Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, wir freuen uns sehr, dass wir Ihnen für Ihren Vortrag ein Slidekit zur Psoriasis und zu Fumaderm® zur Verfügung stellen können. Wir haben in diesem Slidekit Folien zu vielen aktuellen Themen in der Indikation zusammengestellt (siehe Inhaltsverzeichnis nächste Seite). Die Inhalte dieses Slidekits sind bereits gemäß einschlägiger Gesetze und Regularien für die Präsentation vor Angehörigen der Fachkreise geprüft. Sie können die Inhalte gerne für Ihren Vortrag verwenden und auch die Gestaltung an Ihr eigenes Layout anpassen. Biogen übernimmt keine Verantwortung für Inhalte, die von Ihnen im Slidekit verändert oder ergänzt werden. Die Inhalte des Slidekits dürfen nicht vor Patienten gezeigt oder an diese verteilt werden. Biogen übernimmt keine Verantwortung für die Präsentation oder Verteilung von Inhalten an Nicht-Angehörige der Fachkreise. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg mit Ihrem Vortrag! Ihre Biogen GmbH Stand der Inhalte: 31.01.2016

Inhaltsverzeichnis Basisinformation Fumaderm® (Folie 3) Immunologie der Psoriasis (Folien 4-8) Versorgungssituation der Psoriasis (Folien 9-13) Schweregradbestimmung bei Psoriasis (Folien 14-33) Interdisziplinäre Behandlungsansätze (Folien 34-41) Lebensqualität und Komorbidität: Rationale für die Systemtherapie (Folien 42-52) Studiendaten zu Fumaderm® (Folien 53-61) Therapiemanagement Fumaderm® (Folien 62-72) Zusammenfassung Fumaderm®-Therapie (Folie 73) Bei Verwendung von Folien, auf denen der Präparatenamen „Fumaderm®“ angegeben ist, muss das Slide „Basisinformation Fumaderm®“ am Ende des Vortrags angeführt werden

Basisinformation Fumaderm® Fumaderm® / Fumaderm® initial magensaftresistente Tabletten für Erwachsene. Wirkstoffe: Dimethylfumarat; Ethylhydrogenfumarat, Calciumsalz; Ethylhydrogenfumarat, Magnesiumsalz und Ethylhydrogenfumarat, Zinksalz. Zusammensetzung: 1 Tablette Fumaderm® initial enthält: 30 mg Dimethylfumarat; 67 mg Ethylhydrogenfumarat, Calciumsalz; 5 mg Ethylhydrogenfumarat, Magnesiumsalz; 3 mg Ethylhydrogenfumarat, Zinksalz. Sonstige Bestandteile: Croscarmellose-Natrium, Talkum, Magnesiumstearat, Titandioxid (E 171), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1), Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1), Macrogol 6000, Simeticon, Povidon, Triethylcitrat, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid. 1 Tablette Fumaderm® enthält: 120 mg Dimethylfumarat; 87 mg Ethylhydrogenfumarat, Calciumsalz; 5 mg Ethylhydrogenfumarat, Magnesiumsalz; 3 mg Ethylhydrogenfumarat, Zinksalz. Sonstige Bestandteile: Croscarmellose-Natrium, Talkum, Magnesiumstearat, Titandioxid (E 171), Indigocarmin (E 132), Methacrylsäure-Methylmethacrylat-Copolymer (1:1), Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1), Macrogol 6000, Simeticon, Povidon, Triethylcitrat, mikrokristalline Cellulose, hochdisperses Siliciumdioxid. Anwendungsgebiete: Fumaderm® initial: Zur verträglichkeitsverbessernden Einleitung der Fumaderm®-Therapie. Fumaderm®: Zur Behandlung von mittelschweren bis schweren Formen der Psoriasis vulgaris, sofern eine alleinige äußerliche Therapie nicht ausreichend ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile; schwere gastrointestinale Erkrankungen wie Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni; schwere Leber- und Nierenerkrankungen; leichte Formen der Psoriasis vulgaris, z. B. umschriebene od. chronisch stationäre Plaque Psoriasis bei einer Ausdehnung von weniger als 10% der Körperoberfläche; Psoriasis pustulosa; Personen unter 18 Jahren; Schwangerschaft und Stillzeit. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Gesichtsrötung und Hitzegefühl (Flush), Diarrhoe, leichte Formen von Lymphopenie (ca. 50% der Patienten), leichte Leukopenie (ca. 11% der Patienten); Häufig: Völlegefühl, Oberbauchkrämpfe, Blähungen, schwerere Formen von Lymphopenie (ca. 3% der Patienten), vorübergehende Eosinophilie; Gelegentlich: Übelkeit, Müdigkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen, Proteinurie, Erhöhung der Serumkreatininkonzentration, Erhöhung der Leberwerte (SGOT, SGPT, Gamma-GT); Selten: allergische Hautreaktionen; Sehr selten: persistierende Eosinophilie, Akute Lymphatische Leukämie (ALL); Einzelfall: irreversible Panzytopenie; Häufigkeit unbekannt: Nierenversagen; Fanconi-Syndrom, Einzelfälle opportunistischer Infektionen unter schwerer anhaltender Lymphopenie. Warnhinweis: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Verschreibungspflichtig. Weitere Angaben: siehe Fachinformation. Biogen GmbH, Carl-Zeiss-Ring 6, 85737 Ismaning. Stand: Juli 2015.

