WORKSHOP: Abklärung und Therapie der koronaren Herzkrankheit 05.11.2013 Refresherkurs Innere Medizin 15.1. – 16.1.2014 Stadtspital Waid Zürich WORKSHOP: Abklärung und Therapie der koronaren Herzkrankheit PD Dr. med. David Kurz Kardiologie Stadtspital Triemli, Zürich Dr. med. Franziska Züst Lanz FMH Allg Innere Medizin Praxis am Albisriederplatz, Zürich DJK

Agenda Was ist Angina pectoris? Welche Abklärungen? 05.11.2013 Was ist Angina pectoris? Welche Abklärungen? Risikostratifizierung Wann invasive Abklärung? Nachsorge nach Revaskularisation (PCI oder ACBP) Pharmakologische Therapie der AP DJK

Was ist Angina pectoris? Retrosternale Oppression nur bei (evtl. leichter) Belastung verschwindet in Ruhe wieder Dauer Minuten (nicht Sekunden) +/- Austrahlung +/- Nitrosensibel Verstärkt nach Nahrung Verstärkt bei Kälte

CCS Klassifikation der Angina pectoris Stadium Definition CCS 0 keine Einschränkung der körperlichen Aktivität. CCS I Im Alltag keine Angina pectoris. Angina pectoris nur bei starken, schnellen oder anhaltenden Belastungen. CCS II Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität. Angina pectoris beim schnellen Gehen, Bergaufgehen, oder Treppensteigen mit erhöhter Geschwindigkeit; oder nach Mahlzeiten, bei Kälte oder bei emotionalem Stress. Angina pectoris nur früh morgens. CCS III Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität. Angina pectoris bei Gehen von weniger als 100m oder nach Treppensteigen von 1 Etage in normaler Geschwindigkeit. CCS IV Angina pectoris bei jeder körperlichen Belastung (in der Wohnung) oder bereits in Ruhe. DJK

Klinische Einteilung von Thoraxschmerzen Typische Angina: 1. Retrosternaler Druck Typischer Charakter Dauer Minuten, nicht Sekunden 2. Provoziert durch Anstrengung oder psychischen Stress 3. Verschwindet in Ruhe oder nach Nitroglyzerin Alle 3 Charakterisika sind zutreffend Atypische Angina 2 von 3 Charakteristika Nicht-anginöser Thoraxschmerz 1 oder 0 dieser Charakteristika DJK

Wahrscheinlichkeit einer KHK als Ursache von Thoraxschmerzen in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht: «Vortestwahrscheinlichkeit» Alter Nicht-anginöser Thoraxschmerz Atypische Angina Typische Angina Männer Frauen 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 94 86 Zusätzliche Wertschöpfung einer nicht-invasiven Ischämiediagnostik v.a. im Bereich einer Vortestwahrscheinlichkeit von 25-75% Diamond and Forrestier. NEJM 1979; 300:1350 2007 ACC/AHA guidelines stable angina ; JACC 2007; 50:2264 DJK

Vortestwahrscheinlichkeit Morise Score hoch: >15Pkt mittel: 9-15Pkt gering: 0-8Pkt Gemäss der Arbeit von 1999 ist der Morise-Score gleichwertig wie die Tabelle von Diamond und Forrester. Der Morise-Score verwendet zusätzlich die cvHauptrisikofaktoren sowie bei Frauen ob prä-/postmenopausal. Morise AP et al. Am Heart J 1999;138:740-745

Fallvignetten: wie weiter? Mann, 61 jährig Cholesterin: TC 5.9, LDL 4.2, HDL 1.1. sonst keine Risikofaktoren Seit 4 Wochen beim Joggen zu Beginn Angina, verschwindet nach einer kurzen Pause Seit 1 Woche Angina beim Treppensteigen von der Waschküche oder bei der Arbeit Bisher keine Medikamente DJK

Fallvignetten: wie weiter? Frau, 55 jährig Cholesterin: TC 5.2, LDL 3.5, HDL 1.3, früher geraucht (10 py) Seit 3 Monate: Typische Angina, mit Dyspnoe NYHA II Keine Progression Bisher keine Medikamente DJK

