktionen, Plasmininhibitor, PAI und FXIII Kollagenrezeptor erniedrigt

Dubiöse Anamnese, klinisch relevante Hämostasestörung:K. M Dubiöse Anamnese, klinisch relevante Hämostasestörung:K.M., weiblich, 16J. Seit 8 Jahren, nur im Herbst, an beiden Armen reizlose, petechiale, konfluierende Hautblutungen FA unaufällig Keine Menorrhagien Bislang keine OP, keine ZE

Dubiöse Anamnese, klinisch relevante Hämostasestörung:K. M Dubiöse Anamnese, klinisch relevante Hämostasestörung:K.M., weiblich, 16J. Blutungszeit 11min. RCF 40% (Blutgruppe A Rh positiv) VWF 42% CBA 32%

Kasuistik Septischer Patient von externer Klinik, 77 Jahre; Z. n. Colonresektion (NPL); Körpergewicht 95 kg. Lokale Blutung, generalisierte Haematomneigung Anamnese wahrscheinlich?! Unauffällig Labor: Quick 58%; APTT 36 sec., Fibrinogen 398mg%, Thr.zahl 78 000/ul, Blut.zeit 4 Min., RCF > 100% Fraxiparinprophyl. 1.0 ml, ; anti Xa 0.7 E/ml

Hämostaseologische Probleme in der Intensivmedizin (Heene 1991, Seyfert 1994: vorwiegend internistische Patienten) Ma; N= 962 Pat.; 2 Jahre Lokale Blutung: 12% Haemostasedefekt 21%: (Thrombozytopenie 55%;Leberzirrhose 25%;Sepsis 14%, Medikamente 18%) Thromboembolien:11% Hom.; N= 742 Pat; 2 Jahre 8% 15% Lokal:u.a. Ösophagusvarizenblutung, Ulcus,Ca,ICB;Hämostasedefkt:Thrombozytoenie,Leberzirrhose,DIC,Sepsis,Medikamente)

Prophylaxe und Therapie von Blutungen bei hämorrhagischen Diathesen

Allgemeine Massnahmen Sorgfältige Blutstillung (ggf. Fibrinkleber) Antifibrinolyse (ECC) Eingriffeim Schleimhautbereich: Tranexamsäure 4x0.5-1g oral oder lokale Spülungen Menorrhagien bei milden hämorrhagischen Diathesen z.B. VWJS: Tranexamsäure 4x0.5-1g oral für 2-4 Tage

DDAVP = Desmopressin(Minirin, Octostim) Vasopressinanalogon Steigert FVIII- und VWF Spiegel 1.5-3X Verbessert primäre Hämostase (PAF) Initiale Hyperfibrinolyse – CAVE Dosierung: 1 Amp. / 10kgKG i.v. oder s.c. 150µg intranasal bei KG > 50 kg KG und 2x 150µg intranasal bei KG > 50kgKG Erschöpfung nach 2-5 Tagen Cave Hyponatriämie

DDAVP - Indikationen VWS Typ I VWS TypN (extrem selten) VWS Typ II (cave IIb) Leichte Hämophilie A ASS induzierte Thrombopathie (wirksam in 80% der Fälle) Sonstige leichte erworbene oder hereditäre Thrombopathien Leichter FXI Mangel (additiv, da GFP Volumenoverload)

Gerinnungsfaktorenkonzentrate FVIII , auch rFVIII Hämophilie A FVIII Konzentrate mit VWF oder VWF (Haemate, Wilate) bei VWS oder erworbenem VWS FIX, rFIX Hämophilie B FVII oder rFVIIa – hereditärer FVII Mangel FXIII Wundheilungsstörungen Fibrinogen (Afibrinogenämie, Hypo-Dysfibrinogenämie)

Rekombinanter aktivierter FVIIa Hemmkörperhämophilie Hereditäre Thrombozytopenie/-pathie Komplexe Ger.störungen Hirnblutungen Sehr Teuer. Behandlungstag 3 000 Euro

