Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Nierenlebendspende Prof. Dr. med. Faikah Güler Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Now I want to go into science. Brandenburger Nephrologie Kolleg 2016

Entwicklung der Nieren Lebendspende Ein-eiige Zwillinge Boston 1954 Eltern-Kind ab ca 1960 Geschwister ab ca 1972 Eheleute 1995 Freunde 1995 Blutgruppen-ungleiche Transplantation an der MHH seit 2007 Organhandel: China, Pakistan, Irak, Asien, USA – D indirekt

Organhandel seit 70iger Jahren Organhandel 2004: 10.000 Nierentransplantationen (Zeit online 2013) Flankenschnitt Niere gegen Geld: Wie ich mir auf dem internationalen Markt ein Organ kaufte 30. Januar 2015von Willi Germund – lebt in Bankok – hat Niere von jungem Afrikaner gekauft Kim LaCapria: Mexican immigrants to the US Länder: China, Pakistan, Irak, Indonesien, Iran, Mexico…… Buch auf Amazon: Niere gegen Geld: Wie ich mir auf dem internationalen Markt ein Organ kaufte Willi Germund 30. Januar 2015 Klage durch Interessengemeinschaft Lebendspende eV

Nierentransplantation & Lebendspende Familie Steinmeier 2010 Lebendspende durch Ehemann Ivan Klasnić Nationalteam of Croatia Werder Bremen Soccer Team, Profisportler höchste Liga 2010 Nierenspende Steinmeier Ivan Klasnić Profi-Fußballspieler, Nationalteam Kroatien 3/2007 frustrane Lebendspende durch Mutter 8/2007 Lebendspende durch Vater

Warteliste - Nierentransplantation aktive Warteliste Warteliste 2014: 10.778 Pat. davon 8000 für Niere Nieren- transplantationen postmortale Spende Lebendspende – 620 in 2014 Quelle: Eurotransplant

Nierenlebendspenden Anteil an NTX Anzahl Quelle: Eurotransplant

Funktionsraten nach NTX CTS Studie 1994-2013 Deutschland Quelle: DSO

Wer kann eine Niere spenden? Transplantationsgesetz 1997, Novelle 2012 spenden können: Verwandte 1. oder 2. Grades, Ehegatten, Verlobte eingetragene Lebenspartner, andere Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit nahestehen Bei Lebendspenden mit ausländischem Spender- Empfängerpaar ist ein Verwandtschaftsnachweis erforderlich.

Wer trägt die Kosten ? Transplantationsgesetz 1997, Novelle 2012 Empfänger Krankenkasse trägt Fahrtkosten bei Vorbereitung und Nachsorge Medizinisch notwendige Evaluation Nephrektomie und Anschlußheilbehandlung 6 Wochen Nettoarbeitslohn Fortzahlung Erstattung von Sozialabgaben an Arbeitgeber Krankenfolgekosten (durch Spende bedingt)

Voraussetzungen des Spenders Volljährigkeit Einwilligungsfähigkeit Gesundheit (nicht nur „nierengesund“) Freiwilligkeit (psychologische Begutachtung) Ausschlußgründe: Zuckerkrankheit Schwerer Bluthochdruck Nierenfunktionseinschränkungen Tumorerkrankungen Herz-,Lungen und Lebererkrankungen (Hepatitis) Drogenabhängigkeit deutliches Übergewicht (BMI>30) Mangelndes Einsichtsvermögen Nierensteinleiden

Spende bei hereditären Nierenerkrankungen Alport Syndrom x-chromosomal, autosomal dominant / rezessiv schlechtes Tx outcome Compound heterozygot – keine Daten zu Outcome ADPKD Altersabhängig, keine Zysten >39J aHUS Hohes Rezidivrisiko. Risiko für Spender bei wenig bekannten Mutationen (CD2AP) FSGS Spende eher ja Kaum Daten zu Langzeitverläufen bei Spendern (NPHP) Fam Cassiens Eilts Nat. Rev. Nephrol. 2015

Spende bei Tumorerkrankungen Prostata Ca Statement der Fachabteilung erforderlich Rezidiv Wahrscheinlichkeit? Ausbreitung? Therapieoptionen bei Rezidiv? Übertragungswahrscheinlichkeit? Sperrfristen für Spender? Nat. Rev. Nephrol. 2015

Voruntersuchungen - Stufendiagnostik - Ist eine Nierenspende möglich und sicher? • Größe/Gewicht • relevante Vorerkrankungen • aktuelle Medikation • Blutgruppe • 24h-RR-Messung • S-Kreatinin • Cystatin C / GFR • Nüchtern-Blutzucker • HbA1c Urin Besteht eine schwere Adipositas? BMI <30 Besteht ein Bluthochdruck? Ist die Nierenfunktion normal? Zuckerkrankheit? Mikrohämaturie, Proteinurie? Alles weitere nach Vorliegen der Immungenetik

Hypertonus häufig nicht behandelt 34 J Mann – seit 18. LJ immer wieder hypertensiv Nikotin 16 PY, Vater hatte mit 40 Herzinfarkt Risiko für CV Ereignisse ist nach Lebendspende erhöht