Immunologie der Psoriasis Pathogenese

Immunologie der Psoriasis Mindestens 9 chromosomale Loci mit signifikanter Verbindung zur Psoriasis → Psoriasis susceptibility 1-9 (PSORS 1-9) PSORS1 liegt bei 35-50% der vererbten Psoriasis zugrunde HLA-Cw6 ist das betroffene Allel innerhalb PSORS1 Starke Assoziation mit Psoriasis guttata (in der Regel bei Jugendlichen) Keine Assoziation mit Psoriasis im fortgeschrittenen Lebensalter (2. Krankheitsgipfel) Nestle et al., N Engl J Med. 2009, 361: 496-509

Immunologie der Psoriasis Auslöser/Trigger Infektionen (Streptokokken, Viren…) mechanische Reizung/Belastung der Haut (Koebner-Phänomen) Medikamente (ß-Blocker, Lithium, Chloroquin, NSAR) „Stress“ Alkohol Nikotinkonsum Übergewicht Prinz et al., JDDG 2004, 6: 448-458

Psoriasis: Pathogenese Genetische Prädisposition Umweltfaktoren Streptokokken-Tonsillitis Stress, Medikamente (z. B. β-Blocker, Lithium) T-Zell-vermittelte Entzündung der Haut Starke Steigerung der Keratinozytenproliferation Schuppende, entzündliche Plaques Modifiziert nach Prinz et al., JDDG 2004, 6: 448-458

Entzündungskaskade bei der Psoriasis Keratinozytenproliferation → Schuppung → Juckreiz 1. Antigen- präsentierende Zelle (APC) 4. Entzündliches Infiltrat 2. Aktivierung autoreaktiver T-Zellen 3. T-Zell Extravasation Nach Nestle et al., N Engl J Med. 2009, 361: 496-509; Grafik Biogen GmbH

Versorgungssituation der Psoriasis Nationale Versorgungsziele Ergebnisse PsoHealth-Studien Versorgungssituation und Leitlinienempfehlung

Nationale Versorgungsziele in der Psoriasis Lebensqualität Patienten mit Psoriasis haben eine gute Lebensqualität Früherkennung Psoriasis Arthritis wird frühzeitig erkannt und behandelt Begleiterkrankungen bei Patienten mit Psoriasis werden frühzeitig erkannt und behandelt Kinder frühzeitig behandeln Kinder mit Psoriasis werden frühzeitig behandelt und erlangen gute Lebensqualität Quelle: www.versorgungsziele.de

Ergebnisse der PsoHealth-Versorgungsstudien Qualitätsindikator PsoHealth 11 (2005) PsoHealth 21 (2007) PsoHealth 32 (2014) n= 1.511 2.009 1.258 % mit vorausgehender Systemtherapie 32,9% 47,3% 59,5% Mittlerer PASI 11,4 10,1 8,1 Mittlerer DLQI 8,6 7,5 5,9 % PASI > 20 17,8% 11,6% 9,2% % DLQI > 10 34,0% 28,2% 21,3% % stationärer Aufenthalt (letzte 5 Jahre) 26,9% 20,1% Mittlere Anzahl von Fehltagen am Arbeitsplatz 4,9 4,0 3,5 Vermehrter Einsatz von Systemtherapien Verbesserung des mittleren PASI und DLQI, weniger Fehltage am Arbeitsplatz → Verbesserung der Versorgungsituation - gemessen an den nationalen Versorgungszielen weiterhin Handlungsbedarf 1 Augustin et al., Quality of psoriasis care in Germany - results of the national study PsoHealth 2007, J Dtsch Dermatol Ges. 2008, 6: 640-645 2 Gesellschaftspolitische Kommentare, Berlin/Bonn, Oktober 2014, Sonderausgabe Nr. 1/2014 Psoriasis

Versorgungssituation und Leitlinienempfehlung Wo ist die Versorgung noch nicht optimal? Etwa 400.000 Patienten in Deutschland leiden an mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris, nur ca. 50.000 befinden sich in systemischer Therapie1,2 Nur 40% der Dermatologen in Deutschland behandeln systemisch (EU- Schnitt 62%)3 Leitliniengerechte Therapie der Psoriasis: Früher Stufenschema: topisch → UV → systemisch Heutiges Vorgehen: → Mittelschwere bis schwere Psoriasis sollte systemisch behandelt werden* *European Consensus Programme (2011) und „Psoriasis: to treat or to manage?“, Mrowietz et al. (2014)4 1 Gesellschaftspolitische Kommentare, Berlin/Bonn, Oktober 2014, Sonderausgabe Nr. 1/2014 Psoriasis; 2 IMS 2015; 3 European Dermatology Health Care Survey 2013; 4 Mrowietz et al., Exp Dermatol. 2014, 23: 705-9

FAZIT Mittelschwere Psoriasis sollte systemisch behandelt werden Insbesondere Patienten mit mittelschwerer Psoriasis sind häufig nicht ausreichend behandelt Einsatz einfacher Patienten-Fragebögen (z.B. DLQI) zur Identifikation potentieller Kandidaten für eine Systemtherapie Erkennen und Behandeln von Komorbidität Einsatz von standardisierten Bögen zur Erfassung des Komorbiditätsprofils → Erreichen der definierten Versorgungsziele 2010-2015

Schweregradbestimmung bei Psoriasis Schweregrad: PGA, BSA, PASI Lebensqualität: DLQI Therapiezufriedenheit: PsoSAT Komorbiditätsprofil: CVAT

Standardisierte Scores zur Schweregrad-bestimmung PGA (Physician‘s Global Assessment) BSA (Body Surface Area) PASI (Psoriasis Area and Severity Index) DLQI (Dermatology Life Quality Index) Globale Einschätzung des Arztes Prozentuale Ein-schätzung des Befalls der Körperoberfläche Schweregrad und Ausdehnung der Plaques pro Körperregion Beurteilung der Beeinträchtigung der Lebensqualität Rule of 10: Psoriasis ist als mittelschwer bis schwer einzustufen, wenn PASI oder BSA > 10 sind, und DLQI >10 ist Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PGA (Physician‘s Global Assessment) Klinisches Bild 7 Punkte-Skala zur Ermittlung des Schweregrades auf Basis von Induration, Schuppung und Rötung → PGA ≥ 4: Indikation für Systemtherapie Langley et al., J Am Acad Dermatol 2004; 51: 563-9