Thrombozytenkonzentrate Dosierung 1-2 Konzentrate oder Pool (4-12 Einzelspender) – entsprechend 3-6 x 1011 Thrombozyten Indikationen: drohende oder manifeste Blutungen bei Thrombopenie und /oder Thrombopathie Kontraindikationen:HIT II, TTP, HUS; Zurückhaltung bei ITP, DIC und angeborenen Thrombopathien mit Defekten der Plättchenglykoproteine

Hyperfibrinolysebedingte Blutungen In Ergänzung zu GFP (Cave Plasminogenzufuhr) und ggf. low dose Heparin (Cave!!!) : immer Aprotinin initial 250 000IE/30 min , dann 40 – 100 000 IE/h Chronische DIC: Hämatomneigung aus Stichkanalen, häufig in begleitung maligner Erkrankungen (u.a. Sarkome, Pankreas, OvarialCa) ; häufig gleichzeitig Thromboembolieneigung Monitoring UFH Low Dose und LMWH erforderlich

Zusammenfassung Ausschluss einer hämorrhagischen Diathese vor OP und Interventionen Blutungsanamnese und Klinik und Laborscreening Blutungsanamnese und/oder Klinik und /oder Laborscreening positiv – dann Abklärung mit Stufendiagnostik Notfallausweis!

INZIDENZRATEN VON VTE pro 100 000 Einwohner (Anderson 1991)

F VIII und Rezidivthrombose

F VIII-Aktivität und BG als VTE Risikofaktor (Press 2002) FVIII Aktivität (IU/dl) <100 100-124 125-149 >150 BG A,B vs. 0 Relatives Risiko 1 2,3 3 4,8 1,5

Erworbene Risikofaktoren Immobilisation Operation / Akutphasenreaktion (Entzündung) Trauma Schwangerschaft und Puerperium Lupus Antikoagulans Malignom Hormone KFO Exogene und endogene RF können eine Hyper- koagulabilität bedingen und erhöhen das Thromboserisko Hierbei spielen die hier gelisteten erworbenen Risikofaktoren eine besondere AUSLÖSENDE Rolle

Molekulare Risikofaktoren der Thrombose Welche Risikofaktoren sind relevant Welchen Einfluß haben Risikofaktoren auf Primär- thrombose / Rezidivthrombose /idiopathische TVT Wann sind prophylaktische Maßnahmen indiziert Wann ist eine längerfristige OAK indiziert

Risikofaktoren der Thrombose Hereditär Hereditär/ erworben Häufig Faktor V – Leiden Faktor VIII:C  Prothrombin-G20210A Hyperhomocysteinämie MTHFR 677TT Fibrinogen  Homocysteinämie Selten Antithrombin – Mangel Faktor IX  Protein C – Mangel Faktor XI  Protein S – Mangel Lupus Antik./APA Sehr selten Dysfibrinogenämie

Hereditäre Risikofaktoren Gesunde Patienten Relat. unselektiert/selektiert Risiko % % % Faktor V – Leiden 4.8 18.8 40 8 Prothr. G20210A 2.7 7.1 16 4 Antithrombin – M. 0.02 1.9 4.3 100 Protein C – M. 0.3 3.7 4.8 10-20 Protein S – M. - 2.3 4.3 ? Seligsohn U, Lubetsky A. NEJM 344: 1222-31,2001. .

Kasuistik Frau Dr. E.B.; 36 Jahre; rez. Thrombophlebitiden; TVT V fibularis; 20 d s.c. LMWH; dann abgesetzt APTT 43 sec,, Dimere 1,9 µg/ml; F VIII:C > 300% Anamnese: 3 Fehlgeburten (keine Gestose; Corticoide bei L.e. reduziert. Labor (6 Wochen): Lupus Antikoag., Tauschtest, Verkürzung APTT durch Phospholipide; B Glykoprotein AK IgG oder IgM. Plättchenaktivierung! Patienten mit Antiphospholipidsyndrom profitieren von einer längerfristigen Antikoagulation!