Ablauf der Vorbereitung 1. Vorstellung von Spender und Empfänger im Tx-Zentrum, Arztgespräch, ggf. Blutentnahme zur HLA Typisierung Weitere Untersuchungen (Laborwerte, Oberbauch-Sonographie, Kardiologie: ECHO, Belastungs-EKG, Urologie/Gynäkologie Ärztliche Bewertung der Ergebnisse, wenn okay – Nierenbildgebung (MRT und Szinitgraphie) 2. Vorstellung im Tx-Zentrum, zweites ärztliches Gespräch Psychologische Begutachtung Lebendspendekommission der Ärztekammer Realisierung der Nierentransplantation möglich

Erstgespräch Untersuchungen Nierensono mit RI Immungenetik + Crossmatch: Dauer ca. 3 Wochen, Ca. 10-15% werden abgelehnt Humangenetik – Bioscentia (z.B. bei FSGS, ADPKD, Alport) Dauer ca. 4 Wochen Weitere BE: Krea, Harnstoff, Cystatin C, ggf. Vit D3, PTH Urinstatus- und sediment Hinweise auf Harnweginfekt, Hämaturie oder Leukozyturie Ablehnungsrate liegt aus med. Gründen bei ca. 50%

Bewertung der GFR nach Alter Je jünger der Spender, desto kritischer muss die vorhandene GFR in Relation zum Alter bewertet werden; d.h. jüngere Spender mit „knapp normaler GFR“ sollten nicht akzeptiert werden Unterste Grenze! Kher A et al CJASN 7:366-371,2012 17

Stationäre Evaluation – apparativ Nierenuntersuchungen: Nierenszintigraphie Angio-MRT Nephro- Sono Kardiologie/Angiologie: EKG Echokardiographie Belastungs-EKG 24h-RR-Messung Duplex Halsgefäße   Lunge: Röntgen Thorax Spirometrie   Gastroenterologie: Je nach Vorgeschichte ggf. auch Gastroskopie Coloskopie Hämocult (bei >50J) Ambulant erfolgen sollte: Gynäkologie, Urologie, ggf. Augenarzt-Konsil

Stationäre Evaluation - Labor Große Labor Routine incl. Cystatin C GFR mit Diff-BB und Gerinnung, HbA1c Lipidwerte (Chol/Triglyderide, ggf. LDL- HDL-Cholesterin) Hepatitis / HIV Serologie Sonstige Virologie (IgG und IgM): CMV, VZV, EBV, HSV Immunologie: Ig A, G, E, M, ANA, RF, ASL TSH basal (T3, T4 nur bei path TSH) i-PTH Sammelurin für Krea-Clearance, Proteinurie, Albuminurie, U-Na Spoturin für Protein/Kreatinin Ratio

Diagnostik: Nieren-Sonographie Nierenmorphologie Größe narbige Einziehungen Anomalien ms Keine deutlichen Unterschiede Messung des renalen Widerstandes Information zur Durchblutung 20

Isotopen Nephrographie – seitengetrennte Clearance Warteliste 2014 – 10778 davon 8000 Niere Tracer der tubulär sezerniert wird

Isotopen Nephrographie Krumbiegel Mutter für 14 jährige Tochter mit präterm NI aus Leipzig - Ablehnung 36 jährige Patientin 234ml/min Gesamtclearance 70% der Altersnorm 60% re Niere 40% li Niere

Nierenleistung re 40%, li 60% MRT Angiographie Nieren HL Blase 52 jähriger Spender Nierenleistung re 40%, li 60%

Filiforme Stenose li Nierenarterie Dahlbrock – Ablehnung wegen filiformer Stenose, kein Hypertonus 62 jähriger Spender filiforme NAS

Psychosoziale Evaluation - Urteilsfähigkeit; – Motivation für die Organspende - Freiwilligkeit und Unentgeltlichkeit; – psychosoziale Anamnese; – Verlauf des Entscheidungsprozesses; – bisheriger Umgang mit psychosozialem Stress; – derzeitige Lebensumstände (soziales Netz, Beruf, Finanzen); – Beziehung zum Empfänger; – Erwartungen des Spenders im Zusammenhang mit der Organspende; – Wissen um Nutzen und Risiken der Spende für den Empfänger.

OP Zugänge zur Nierenentfernung Flankenschnitt - obsolet Kim LaCapria: Mexican immigrants to the US Niere gegen Geld: Wie ich mir auf dem internationalen Markt ein Organ kaufte 30. Januar 2015von Willi Germund – lebt in Bankok – hat Niere von jungem Afrikaner gekauft Probleme: lange Wundheilung, Bewegungseinschränkungen

OP Zugänge zur Nierenentfernung 8-10 cm 21 Tage nach OP Paramedianer Schnitt Aufenthalt im Krankenhaus: 2-5 Tage

Nieren-Transplantation Empfängerin nach 3 Jahren Aufenthalt im Krankenhaus: 2-3 Wochen

Narben 3 Jahre nach Spende & NTX Spender Empfängerin Fam Cassiens Eilts Narbenbildung ist individuell unterschiedlich