BSA (Body Surface Area) Prozentuale Einschätzung des Befalls der Körperoberfläche: Kopf 9% Rumpf vorne und hinten je 18% Arme je 9% Anal-genital-Region 1% Beine je 18% 9% 18% x2 1% Insgesamt 100% → BSA > 10%: Indikation für Systemtherapie Hand-Schätzmethode: Eine betroffene Stelle von der Größe der Handinnenfläche (ohne Finger) des Patienten entspricht 1% der Körperoberfläche. Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI (Psoriasis Area and Severity Index) Mit dem PASI wird die Ausdehnung des Befalls und Schweregrad pro Körperregion bestimmt, dabei gilt: Wenn möglich, sollte ein Patient immer vom gleichen Untersucher beurteilt werden Der Hals gilt als Teil des Kopfes Achseln und Leisten gehören zum Rumpf Gesäß wird den Beinen zugeordnet Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI - Schweregradbestimmung Rötung (Erythrem) Schuppung Erhabenheit/Dicke (Infiltration/Induration) Für jede Körperregion Rötung, Schuppung, und Dicke der Plaques bestimmen: 0 = nicht vorhanden 1 = mild / leicht 2 = mittel / mäßig 3 = schwer 4 = sehr schwer Ausprägung Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI – Ausprägung der Rötung 0 = keine Rötung 1 = helles Rot 2 = Rot 3 = dunkles Rot 4 = tiefrot/violett Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI – Ausprägung der Schuppung 0 = 1 = 2 = 3 = 4 = keine Schuppung feine Schuppung, Plaque partiell betroffen rauhere Schuppung auf Großteil des Plaques rauhe, dicke Schuppung auf Großteil des Plaques sehr rauhe und sehr dicke Schuppung auf gesamtem Plaque Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI – Ausprägung der Erhabenheit 0 = 1 = 2 = 3 = 4 = 0 mm keine Erhabenheit 0,25 mm leicht erhaben, gerade tastbar Geldschein 0,5 mm erhaben, deutlich tastbar Postkarte 1 mm sehr erhaben, runde Kanten tastbar 1 Cent-Münze (Münzmitte) 1,25 mm sehr erhaben, scharfe Kanten tastbar 1 Euro-Münze (Münzmitte) ~1,2 mm (Münzmitte) ~1,6 mm (Münzmitte) ~0,6 mm ~0,12 mm Quelle: Bonnekoh et al., JEADV 2013, 27: 1053-9 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI – Bestimmung der Ausdehnung Für jede Körperregion Anteil der befallenen Fläche bestimmen (in %) Achtung: Jede Region inklusive Rückseite = 100 % Hilfmittel zur Bestimmung der Ausdehnung: Augenmaßmethode Relative Handschätzmethode Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI – Bestimmung der Ausdehnung Augenmaßmethode: Schätzung nach Augenmaß Beispiele: Beide Arme jeweils zur Hälfte betroffen → 50% Vorderseite des Rumpfes vollständig betroffen → 50% Vorder- und Rückseite beider Beine je zu einem Viertel betroffen → 25% Relative Handmethode: Schätzung über Handfläche 1 Handinnenfläche des Patienten entspricht ca:. 10% des Kopfes 5% der Arme 3,3% des Rumpfes 2,5% der Beine Achtung: Nicht mit BSA-Handmethode verwechseln! Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

PASI – Vorteile und Einschränkungen + Vorteile: Weltweit anerkannt und einheitlich → Vergleichbarkeit gewährleistet Messparameter in klinischen Studien Goldstandard für die Definition der Schwere der Psoriasis Einschränkungen: Schlechte Wiedergabe von ungünstigen Lokalisationen, z.B. schwere Psoriasis von Händen und Fingernägeln Rötung, Schuppung und Erhabenheit gleich gewichtet – dabei ist Erhabenheit viel aussagekräftiger als z.B. Schuppung Subjektive Beurteilung der Ausdehnung und Schweregrade PASI-Schweregrad stimmt nicht unbedingt mit der vom Patienten „gefühlten Schwere“ überein → zusätzlich Bestimmung der krankheitsbedingten Lebensqualität ! Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104

FAZIT: PGA, BSA, PASI Bestimmung des Schweregrades der Psoriasis → Kandidat für Systemtherapie? ABER: Bestimmung des Hautbilds alleine nicht ausreichend, z.B. bei „sichtbarer“ Psoriasis und deutlich eingeschränkter Lebensqualität (Stigma) → Keine solitäre Betrachtung nur der klinischen Ausprägung, sondern immer in Zusammenhang mit der Beeinträchtigung der Lebensqualität

DLQI (Dermatology Life Quality Index) Psychosoziale Auswirkungen chronischer Hauterkrankungen auf: Symptome/Gefühle tägliche Aktivitäten Freizeit Arbeit/Schule persönliche Beziehungen Auswirkungen der Behandlung auf den Alltag 10 Fragen zu den letzten 7 Tagen Vom Patienten selbst auszufüllen (im Wartezimmer) Dauer: ca. 2 Minuten → Als Standardinstrument zur Messung Lebensqualität etabliert ©AY Finlay, GK Khan, April 1992, www.dermatology.org.uk (click on Quality of Life)