APS: Bewertung Prävalenz Erwachsenenalter 2-4%; Kinder 5-12% Bewertung: Kinder keine Relevanz (Blutung bei FII-Defizienz); Erwachsene thrombophiler RF: 15 – 40%

Wann ist eine Thrombophiliediagnostik indiziert? Wenn sich aus den Ergebnissen eine therapeutische Konsequenz ergibt Häufigkeit bei Gesunden? vs. Thrombophiliepatienten Gesteigertes Thrombose – und /oder Rezidivrisiko?

Multiplikation des Thromboserisikos Thromboseschwelle 30 Jahre 60 Jahre Alter Thrombosepotential Alterseffekt “Pille“ Multiplikation des Thromboserisikos “Pille“ = 4-fach Hier sehen sie eine schematische Darstellung des erhöhten Thromboserisikos unter Einnahme oraler Kontrazeptiva. Vor dem Hintergrund des mit zunehmendem Alter ansteigenden Thromboserisikos, wird z.B. durch die Einnahme oraler Kontrazeptiva das Thromboserisiko relativ um das 4-fache gesteigert. Die hypothetische Thromboseschelle wird allerdings nicht erreicht.

Multiplikation des Thromboserisikos Faktor V-Leiden x “Pille“ 7 x 4 = 28-fach Thromboseschwelle 30 Jahre 60 Jahre Alter Thrombosepotential Faktor V-Leiden “Pille“ Alterseffekt multiplikativ Bei einer Trägerin eines heterozygoten FVL kommt es unter Einnahme der Pille zu einer Multiplikation des Thromboserisikos, d.h. das rel. Risiko für den FVL von 7 multipliziert sich mit dem rel. Risiko der Pille von 4 und ergibt ein 28fach eröhtes rel. Risiko. Das absolute Thromboserisiko in dieser Konstellation bleibt jedoch niedrig. Von 1000 Frauen mit FVL + Pilleneinnahme werden nur ca. 3 pro Jahr eine Thrombose erleiden. alt Eine Empfehlung zum generellen Screening auf Faktor V-Leiden vor Einnahme der Pille kann man angesichts dieses niedrigen absoluten Thromboserisikos nicht aussprechen. Dies hätte zur Konsequenz, daß man zwar 3 Frauen von 1000 vor einer Thrombose schützen würde, andererseits aber auch 997 Frauen die Pille vorenthalten würde, ohne daß sie jemals eine Thrombose unter Pille erleiden würden. Hier bedarf es einer individuellen Beratung.

Multiplikation des Thromboserisikos Faktor V-Leiden x “Pille“ x Familienanamnese 7 x 4 x 6 = 168 Thromboseschwelle 30 Jahre 60 Jahre Alter Thrombosepotential Faktor V-Leiden “Pille“ Alterseffekt multiplikativ Familienanamnese Erst wenn das Thromboserisiko weiter ansteigt, z.B. nach unseren Daten durch Verknüpfung einer positiven Familienanamnese mit dem Vorliegen eines FVL, wird man auf die Einnahme der Pille eher verzichten wollen. Vor diesem Hintergrund macht ein Screening auf FVL bei positiver Familienanamnese Sinn.

Das Thromboserisiko ist altersabhängig ! APC –Resistance heteroz. FV L. Gesunde Kontrollperson 1:100 000 1:1000 1:25 000 1:250 Alter

Wahrscheinlichkeit einer Thrombose / Jahr im Alter (>60 J.) Inzidenz der Thrombose: 1 pro 1000 Rel. Risiko Thromboserisiko Faktor V - Leiden 8.0 1:200 Prothrombin G20210A 3.6 1:300 Prothrombin homozygot 17.3 1:60 Faktor V - Leiden homozygot 31.4 1:35 Faktor V + Prothrombin 36.4 1:30 Hier die entsprechenden Ergebnisse für die Thrombosewahrscheinlichkeit im Alter, was uns schließlich früher oder später alle einmal betrifft. Für Individuen mit einem heterozygoten FVL ergibt sich ein jährliches Thromboserisiko von 1:200, bei Individuen, die einen homozygoten FVL tragen oder die einen doppelt heterozygoten Defekt mit FVL + Prothrombin tragen, steig das jährliche Thromboserisiko auf ca. 1:30, d.h. 3% an. Eine Indikation zur oralen Anikoagulation kann man hieraus allerdings nicht ableiten angesichts der bekannten Rate an letalen Blutungskomplikationen von ca. 0.2-0.5%.