Fallvignetten: wie weiter? Frau, 80 jährig Seit 6 Monate: Typische Angina CCS II Vor 2 Monaten: Beginn mit Aspirin. Metoprolol. Sorbidilat. In der Folge etwas besser, aber immer noch symptomatisch Jetzt wieder mehr Beschwerden DJK

Fallvignetten: wie weiter? Mann 53 jährig Immigrant aus Südeuropa, arbeitet im Strassenbau Nikotinabusus. TC 5.9, LDL 4.2, HDL 0.9. Blutdruck und Zucker ok. Mangelhafte Deutschkenntnisse Atypische Thoraxbeschwerden: von wenigen Sek Dauer, zT durch Körperbewegungen ausgelöst. Auftreten va. bei der Arbeit. DJK

ESC SCORE Hier nutzlos! Primärprävention 10-Jahres-Risiko für tödliche kardiovaskuläre Krankheiten in europäischen Regionen mit niedrigem kardiovaskulärem Krankheitsrisiko. DJK

Nicht-invasive Ischämietests Erhöhen die diagnostische Treffsicherheit in der Beurteilung von Thoraxschmerzen Erlauben die Erkennung von stummer Ischämie Evaluation der Wirksamkeit einer Therapie Risikostratifizierung: Ausmass der Ischämie Funktionell: Ergometrie Funktionell-bildgebend Stress-Echo Myokardszintigraphie Stress-MRI

Nicht-invasive Stess-Tests Sensitivität und Spezifität Untersuchung Sensitivität Spezifität Ergometrie 68% 77% Myokardszintigraphie mit körperl. Belastung 88% 72% Myokardszintigraphie mit pharmakolog. Belastung 90% 82% Stress-Echokardiographie mit körperl. Belastung 85% 81% Stress-Echokardiographie mit Dobutamin 79% Data from Gibbons RJ et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168

Abklärung von Thoraxschmerzen - Hohe Vortestwahrscheinlichkeit  prinzipiell keine nichtinvasive Tests ( Koro)  Gefahr falsch negativer Resultate - Mittlere Vortestwahrscheinlichkeit  weitere nichtinvasive Abklärungen bzw. Risikostratifizierung - Niedrige Vortestwahrscheinlichkeit  Keine weiteren Abklärungen  Gefahr falsch positiver Resultate

Patienten mit stabiler AP: Erhöhtes Risiko für Mortalität und/oder Infarkt 05.11.2013 Herzinsuffizienz in der Anamnese, erniedrigter EF Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Angina bei geringer Belastung Dauer der Symptome < 6 Monate Ausgeprägte Ischämiereaktion in der Ergometrie (>2 mm ST-Senkung horizontal oder deszendierend, bei normalem Ruhe-EKG) DJK

Umfassende Betreuung der stabilen Angina pectoris Erkennung und Behandlung von Faktoren, welche AP auslösen oder verschlimmern können (zB. ungenügend kontrollierte Hypertonie, tachykardes Vorhofflimmern, Anämie, Hyperthyreose) Behandlung der koronaren Risikofaktoren Life-Style und andere nicht-pharmakologische Massnahmen (regelmässige körperliche Aktivität, Noxen ausschalten, «gesunde Ernährung») Pharmakologische Therapie der Angina pectoris Revaskularisation DJK Braunwalds Cardiology, 9th Ed 2011

Behandlung der Angina pectoris Andreas Grüntzig 1939 - 1985 PCI Revaskularisation ACBP DJK

Nachbetreuung nach PCI für stabile AP Duale Thc-Hemmung mit Aspirin und Clopidogrel Nach beschichtetem Stent (DES): 6 – 12 Monate Nach unbeschichtetem Stent (BMS): 1 Monat Danach Aspirin (oder Clopidogrel) Monotherapie Cave: Neue ADP-Rezeptorblocker (Prasugrel, Ticagrelor) sind nur nach ACS getestet und zugelassen Sekundärprophylaxe: Statin, Hypertoniebehandlung (ACE-Hemmer) Kontrolle der Ziele für Risikofaktoren Evtl. Erfolgskontrolle mit Ergometrie DJK