Wie wird der DLQI ausgewertet? Für jede Antwort sind Punkte zugeordnet: Option Antwort Patient Punkte Sehr 3 Ziemlich 2 Ein bisschen 1 Überhaupt nicht Betrifft mich nicht Unbeantwortet Frage 7 → „Ja“ (Verhinderung Ausübung von Beruf / Studium) Frage 7 → „Nein“ Punktbewertung siehe oben ©AY Finlay, GK Khan, April 1992, www.dermatology.org.uk (click on Quality of Life)

Wie ist DLQI-Wert zu interpretieren? Ausgewerteter Score Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Psoriasis: 0 – 1 Keine Beeinträchtigung 2 – 5 Geringe Beeinträchtigung 6 – 10 Mäßige Beeinträchtigung 11 – 20 Sehr große Beeinträchtigung 21 – 30 Extrem große Beeinträchtigung → Therapieziel: DLQI 0 oder 1 ©AY Finlay, GK Khan, April 1992, www.dermatology.org.uk (click on Quality of Life)

Interpretation bei unklarem Ausfüllen bei einer unbeantworteten Frage (scored mit „0“) kann der Bogen ausgewertet werden (Max Score von 30 nicht möglich) bei 2 oder mehr unbeantworteten Fragen kann der Fragebogen nicht ausgewertet werden Werden mehrere Antwortmöglichkeiten bei einer Frage angekreuzt, sollte die Antwort mit dem höheren Punktwert gewertet werden Ist ein Kreuz innerhalb einer Antwort unklar gesetzt, sollte der niedrigere Scorewert gewertet werden ©AY Finlay, GK Khan, April 1992, www.dermatology.org.uk (click on Quality of Life)

FAZIT: DLQI Bestimmung von gesundheitsbezogener Lebensqualität (DLQI) → Verlaufskontrolle der Therapie → Ermöglicht Aussagen zu: Adhärenz und Therapieerfolg Notwendigkeit zur Therapie-Optimierung bzw. Therapieumstellung

Erfassung des Komorbiditätsprofils beim Patienten Checkliste PsoNET Checkliste Wohlrab et al. http://www.psonet.de/wp-content/uploads/2012/07/Konsensuspapier_Komorbiditaet_1_2010.pdf Wohlrab et al., Arch Dermatol Res., 2013, 305: 91-8

FAZIT: Erfassung des Komorbiditätsprofils Hohe Prävalenz kardiovaskulärer Komorbidität bei Psoriasis-Patienten1 Existenz standardisierter Fragebögen → Jährliche Erfassung des Komorbiditätsprofils: … als Screening-Tool zur Erkennung von KV-Risikopatienten durch den Dermatologen und ggf. Überweisung an Internisten … zur Therapieentscheidung → Frühzeitige Systemtherapie 1 Ahlehoff et al., J Int Med 2010, 270: 147-157

Interdisziplinäre Behandlungsansätze Wo sind interdisziplinäre Ansätze erforderlich? Nationale Versorgungsziele und Begleiterkrankungen Regionale Netzwerke: Vorteile, Wege und Diskussionspunkte

Wo sind interdisziplinäre Behandlungsansätze erforderlich? … bei Patienten mit kardiovaskulären und metabolischen Risikofaktoren → die mittelschwere und schwere Psoriasis ist bereits ein eigenständiger Risikofaktor für KV-Erkrankungen1 … bei Patienten mit bestehenden Begleiterkrankungen … in Regionen in denen andere Facharztgruppen die Versorgung von dermatologischen Erkrankungen übernehmen müssen 1 Ahlehoff et al. J Int Med 2010, 270: 147-157

Nationale Versorgungsziele bei Psoriasis Weiterhin beachtliche Unter- und Fehlversorgung von Psoriasis-Patienten Definition von Nationalen Versorgungszielen für den Zeitraum 2010 – 2015 durch DDG und BVDD Ein zentrales Versorgungsziel ist: → Begleiterkrankungen bei Patienten mit Psoriasis werden frühzeitig erkannt und behandelt Quelle: www.versorgungsziele.de

Versorgungsziel Früherkennung und Behandlung von Begleiterkrankungen Problem Ziel Messung Zielwert 2015 Hohe Rate an nicht erkannter Komorbidität von Psoriasis und metabolischem Syndrom Komorbidität wird rechtzeitig erkannt und ggf. eine Behandlung veranlasst Anteil Patienten mit durchgeführtem Screening >80% Anteil Patienten mit nicht abgeklärter Komorbidität <10% Mangelnde Patientenaufklärung Aufklärung über Komorbiditäts-Risiken verbessern Anteil informierter Patienten → Nur über interdisziplinäre fachübergreifende Zusammenarbeit in regionalen Netzwerken möglich Quelle: www.versorgungsziele.de

Regionale Netzwerke – alle profitieren Qualitativ hochwertige, frühzeitige und leitliniengerechte Versorgung → zufriedene Patienten Frühzeitige Erkennung & Therapie von Begleiterkrankungen Verbesserung der Lebensqualität! Patient Effiziente Versorgung von Patienten durch gezieltes Patientenmanagement Frühes Erkennen von Komorbiditäten, verbesserte Patientenführung Stärkung der hausärztlichen Kompetenz als „Schildwächter“ durch fachlichen, interdisziplinären Austausch Hausarzt Effizientes Patientenmanagement durch gute Zusammenarbeit mit Hausärzten Stärkung der Kompetenz durch interdisziplinären Austausch (Int, Päd, Rheum, Kard, Diab) Der Dermatologe als „anerkannter Spezialist“ in der Region Facharzt (z.B. Dermatologe) / Klinik

Regionale Wege im Netzwerk Dermatologe Pädiater Kardiologen Behandlung sonstiger Erkrankungen Behandlung der Psoriasis Ziel: Optimale Versorgung der Psoriasis-Patienten Rheumatologen Diabetologen Hausarzt → Wie werden Wege regional gestaltet?