Postoperative Thrombose - Risikofaktorbewertung - Patienten mit Faktor V-Leiden oder Prothrombin-Mutation Profitieren von verlängerter Prophylaxe Kontrolle Thrombingeneration Ca. 8% erleiden symptomatische TVT/LE Individuelle Thromboserisiko vorhersagbar: Basis für individualisierte Prophylaxe

Thrombophiliediagnostik? Die Abklärung bzgl. Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik und initiale Therapie der akuten VTE (aber für die Dauer der Sekundärprophylaxe und Beratungsstrategie) TUMORSUCHE (3-15% erhöht bei VTE)

Kasusitik Bek. APC Resistance, TVT - Anamnese. Kein Multifaktorendefekt. Schwangerschaft geplant! Strategie ?, da erhöhtes Thromboserisiko während einer Schwangerschaft vorliegt.

APC RESISTANCE - geplante Gravidität Momentan keine Behandlung erforderlich. Kontrolle der Thrombingeneration (16.SSW. Bzw. 30. SSW) und Nutzen-Risikoabwägung bzgl. Antikoagulation mit LMW Heparin. Dosisanpassung nach Klinik und Thrombingeneration, Protein S, thrombophile Epiphänomene (Cave Körpergewicht). Fortführung der Antikoagulation bis zu 4-6 Wochen postpartal

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Dimere und Rezidivthrombose (Palareti G 2003) N= 599 Spontanthrombose Dimere 4 Wochen nach OAK; Endpunkt VTE 20 Rezidivthrombosen Dimere erhöht: Odds Ratio 2,4 Dimere erhöht und Risikofaktor: OR 8,3

QM der Antikoagulation (Turk 2003, Zuerich) 16% keine Indikation für Marcumar 46% der INR – Werte innerhalb des festgelegten Bereiches 28% INR zu hoch 26% INR zu niedrig 28% keine Kenntnis vom INR Ergo: Qualität der Antikoagulantientherapie ist insuffizient!

Risikoprofil (Sebastian 2000 Drugs Aging; Palaretti 1997)) für schwere Blutungskomplikationen (7.5% Blutngskomplikationen; 1.5% schwere) Alter > 75 Jahre INR > 3.5 Anamnese Apoplex ASS oder Antiphlogistika Diarrhoe,Malnutrition pAVK,KHK Die ersten 3 Monate der Behandlung Beachtung der Kontraindikationen INR < 2 2-4%; INR 2-3 4,8% patient-year, INR > 3 9.5% patient-year

Thromboembolische Risiken und Reduktion durch Antikoagulation Indikation Risiko ohne OAK RR durch OAK INR Doppelklappe 90% 95% 2.5-3.5 Akute VTE 40% 80% 2-3 MKE 22% 85% Art. Embolie 15% 66% AKE 12% Rez. VTE Abs. Arrhytmie + Z.n. Embolie VTE 10% Abs. Arrhytmie ohne Klappe 5%

Dauer der oralen Antikoagulation Erstthrombose bei transientem Risikofaktor distale Thrombose 3 Monate proximale Thrombose 6-12 Monate (auch bei hereditären Defekten) Erstthrombose spontan 6-12 Monate FVIII:C , Mangel an Protein C / S INR 2.0 Erstthrombose spontan bei längerfristig Antithrombin-Mangel Faktor V-Leiden homozygot Prothrombin G20210A homozygot Antiphospholipidsyndrom Pulmonale Hypertonie Postthrombotisches Syndrom schwer Wenn wir über die Art einer Thrombophiliediagnostik entscheiden wollen, müssen wir uns zunächst über die klinischen Konsequenzen klar werden, insbesondere über die Dauer der Antikoagulation in Abhängigkeit vom Vorliegen unterschiedlicher RF.