Langzeitfolgen einer Lebendspende Verlust an Nierenfunktion (~30%) – chron Niereninsuffizienz? Terminale Niereninsuffizienz ist sehr selten - 0.08% versus 0,02% in Australien, Risiko 4x höher Kardiovaskuläre Veränderungen bei Niereninsuffizienz Ggf. Einschränkungen der Lebensqualität Komplikationen bei Schwangerschaften + 6% Psychosoziale Leistungsfähigkeit kann vermindert sein - Fatigue Syndrom 5-15% 24. Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft

Entwicklung des Spender Alters Dols et al, AJT 2011, n=539 single center in Holland

Spender Nierenfunktion <65 Jahre >65 Jahre das wäre fatal Dols et al, AJT 2011, n=539 single center in Holland

Risiko einer Dialysepflichtigkeit Mortalität 0,03-0,06% 52 998 US donors included Grams et al. NEJM 2015

Lebenszeit Risiko Grams et al. NEJM 2015

96,217 living donors (1994-2011) vs 20,024 healthy individuals – mean follow up 7.6 years JAMA 2014 Muzaale

ESRD after Live Kidney Donation - age JAMA 2014 Muzaale

Risiko von Komplikationen bei Schwangerschaft nach Nierenspende Hypertonus oder Präeklampsie Risiko Garg 2015 NEJM

Lebensqualität nach einer Spende Jacobs et al. CJASN 2015, Emotional and Financial Experiences of Kidney Donors over the Past 50 Years: The RELIVE Study n=2455 Spender ~17Jahre nach Spende (1993-2005), USA 9% haben zumindest in einem Bereich neg. Folgen berichtet neg. Beurteilung korreliert mit schlechtem Outcome des Empfängers 2,1% Ablehnung durch Lebensversicherungen 1,8% Ablehnung von Krankenkassen 4,8% finanzielle Probleme im Alltag 18,8% unbezahlter Urlaub

Psychosoziale Belastungssituationen Langzeitfolgen nach Spende (Ehemann 51 Jahre) Müdigkeit, Leistungsminderung Psychotherapie Antrag auf Entlassung aus Nachtschichten Langzeitfolgen nach NTX (Ehefrau 50 J) AB0 inkomp. schwere BKV NP - Funktionsverlust rez. HWI – gestörte Sexualität Fam Cassiens Eilts mit freundlicher Genehmigung

Intressengemeinschaft Nierenlebendspende e.V. 21.04.2016 Landgericht Düsseldorf Klage wegen fehlerhafter Aufklärung und Behandlung im Rahmen einer Nierenlebendspende. Klage vor dem LG Düsseldorf wegen formaler Aufklärungsfehler erfolgreich, Berufung durch Klinik. 05.09.2016 – Landgericht Essen Klage wegen fehlerhafter Aufklärung und Behandlung im Rahmen einer Nierenlebendspende. Frau Prof. Ruth Rissing-van Saan (Juristin) leitet die Vertrauensstelle Transplantationsmedizin

Nicht jede Transplantation ist erfolgreich… OP assoziierte Probleme der Durchblutung Hyperakute Abstoßung Wiederauftreten der Grunderkrankung (FSGS, IgA, HUS…) Mehrfache Abstoßungen Infekte beim Empfänger vermehrt durch Immunsuppression Polyoma Nephropathie (BKV), CMV Infekte akutes oder chronisches Transplantatversagen

Nierenschäden und Schmerzmittel 2002 erhöhte Nierenwerte 2005 Blinddarm OP, Nierenbiopsie: chron. entzündlicher Schaden - chron. Niereninsuffizienz 3250 mg Diclofenac 65 Tabletten Voltaren Ivan Klasnić >100 Länderspiele nach NTX 1/2007 Lebendspende durch die Mutter – keine Durchblutung des Organs – sofortige Entnahme 8/2007 Lebendspende durch Vater Ivan Klasnić Nationalteam of Croatia Werder Bremen Soccer Team, Profisportler höchste Liga 2010 Nierenspende Steinmeier Spiegel online

Nierendurchblutung nach Diclofenac 1 Tablette Diclofenac schränkt die Nierendurchblutung kurzfristig ein ~11% der chron. Nierenerkrankungen sind Analgetika Folgen

Outcome nach Nierentransplantation Je früher transplantiert wird desto besser das outcome Je kürzer die Zeit an Dialyse, um so weniger CV Probleme Meier-Kriesche et al, Transplantation 2002, USA

Informationen im Internet Stiftung Lebendspende http://www.stiftung-lebendspende.de Intressengemeinschaft Nierenlebendspende e.V. http://www.nierenlebendspende.com Gesundheitsinformationen http://www.bgv-info-gesundheit.de

Lebendspende an der MHH Fr. Ausmeier Fr. Quintel Fr. Otto Chirurgie Psychosomatik Lebendspende Koordination Tel: (0511) 532-6303 Nephrologie Immungenetik Kinderklinik Fr. Dr. Alena Richter - Empfänger Evaluation