Wichtige Diskussionspunkte für das Netzwerk Unsere Ziele im regionalen Netzwerk Für die beteiligten Ärzte? Für die Patienten? Was möchten wir verändern? Der Hausarzt als „Schildwächter“ – wann überweisen? z. B. Hausarzt erhebt DLQI; wenn über 8 => Überweisung zum Dermatologen, konkretisieren! Andere Entscheidungshilfen? Welche Dermatologen nehmen diese Patienten auf und therapieren leitliniengerecht? Konkretisieren! Liste? Rolle des Hausarztes und Hautarztes in der Einstellungsphase auf z.B. Systemtherapie? Laborkontrollen? Evt. Nachverordnung? Datenaustausch & Kommunikation? Weiterbetreuung der Patienten? Datenaustausch? Checkliste Komorbiditäten? Regelmässiger kollegialer Austausch/ Treffen/ Fortbildungen? Kommunikationsweg? Wie oft? Wann? Organisation regional? Wer ist Verantwortlicher? Rechtsform oder informell? Evt. Anschluss an PsoNet? QM? Kooperation Studien? Webpräsenz? Strukturverträge?

FAZIT Interdisziplinäre Therapieansätze sind erforderlich: bei Patienten mit kardiovaskulären und metabolischen Risikofaktoren bei Patienten mit bestehenden Begleiterkrankungen in Regionen in denen andere Facharztgruppen die Versorgung von dermatologischen Erkrankungen übernehmen müssen Vorteile regionaler Netzwerke für Ärzte & Patienten → Erreichen einer guten Versorgung von Psoriasispatienten und der definierten Versorgungsziele nur in interdisziplinärer Zusammenarbeit möglich

Lebensqualität und Komorbidität: Rationale für die Systemtherapie Therapiezufriedenheit unter Systemtherapie Lebensqualität: Ergebnisse PsoHealth-Studien Komorbidität bei Psoriasis

Therapiezufriedenheit bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis → Höchste Therapiezufriedenheit unter Systemtherapie Modifiziert nach Schaarschmidt et al., Acta Derm Venereol. 2015, 95: 572-8

Beeinträchtigung der Lebensqualität bei Psoriasis vulgaris 53,4 51,9 51,7 50,4 48,8 45,7 10 20 30 40 50 Healthy adults Diabetes mellitus Typ 2 Myocardial infarction Congestive heart failure Cancer Psoriasis COPD Depression 60 44,5 34,8 Mental health (SF-36) Extrem groß DLQI 21-30 Keine DLQI 0-1 Sehr groß DLQI 11-20 Gering DLQI 2-5 Mäßig DLQI 6-10 Durchschnittliche Belastung der Lebensqualität bei Psoriasis höher als bei den meisten anderen chronischen Erkrankungen wie z.B. Diabetes oder Tumorerkrankungen2 56% der Patienten mit mäßiger bis großer Beeinträchtigung der Lebensqualität1 1 Augustin et al. Dermatology, 2008,216: 366-72; 2 Rappe et al., JAAD, 1999

Lebensqualitätsgewinn: Ergebnisse der Versorgungstudie PsoHealth3 Qualitätsindikator PsoHealth 11 (2005) PsoHealth 21 (2007) PsoHealth 32 (2014) n= 1.511 2.009 1.258 % mit vorausgehender Systemtherapie 32,9% 47,3% 59,5% % PASI > 20 17,8% 11,6% 9,2% % DLQI > 10 34,0% 28,2% 21,3% Vermehrter Einsatz von Systemtherapien → Senkung des Anteils von Patienten mit eingeschränkter Lebensqualität 1 Augustin et al., Quality of psoriasis care in Germany - results of the national study PsoHealth 2007, J Dtsch Dermatol Ges. 2008, 6:640-645 2 Gesellschaftspolitische Kommentare, Berlin/Bonn, Oktober 2014, Sonderausgabe Nr. 1/2014 Psoriasis

Komorbiditäten bei Psoriasis Anteil Patienten mit: Depression4 Psoriasis Arthritis3 9% Haut- symptomatik 20% Kardiovaskuläre und metabolische Begleiterkrankungen2 30% 100% 41% Nagelpsoriasis1 1 Augustin et al., Br J Dermatol. 2010, 163: 580-5; 2 Radtke et al., Patientenzufriedenheit in der Routineuntersuchung der Psoriasis, Poster P034, DDG 2015, Berlin; 3 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104; 4 Han et al., J Drugs Dermatol. 2011, 10: 843-50

Zusammenhang zwischen Psoriasis und kardiovaskulären Erkrankungen Übergewicht ENTZÜNDUNG CRP ; VEGF ; P Selektin ; Resistin ; Leptin  INSULINRESISTENZ Homa IR  ATHEROSKLEROSE MYOKARDINFARKT Depression ENDOTHELIALE DYSFUNKTION IRS-1 ; NO ; Endothelin1 ; Adhesionsmoleküle ; Leukozyten Extravasation ; Kalzifikation der Koronararterien Adiponektin  Mod. nach Boehncke et al., Exp Dermatol 2011, 20: 303-307