Therapeutisches “Dilemma” bei diagnostizierter HIT Typ II Heparin wurde zur Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Komplikationen verabreicht Heparin erzeugt potentiell lebensbedrohliche Komplikation Patienten benötigen im Falle der HIT: suffiziente, gut steuerbare, komplikationsarme parenteral applizierbare Antikoagulation! 7 14 14

KLINISCHER BLICK UND KRITISCHE AUSEINANDER-SETZUNG MIT DEM LABOR-WERT Schlußfolgerungen Gerinnungstests können, wenn sie in geeigneter Weise mit dem klinischen Gesamtbild interpretiert werden, bei der Überwachung unserer Patienten - insbesondere bei Komplikationen - hilfreich sein. Die Interpretation von Gerinnungstests ist wegen der Überlappung der Werte, den Auswirkungen der Grundkrankheit und der Akutphasenreaktion schwierig. KLINISCHER BLICK UND KRITISCHE AUSEINANDER-SETZUNG MIT DEM LABOR-WERT

Übergerinnbarkeit, Inflammation und Koronarrisiko

Koronarrisiko Zusammenhänge zwischen klassischen und möglichen Risikofaktoren Bedeutung etablierter und „konditionaler“ Risikofaktoren des Lipidstoffwechsels, der Inflammation und der Hämostase Gesamt-Cholesterin, LDL-C und HDL-C Lipoprotein(a) CRP und Sauerstoffradikale Fibrinogen Homozystein PAI und GP I 807

Vorbeugung gegen KHK Lebensstil: Normalgewicht, Bewegung, nicht Rauchen RR normal LDL-Cholesterin <140 mg/dl bzw. <100 mg/dl, ggf. Statine 100 mg oder individuell ASS Aber: Statine senken Risiko um maximal 30% Omega3Fettsäuren

48-jähriger Mann Normalgewicht, normoton Nichtraucher Sportler: 3 x wöchentlich 10 km Moderater Alkoholkonsum LDL-Cholesterin 101 mg/dl Keine familiäre Belastung Schwere KHK, 4-fach ACVB

Auffällige Laborwerte Parameter Patient Referenzbereich Fibrinogen 412 mg/dl <300 D-Dimere 1,85 mg/l <0,5 FVIII 210 % <150 Homozystein 14,2 µmol/l <12 HDL-Cholesterin 41 mg/dl >55 Lipoprotein(a) 108mg/l bis 25

Risikofaktoren mit signifikanter genetischer Komponente LDL-Cholesterin  40 – 60% HDL-Cholesterin  45 – 75% Triglyzeride  40 – 80% Lipoprotein(a)  90% BMI  25 – 60% RR  50 – 70% Fibrinogen  40 – 50% Homozystein  45% CRP  40% Diabetes mellitus Typ 2 40 – 80% PAI 30%

Incidence, per 1000 in 6 years Fibrinogen, g/l LDL cholesterol, mg/dl

12 9 4 1 1 Fibrinogen, g/l RR mmHg

Thrombozyten Thrombozyten = Blutplättchen Hauptfunktion: Blutgerinnung „Klebstoff“ für die Gerinnung Lebensdauer nur 8-12 Tage werden durch Aspirin & Co. in ihrer Funktion dauerhaft „geschädigt“ -> gut zur Herzinfarkt-Prophylaxe -> schlecht für die Blutspende

ASS und Analgetika 1 = ASS und Ibuprofen; 2 = ASS 300 mg/die

Vollblutaggregation : Diagnostik und Therapiemonitoring

Fibrinolyse und SPORT : PAI

SPORT UND BLUT Akut Sportler Blut-/Plasmavolumen (5-20%) Down Up Hb HK HbRe - Hämolyse sTrfR Leukozyten Lymphozyten Down;-

Blut und Sport Akut Sportler FVIII Up - VWF Fibrinogen Down tPA PAI Individuell Up!!! Dimere CRP ….

CAVE KHK Risikoprofil; Auge, Innenohr, Gehirn; diast. RR Myokarditis Ausdauer und individuelles Risikoprofil Hyperthyreose Cor pulmonale Nutzen-Risikoabwägung; Kenngrössen!

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