Zu erwartende Komplikationen nach Therapie einer Koronarstenose mit PTCA und Stent In-Stent Restenose Stent Thrombose 5% für DES, 10-15% BMS Rezidiv-Angina Selten ACS -> Re-PCI 1% nach 2 Jahre STEMI Mortalität 30-50% Frequenz Klinische Konsequenz Curfman et al. NEJM 2007;356:1059

Symptomatische Patienten können nicht immer mit einer Revaskularisation geholfen werden Ungeeignete Anatomie Fortgeschrittene, diffuse Koronarsklerose Peripher gelegene Stenosen, Stenosen in Seitenastbifurkationen Erfolglose PCI Ungeeigneter Patient St.n. ACBP (evtl. mehrfach), keine Venen mehr Multiple Komorbiditäten, hohes Operationsrisiko Persönlichkeitsstörungen schlechter Compliance Patienten mit Angina trotz kompletter Revaskularisation DJK

84jähriger Mann mit Angina pectoris CCS II Ein Fall aus der Sprechstunde

84jähriger Mann mit Angina pectoris CCS II Wegen Angina pectoris PCI RIVA 2005, danach beschwerdefrei Seit 3 Wochen de novo Angina CCS II Bisherige Therapie: Aspirin 100mg 1-0-0 Lisinopril-HCT 20/12,5mg 1/2-0-0 Atorvastatin 40mg 0-0-1/4 Therapieausbau mit Bisoprolol 5mg 1/2-0-0 führt zur Symptomverbesserung, aber weiterhin CCS I-II Zuweisung zur invasiven Abklärung BD 123/58mmHg, HF 44/min

RCA

LCA

LCA „Knopflochstenose“ des RCX am Ostium

84jähriger Mann mit Angina pectoris CCS II „Knopflochstenose“ des RCX am Ostium Situation der „ungeeigneten Anatomie“ für eine PCI nur mit gewissem Risiko verbunden (Hauptstamm-Intervention, Gefährdung des grossen RIVA, suboptimales Ergebnis wahrscheinlich) für eine ACBP nicht geeignet (Risiko-Benefit Abwägung) Procedere: Bei geringem Leidensdruck Ausbau der anti-ischämischen Therapie Beginn mit Nitrat-Pflaster Nitroglyzerin sublingual bei Bedarf (vor Bergaufgehen) weitere Therapieausbau je nach Beschwerden im Verlauf

Müssen alle Patienten mit Angina pectoris angiographiert werden? TIME Studie Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial Lancet 2001;358:951 Circulation 2004;110:1213 DJK

Upstream of angiography TIME-Studie Upstream of angiography Strategie-Studie Was mache ich mit betagten Patienen, die trotz Therapie Angina haben? Prospektive randomisierte Studie 301 Patienten, mittleres Alter 80y, 45% Frauen Im Durchschnitt CCS-Klasse 2.5 Ausschluss: AMI <10 Tage Andere Herzerkrankung Vor allem Herzinsuffizienz Will keine Revaskularisation Lebenserwartung <1 Jahr Keine Einwilligung Einschluss: Alter  75 Jahre Angina  CCS II Trotz  2 anti-anginöse Med. DJK TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957

TIME: Protokol optimized medical invasive strategy strategy randomized = antianginöse Med  + Statin + Aspirin = invasive Abklärung + PCI/CABG falls möglich + Statin, Aspirin Endpunkte: @ 6 Monate: Symptome Quality of life MACE: Gesamtmortalität, nicht-tödliche Infarkte, Hospitalisierung für ACS +/- Revaskularisation DJK TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957

Invasive Strategy Gruppe TIME: Resulate Invasive Strategy Gruppe TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957 153 total group - 4 cath refused - 1 died before cath - 1 cancer no cath 147 patients with cath PCI CABG MED MED treatment decision 80 33 34 + 5 no cath + 3 revascularisation refused + 1 stroke - 1 stroke - 1 stroke - 3 refused 79 30 43 treatment performed DJK