Psoriatischer Marsch – lässt er sich aufhalten? PSORIASIS Übergewicht ENTZÜNDUNG CRP ; VEGF ; P Selektin ; Resistin ; Leptin  INSULINRESISTENZ Homa IR  ATHEROSKLEROSE MYOKARDINFARKT Depression ENDOTHELIALE DYSFUNKTION IRS-1 ; NO ; Endothelin1 ; Adhesionsmoleküle ; Leukozyten Extravasation ; Kalzifikation der Koronararterien Adiponektin  Lifestyle Effektive systemische Dauertherapie „Effektive systemische Dauertherapien könnten den psoriatischen Marsch durch Einwirkung auf Insulinresistenz und endotheliale Dysfunktion stoppen“1 Mod. nach Boehncke et al., Exp Dermatol 2011, 20: 303-307 1 Boehncke et al., Exp Dermatol 2011, 20: 303-307

Kausaler Zusammenhang zwischen Psoriasis und Atherosklerose1 Gemeinsamkeiten der Pathogenese atherosklerotischer und psoriatischer Plaques: Induktion von Th1-Helferzellen T-Zellen Aktivierungsmuster mit erhöhter lokaler oder systemischer Produktion von Chemokinen, Adhäsionsmolekülen und Endothelinen2 Histologischer Nachweis von T-Zellen, Makrophagen, Monozyten, Mastzellen, Bindegewebszellen und extrazellulärer Matrix2 1 Shaharyar et al, Atherosclerosis 2014, 232:72-78 ; 2 Späh et al, Br J Dermatol 2008, 159:10-17; Grafik: Biogen GmbH

Erhöhte kardiovaskuläre Komorbidität bei Psoriasis Prävalenz Psoriasis Prävalenz Kontrollen Erhöhtes Risiko (odds ratio) Referenzen Metabolisches Syndrom (Vollbild) <1% bis 4% (bis 30%) <0,5% bis 1% (bis 20%) ca. 1,3 bis 5fach 1, 2, 3, 4 - Arterielle Hypertonie 22% bis 35% 10% bis 20% ca. 1,3 bis 3fach 2, 3, 4 - Diabetes 12% bis 15% 6% bis 7% ca. 1,2 bis 3fach - Adipositas 8% bis 17% 4% bis 10% ca. 1,7fach 3, 4 - Hyperlipidämie 5% bis 30% 3 bis 17% ca. 1,8 bis 2fach 2, 4 Ischämische Herzerkrankung 6% bis 14% 4% bis 7% ca. 1,1 bis 2fach COPD 6% 4% ca. 1,6fach 5 Osteoporose bei Männern 3% 1,7% ca. 1,8fach 6 Insbesondere junge Patienten haben ein erhöhtes Myokardinfarktrisiko (z.B. 30-jähriger Patient 3,1-fach erhöhtes Risiko)7 1 Gisondi et al., Br J Derm 2007, 157: 68-73; 2 Sommer et al., Arch Dermatol Res 2006, 298: 321-328; 3 Cohen et al., Dermatology 2008, 216: 152-5; 4 Augustin et al., Acta Derm Venerol 2010, 90: 147-151; 5 Dreiher et al., Br J Derm 2008, 159: 956-960; 6 Dreiher et al., J Invest Derm 2009, 129: 1643-1649; 7 Gelfand et al., JAMA 2006, 296:1735–1741

Kardiovaskuläre Komorbidität bei Psoriasis – aktuelle Studienlage → Die zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren sprechen für eine frühzeitige Systemtherapie der Psoriasis → Mehrere aktuelle Studien zeigen positive Effekte einer sys- temischen Psoriasis-Therapie auf kardiovaskuläre Parameter „Lebenslimitierende Faktoren, wie z.B. Myokardinfarkt, sind bei Psoriasis-Patienten abhängig vom Schweregrad der Hautsymptomatik.“ Yeung et al, JAMA Dermatol (2013) „Es ist bewiesen, dass Patienten mit Plaque-Psoriasis eine erhöhte Belastung durch artheriosklerotische Prozesse, gestörte endotheliale Funktion und vermehrter artherieller Steifheit aufweisen. Diese Veränderungen sind unabhängig von den Effekten der traditionellen Risikofaktoren in Zusammenhang mit Psoriasis und legen einen kausalen Zusammenhang zwischen Psoriasis und CVD nahe.” Shaharyar et al, Atherosclerosis (2014) „Aufgrund des pathogenetischen Zusammenhangs von Psoriasis und CV Komorbidität solllte das individuelle Risiko für diese Komorbidität bei Psoriasis-Patienten in jährlichen Rhythmen geprüft werden.“ Wohlrab et al., Arch Dermatol Res (2013) „Eine effektive Psoriasis-Therapie kann das Myokardinfarkt-Risiko signifikant senken.“ Wu et al., Arch Dermatol (2012) „Systemische Therapien sind mit einer Reduktion des Risikos für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse verbunden“, Roubille et al., Ann Rheum Dis (2015) „Unsere Studie zeigt einen signifikant positiven Effekt von Fumarsäureester auf Adiponektin, was einen möglichen kardioprotektiven Effekt darstellt.“ Schmieder et al., Arch Dermatol Res (2015) „Eine kontinuierliche Fumarsäureestertherapie verbessert sowohl Biomarker als auch die Gefäßelastizität als kardiovaskuläre Risikomarker […]. Parallel zur Verbesserung der Hautsymptome zeigten die Patienten eine verbesserte Gefäßelastizität.“ Boehnke et al., Arch Dermatol Res (2011)

FAZIT Mehr Therapiezufriedenheit: → Höchste Therapiezufriedenheit unter Systemtherapie1 Mehr Lebensqualität: → Senkung des Anteils stark beeinträchtigter Patienten in Folge des verstärkten Einsatz von Systemtherapien2 Erhöhte Komorbidität bei Psoriasis3 → Systemische Therapien können einen positiven Einfluss auf kardiovaskuläre Parameter nehmen4 1 Schaarschmidt et al., Acta Derm Venereol. 2015, 95: 572-8; 2 Augustin et al., Quality of psoriasis care in Germany - results of the national study PsoHealth 2007, J Dtsch Dermatol Ges. 2008, 6:640-645; 3 Ahlehoff et al., J Int Med 2010, 270: 147-157; 4 Roubille et al., Ann Rheum Dis. 2015, 74: 480-9

Studiendaten zu Fumaderm® Historie Fumarsäureester Wirkansatz Fumaderm® Wirksamkeit auf der Haut1 Reduktion des Juckreizes2 Lebensqualitätsverbesserung mit Fumaderm®3 1 ADHERENCE Thaci et al., Poster EADV 2009; 2 Mrowietz et al, Br. J Dermat 1998, 138: 456-460; 3 Walker et al., Br J Dermatol. 2014, 171: 1197-205

Historie von Fumarsäurestern Zulassungserweiterung auf die mittelschwere Psoriasis Erste Placebo-kontrollierte doppelblinde Studie mit Fumaderm® initial und Fumaderm® (Prof. P. Altmeyer) Erfolgreicher Selbstversuch von Walter Schweckendiek zur innerlichen Therapie der Psoriasis Heute 2008 1994 1982 60er Jahre 1959 Mehr als 20 Jahre Fumaderm® Zulassung zur Therapie der schweren Psoriasis Einführung der Fumarsäureester als Diät-Bestandteil zur Behandlung der Psoriasis (Dr. G. Schäfer) Zugelassen als First-Line Systemtherapeutikum bei Psoriasis vulgaris >20-jährige Erfahrung mit >230.000 Patientenjahren Exposition1 1 Stand Mai 2015, Biogen GmbH

Wirkansatz Fumaderm® Enzündungs-fördernde APC Shift der Immunantwort von pro-entzündlich zu anti-entzündlich Immunmodulation von APCs am Beginn der Entzündungs-kaskade Modifziert nach Röcken Dermatology News 2012, 7(4); Ghoreschi et al., JEM 2011, 208: 2291-303

Wirkansatz Fumaderm® Immunmodulation dendritischer Zellen am Beginn der Entzündungskaskade1 Verminderung pro-entzündlicher Zytokine2 Induktion der Apoptose von T-Lymphozyten2 Hemmung der Extravasation von Immunzellen durch Hemmung der Expression von Adhäsionsmolekülen2 Shift von einer pro-entzündlichen zu einer anti-entzündlichen Immunantwort1 1 Ghoreschi et al., JEM 2011, 208: 2291-303 2 Mrowietz et al., JDDG 2009,7 Suppl. 2: S3–16

Wirksamkeit Fumaderm® auf der Haut Therapiebeginn 3 Monate Fumaderm® 6 Monate Fumaderm® Kasuistik Dr. Balduf, Bielefeld

80% der Patienten erscheinungsfrei oder fast erscheinungsfrei (PGA ≤ 1) 3,6 22,7 48,1 65,3 80,4 76,8 4 8 12 16 24 36 52 20 40 60 80 100 Studienwoche Fumaderm®-Patienten mit PGA* ≤ 1 [%]1 (n) 82 84 75 81 56 46 *Physician‘s Global Assessment; 1 ADHERENCE, Adherence to fumaric acid esters (Fumaderm®) treatment in patients with moderate to severe psoriasis - first prospective study, Thaci et al, Poster EADV 2011

Fumaderm®: Reduktion des Juckreizes → Pruritus-Score: Reduktion von 2,04 (Baseline) auf 0,27 nach 16 Wochen Mrowietz et al., Br. J Dermat 1998, 138: 456-460

Lebensqualitätsverbesserung unter Fumaderm®-Therapie 249 145 → Verbesserung des DLQI um 75%1 → Lebensqualitätsgewinn vergleichbar mit Biologika2 1 Walker et al., Fumaderm® in daily practice for psoriasis: dosing, efficacy and quality of life, Br J Dermatol, 2014 2 Deutsches Psoriasis-Register evaluiert Systemtherapie, Augustin und Kiedrowski, D. Dtsch. Derm. 2013, 61: 650-653

FAZIT Fumaderm® Anti-entzündlicher Wirkansatz1,2 Bis zu 80% der Patienten nach 24 Wochen erscheinungsfrei/ fast erscheinungsfrei (PGA ≤ 1)3 Reduktion des Juckreizes4 Verbesserung der Lebensqualität5 1 Ghoreschi et al., JEM 2011, 208: 2291-303; 2 Mrowietz et al., JDDG 2009,7 Suppl. 2: S3–16; 3 ADHERENCE Thaci et al., Poster EADV 2009; 4 Mrowietz et al, Br. J Dermat 1998, 138: 456-460; 5 Walker et al., Br J Dermatol. 2014, 171: 1197-205

Therapiemanagement Fumaderm® Wirkeintritt Umgang mit Nebenwirkungen Monitoring und Arzneimittelsicherheit Langzeittherapie

Therapiemanagement Fumaderm® Induktionsphase: Wirkeintritt 1 → Erste Besserung des Hautbildes nach 4-6 Wochen2 → Abschließende Beurteilung der Wirksamkeit frühestens nach 6 Monaten! *Physician‘s Global Assessment; 1 Dickel et al. LANGZEITDATEN ZU FUMADERM, 24. FoBi für praktische Dermatologie und Venerologie, München, 23. Juni 2014; Dickel et al., Long-term data regarding the use of fumarates in psoriasis: preliminary study results from Germany, Poster AAD, 2015; 2 Fachinformation Fumaderm® initial / Fumaderm®, Stand Juli 2015