Antianginöse Medikamente TIME: Schweregrad der Angina und Anzahl anti-anginöser Therapien @ 6 Mt Ca. ein Drittel der Patienten in der Gruppe „medical strategy“ wurden wegen nicht-beherrschbaren Symptome in den ersten 6 Monaten angiographiert und revaskularisiert („Crossover“) no revasc. (n=93) Zunahme Abnahme (units) * CCS Klasse Antianginöse Medikamente *Changes from baseline within groups <.0001 ! DJK TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957

TIME: Endpunkte @ 6 Mt TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957 MACE: Death, MI, ACS±Revasc DJK TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957

TIME: Endpunkte nach 4 Jahre DJK Pfisterer et al. Circulation 2004;110:1213

Lehren aus der TIME Studie - 1 Die koronare Revaskularisation ist eine ausgezeichnete symptomatische Therapie für Angina pectoris Weniger Angina pectoris Bessere Lebensqualität Weniger Medikamente Die initiale Strategie hatte keinen Einfluss auf das Überleben Eine initial konservative Strategie mit späterem «Umsteigen» zur invasiven Abklärung hat die Patienten nicht gefährdet Umgekehrt hatte auch die primäre invasive Abklärung keine Gefährdung zur Folge, trotz erhöhtem Risiko in dieser Alterskategorie DJK

Lehren aus der TIME Studie - 2 Konsequenzen der invasiven Abklärung in dieser Alterskategorie: Ca. 70% konnten revaskularisiert werden 50% mittels PCI 20% mittels ACBP Ca. 15% hatten einen Befund, der für keine Art der Revaskularisation geeignet war Ca. 15% (fast nur Frauen) hatten – trotz typischer Angina – keine relevante Koronarstenose DJK

COURAGE Trial (PCI vs med. Therapie) - 2287 Pat mit stabiler KHK (CCS I-III) - PCI+OMT vs OMT - Einschlusskriterien  Nachweis einer Ischämie, ≥70%ige Stenose in ≥ 1Gefäss - Ausschlusskriterien  AP CCS IV, ≥50% HS-Stenose, EF<30%, ausgeprägte ST-Strecken↓ oder Blutdruckabfall bei geringer Belastung, perkutan nicht behandelbare Koronarläsion - prim. Endpunkte: Gesamtmortalität, nichttödlicher MI - sek. Endpunkte: Mortalität, MI, Stroke Alle Patienten wurden koronarangiographiert Nachweis einer Ischämie waren entweder ST-Strecken-Senkungen oder T-Inversionen im Ruhe EKG oder nachgewiesener Ischämie pharmakologisch oder unter Belastung Randomisierung war von 1999-2004 ind 50 amerikan. bzw. kanad. Spitälern agressive OMT= alle Pat hatten eine antianginöse Therapie mit Einsatz Betablocker, Calciumantagonisten und Nitrate, Aspirin und agressive Lipidsenkung mit LDL zw. 1.55-2.2mmol/l - 70% der Pat hatten eien 1- oder 2-Gefässerkrankung Boden et al. NEJM 2007; 356:1503

COURAGE Trial (PCI vs med. Therapie) Ein wichtiger Punkt ist auch, dass 35000pts gescreent wurden und davon wurden 33000pts ausgeschlossen. Da stellt sich die Frage wie man die Daten dieser Studie auf die allgemeine Bevölkerung applizieren soll Erwähnt werden muss, dass vor der Randomisierung sämtliche Patienten koronarangiographiert wurden, so dass aus den Studienresultaten keine direkte Empfehlungen betreffend Indikationsstellung zur invasiven Abklärung abgeleitet werden können. 1/3 der Pat in der med. Gruppe hatten einer refraktäre AP und wurden schliesslich revaskularisiert (33% im 1.Jahr follow-up). Somit zeigte diese Arbeit kein Benefit betreffend Mortalität und MI doch es gibt keine Behandlung betreffend refraktärer AP an. Keine signifikanter Unterschied auch bei Diabetiker nach 4.6 Jahren  kein signifikanter Unterschied in sämtlichen Endpunkten CAVE: 33% der Pat in der med. Therapie Gruppe wurden im Verlauf revaskularisiert Boden et al. NEJM 2007; 356:1503

Stabile Angina pectoris FAME 2 Trial 1220 pts mit stabiler AP und angiogr. 1-/2- oder 3-Gefässerkr. PCI (mit DES)+OMT vs OMT Follow up nach 1Mt, 6Mt, 1-, 2-, 3-, 4-, 5 Jahre Register Trial In der FAME 2 Studie wurden Patienten randomisiert welche eine stabile AP mit nachgewiesener 1-/2- oder 3-Gefässerkrankung hatten. In sämtlichen Stenosen wurde die FFR bestimmt. Wenn FFR ≤0.8 war, wurde der pt entweder in PCI+OMT oder nur OMT randomisiert. Vorgesehen waren 1634pts doch nach 1219pts wurde die Studie frühzeitig abgebrochen weil „safety monitoring board“ einen sign. Reduktion der Hospitalisation mit notfallmässiger Revaskularsiationen Alle Patienten: ASS, Betablocker und/oder Ca-Antagonisten und/oder ACE-Hemmer (Sartan) und Atrovastatin Sek. Endpunkte: einzelne Parameter des prim. Endpunkte + kardialer Tod, nichtnotfallmässige Revaskularisation, Angina-Klasse 332pts 447pts 441pts De Bruyne B et al: NEJM 2012; 367;991

Stabile Angina pectoris Resultate der FAME-2 Studie De Bruyne B et al: NEJM 2012; 367;991

FAME 2 ↔ COURAGE FAME 2: Nachweis mind. einer funktionell signifikanten Stenose mittels FFR und danach Randomisierung des Pat COURAGE: Intervention anhand von angiograph. Beurteilung mit/ohne nichtinvasivem Ischämie-Nachweis (85% hatten einen nichtinvasiven Test) COURAGE: nur <⅓ der Pat (in Szinti-Substudie) hatten eine Ischämie mit Beteiligung von ≥10% der Myokards FAME 2: wurden zur Revaskularisation nur DES implantiert (COURAGE: ca. 3% DES)

Zusammenfassend grundlegend ist ein gute Anamnese / klinische Beurteilung gezielter Einsatz nichtinvasiver Tests primärer Versuch einer anti-anginösen Therapie erlaubt Prädiktoren erlauben Identifikation von Risikopatienten (prognostische Indikation) Bei der invasiven Abklärung geht es nicht nur um prognostische Überlegungen sondern auch um die Verbesserung der Lebensqualität  PCI ist in erster Linie eine symptomatische Therapie!  in den durchgeführten Studien wurden 30-40% der konservativ behandelten Patienten im Verlauf revaskularisiert!!!

All dies gilt nicht für das akute Koronarsyndrom! Angina pectoris in Ruhe Dynamische EKG-Veränderungen in Ruhe Erhöhte myokardiale Marker Diese Patienten gehören auf einer Notfallstation Sehr hohen Stellenwert der invasiven Abklärung / Revaskularisation Besonders bei betagten Patienen DJK

Pharmakologische Therapie der Angina pectoris 05.11.2013 Basistherapie («Sekundärprophylaxe») Lifestyle management: Nikotin stopp, körperliche Aktivität, gesunde Ernährung Aspirin (oder Clopidogrel) Statin Bei Hypertonie, nach MI, erniedrigtem EF, oder sonst erhöhtem Risiko: ACE-hemmer Traditionelle Anti-Anginosa Betablocker Calciumantagonisten Nitroglyzerin, Nitrate Neuere Anti-Anginosa Nicorandil Ivabradine Ranolazine First-line Anti-Anginosa DJK

Differenzierter Einsatz von Betablocker oder Kalziumantagonisten als Anti-Anginosum 05.11.2013 Klinische Situation Empfohlene Therapie Rhythmusstörungen Sinusbradykardie Nifedipin, Amlodipin Sinustachykardie (nicht bei dekompensierter Herzinsuffizienz) Betablocker Supraventricular Tachykardie Betablocker (Verapamil) AV-Block Nifedipin oder Amlodipin Tachykardes Vorhofflimmern Verapamil oder Betablocker Ventrikuläre Arrhythmien Linksventrikuläre Dysfunktion Herzinsuffizienz Komorbiditäten Arterielle Hypertonie Betablocker oder Calciumantagonist Kopfschmerzsyndrom Betablocker (Verapamil oder Diltiazem) COPD mit Bronchospasmus oder Asthma Calciumantagonist Hyperthyroidismus Raynaud Syndrom Claudicatio, PAVK Schwergradige Depression DJK

Traditionelle antianginöse Medikamente: Effekte im Kreislauf O2 Supply O2 Demand Coronary blood flow Heart rate Arterial pressure Venous return Myocardial contractility Drug class β-blockers DHP CCBs Non-DHP CCBs Long-acting nitrates Older antianginal drugs: Pathophysiologic effects * Beta-blockers work primarily by decreasing myocardial oxygen consumption through reductions in heart rate, blood pressure, and myocardial contractility. Both dihydropyridine (DHP) and non-DHP classes of calcium antagonists increase blood flow, but non-DHP agents decrease or regulate heart rate, producing beneficial effects. In contrast, some DHP agents increase heart rate. Beta-blockers and many CCBs have similar depressive effects on BP, heart rate, and atrioventricular conduction. Nitrates improve components of myocardial oxygen supply and demand through their potent vasodilatory effect. Many patients have relative intolerance to full doses of beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates. / Ranolazin CCB = calcium channel blocker DHP = dihydropyridine *Ausser amlodipine Kerins DM et al. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. DJK

Neuere Anti-anginöse Therapien 05.11.2013 Neuere Anti-anginöse Therapien Nicorandil Ivabradine Ranolazine DJK

Nicorandil: Preconditioning und Nitratwirkung 05.11.2013 Nicorandil hat anti-anginöse Effekte, die mit Betablocker, Ca-Antagonisten oder Depotnitraten vergleichbar sind. Aktivierung von ATP-sensitive K+ Kanäle: Ischämisches Preconditioning Vasodilatation der koronaren Arteriolen Preconditioning: Nicorandil Nicorandil possesses a nitrate moiety and, therefore, produces hemodynamic effects similar to those of long-acting nitrates. It activates cyclic GMP (cGMP), dilates capacitance vessels, and decreases preload. Nicorandil is also capable of opening ATP-sensitive K+ (KATP) channels. These channels are involved in dilation of coronary resistance arterioles, which decreases afterload, and are also thought to mimic ischemic preconditioning, a potential cardioprotective effect. O N HN O NO2 Nitrat-assoziierte Wirkung: Vasodilatation der epikardialen Koronarien Vorlastsenkung DJK

IONA: Reduktion des I° Endpunktes 05.11.2013 1° EP: CV Tod, nicht-tödlicher MI, Hospitalisierung wegen Thoraxschmerzen 1.0 0.9 Nicorandil IONA: Reduction in primary outcome RRR 17% HR 0.83 (0.72–0.97) P = 0.014 Proportion event-free 0.8 The primary outcome rate was 15.5% in the placebo group and 13.1% in the nicorandil group, corresponding to a 17% relative risk reduction (hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.72–0.97; P = 0.014). There was a significant 21% relative risk reduction in CHD death, MI, or unstable angina (P = 0.028, data not shown). IONA provided the first evidence for reduction in clinical events with a novel antianginal in patients with stable angina. Placebo n=5126 mean FU 1.6y 0.7 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Follow-up (years) DJK IONA Study Group. Lancet. 2002;359:1269-75.

Ranolazin: Inhibition des späten Na+ Stromes 05.11.2013 Myocardial ischemia  Late INa Ranolazine Late Na+ current inhibition: Ranolazine Na+ Overload Myocardial ischemia is associated with ↑ Na+ entry into cardiac cells. ↑ Na+ activates the Na+/Ca2+ exchanger, causing efflux of Na+ and influx of Ca2+. ↑ Ca2+ (Ca2+ overload) may cause electrical and mechanical dysfunction. ↑ Late INa is an important contributor to the Na+-dependent Ca2+ overload. If the late Na+ current is an important contributor to myocardial ischemia through Ca2+ overload, then inhibition of this current with ranolazine will blunt the adverse effects of ischemia. Ca2+ Overload Mechanical dysfunction  LV diastolic tension  Contractility Electrical dysfunction Arrhythmias Ranolazin verhindert nicht die Ischämie, sondern modifziert die ischämische Schwelle des Myokards DJK Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl A):A10-13.

Ranolazin Randomisiert-kontrollierte Studien zeigen: 05.11.2013 Randomisiert-kontrollierte Studien zeigen: Ranolazin, zusätzlich zu einer Basis-Antianginöse Therapie Verbessert die Leistungsfähigkeit und die Zeit bis zum Auftreten von Angina Vermindert die Frequenz von Angina und den Nitroglyzerinverbrauch Kein Effekt auf Blutdruck oder Herzfrequenz (in Ruhe wie unter Belastung Kann eingesetzt werden bei Patienten, die unter konventioneller anti-anginöser Therapie symptomatisch bleiben Start mit 375 mg 2x täglich, kann stufenweise bis 2x 750mg titriert werden CARISA: Summary Ranolazine SR at doses of 750 mg bid and 1000 mg bid demonstrated positive clinical effects for all outcome variables. Ranolazine SR exerted these positive effects without negatively affecting heart rate or blood pressure and was generally well tolerated. Mean QTc increases vs placebo of 6.1 milliseconds (750 mg bid) and 9.2 milliseconds (1000 mg bid) were reported. There was no effect on QT dispersion, and no torsade de pointes was reported. Most common transient adverse events were constipation, dizziness, asthenia, and nausea (≤7.3% in ranolazine group) DJK Chaitman BR et al. JAMA. 2004;291:309-16.

Ivabradin: Isolierte Inhibition des Sinusknotens 05.11.2013 If ist ein einwärtsgerichteter Na+/K+ Strom, der die Schrittmacherzellen des Sinusknoten aktivieriert Ivabradine Blockiert selektiv If Reduziert die Herzfrequenz, indem die Anstieggeschwindigkeit der diastolischen Depolarisation verlangsamt wird 40 20 –20 –40 –60 0.5 Potential (mV) Control Ivabradine 0.3 µM Time (seconds) Sinus node inhibition: Ivabradine Ivabradine selectively targets the Na+/K+ current (If current) in pacemaker cells of the sinoatrial node. Channels that carry the If current are unique to the sinoatrial node, although ion channels in the retina have a similar structure and are probably the source of mild, transient visual disturbances in some patients taking If blockers.1 DJK Tardif J-C, Ford I, Tendera M, Bourassa MG, Fox K, for the INITIATIVE Investigators. Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J. 2005;26:2529-2536. DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.

Ivabradin in stabiler Angina pectoris 05.11.2013 Ivabradin Reduziert die Herzfrequenz direkt im Sinusknoten, ohne Einfluss auf Inotropie Vermindert die HF unter maximaler Belastung Randomisiert-kontrollierte Studien zeigen: Verlängert die Belastungszeit bis zum Auftreten von Angina (vs. Placebo) Ist mit Atenolol vergleichbar in Bezug auf Zeit bis zur Ischämiereaktion (ST-Senkung) Maximale Leistungsfähigkeit Ist eine wirksame und sichere Alternative in Patienten mit AP, die Betablocker nicht tolerieren können Häufige NW (15%): lichtbedingte visuelle Phänomene, meist passager Start mit 5mg 2x täglich. Kann bis 2x 7.5mg gesteigert werden. DJK

Take-home messages Für stabile Angina ist die Revaskularisation die beste symptomatische Therapie. Patienten mit stabiler AP werden in der Regel durch einen primär medikamentösen Therapieversuch der Angina pectoris nicht gefährdet. Prädiktoren erlauben Identifikation von Risikopatienten (prognostische Indikation) PCI ist primär eine symptomatische Therapie Es gibt symptomatische Patienten, die nicht revaskularisiert werden können Pharmakologische first-line Therapie der Angina pectoris: Betablocker, Kalziumantagonisten, Nitrate Second-line Therapien: Nicorandil, Ranolazin, Ivabradin Bei allen Koronarpatienten: immer auch an Sekundärprophylaxe und Lifestylemodifikationen denken DJK