Optionale Kombination nach Leitlinie: Fumaderm® und Calcipotriol Schnellerer Wirkeintritt: PASI-Reduktion 76,1% nach 13 Wochen (Kombinationstherapie) vs 51,6% (Fumaderm® Monotherapie)1 Geringere Fumaderm®-Dosis1 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104 1 Topical Calcipotriol plus oral Fumaric Acid is more effective and faster acting than oral Fumaric Acid monotherapy in the treatment of severe chronic plaque psoriasis. Gollnick et al., Dermatology 2002, 205: 46-53

Optionale Kombination nach Leitlinie: Fumaderm® und UV-Therapie PASI-Mittelwert Schnellerer Wirkeintritt: PASI-Reduktion 46% (Kombinationstherapie) vs. 39% (Fumaderm® Monotherapie) nach 3 Monaten1 UV-Therapie bis zu 3 Monate ausreichend, kein Vorteil bei längerer Kombinationsbehandlung1 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 1–104 1 FAST-Studie, Reich et al., Poster PSO2013-1246, PSO 2013, Paris

Therapiemanagement Induktionsphase: Individuelle Dosierung Einschleichende Dosierung mit Fumaderm® initial1 i.d.R. am Ende der 3. Behandlungswoche Umstellung auf Fumaderm®1 Im Anschluss an Aufdosierung mit Fumaderm® Dosisreduktion auf optimale Erhaltungsdosis (im Durchschnitt 2-4 Tabletten/Tag)2 → Individuelle Dosisanpassung möglich1,2 1 Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015 2 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011

Therapiemanagement Induktionsphase: GI/Flush GI-Symptome und Flush sehr häufig zu Beginn der Therapie → gehen meistens im weiteren Behandlungsverlauf zurück Möglichkeiten zur Verbesserung der Verträglichkeit: Tabletten müssen mit viel Flüssigkeit zu oder unmittelbar nach den Mahlzeiten eingenommen werden Indidivuelle Dosierung → Patientenmanagement: Aufklärung, Erwartungen! Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015

Langzeitsicherheit: Monitoring Fumaderm® Diagnostik Intervall vor Behandlung Monat 1-3 alle 2 Wochen ab Monat 3 alle 4 Wochen Blutbild* x Monat 1 alle 2 Wochen ab Monat 1 Leberwerte** Serum-Kreatinin Urinstatus*** *Differenzialblutbild einschließlich Thrombozyten. Liegen Werte außerhalb des Normbereichs, darf die Therapie nicht begonnen werden **SGOT, SGPT, GT, AP ***Protein und Glukose im Urin (in der Regel Sticktest) und Harnsediment Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015

Therapiemanagement Lymphopenie Auftreten einer schweren Lymphopenie bei 3% der Patienten *Absolutwert der Lymphozyten Laborwert Maßnahme Lymphozyten* < 700/μl Halbierung der Dosis, Kontrolle nach 4 Wochen; wenn weiterhin < 700/μl Abbruch der Therapie Lymphozyten* < 500/μl Abbruch der Therapie Leukozyten < 3.000/μl → Bei Absetzen der Therapie sind Blutbildkontrollen bis zu Normalisierung erforderlich Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015

Arzneimittelsicherheit Fumaderm® Schwangerschaft und Stillzeit Kontraindikation laut Fachinformation aufgrund fehlender Daten, aber kein Hinweis auf teratogene oder mutagene Effekte1,2 Impfungen Keine Einschränkungen für Impfungen bekannt* Dies gilt sowohl für Lebend- als auch für Totimpfstoffe *keine Kontraindikation laut Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015 1 Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015; 2 https://www.embryotox.de/fumaderm.html

Arzneimittelsicherheit Fumaderm® Zytochrom P450-abhängige Systeme nicht am Abbau beteiligt1 Abbau durch ubiquitäre Esterasen1 → Geringes Interaktionspotential mit anderen Medikamenten2 Fumaderm® darf nicht kombiniert werden mit:3 Methotrexat, Retinoiden, Psoralenen, Ciclosporin, Immunsuppressiva, Zytostatika und nierenschädigende Medikamente Fumarsäurederivaten z.B. in Form von Salben und/oder Bädern 1 Mrowietz et al., JDDG 2009,7 Suppl. 2: S3–16; 2 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 55-58; 3 Fachinformation Fumaderm® initial/Fumaderm®, Stand Juli 2015

Langzeittherapie: 70% der Patienten langfristig erscheinungsfrei bzw Langzeittherapie: 70% der Patienten langfristig erscheinungsfrei bzw. fast erscheinungsfrei gemäß PGA n=879 676 643 609 430 233 173 137 104 80 66 50 40 24 13 Therapiebeginn 6 12 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate Jahre → Stabile Wirksamkeit über 12 Jahre *Physician‘s Global Assessment; 12-Jahresdaten Fumaderm®, Retrospektive Datenanalyse Bochum, Dickel et al., Poster AAD 2015

Zusammenfassung Fumaderm®-Therapie → Ab mittelschwerer Psoriasis sollte systemisch therapiert werden1 Mit Fumaderm® bis zu 80% der Patienten nach 24 Wochen erscheinungsfrei/ fast erscheinungsfrei (PGA ≤ 1)2 Stabile Wirksamkeit in der Langzeittherapie (12-Jahres-Daten)3 Individuelle Dosierung möglich4 Gute Verträglichkeit auch in der Langzeittherapie3 Geringes Interaktionspotential mit anderen Medikamenten5 1 Mrowietz et al., Exp Dermatol. 2014, 23: 705-9; 2 ADHERENCE Thaci et al., Poster EADV 2009; 3 12-Jahresdaten Fumaderm®, Retrospektive Datenanalyse Bochum, Dickel et al., Poster AAD 2015; 4 Fachinformation Fumaderm® initial / Fumaderm®, Stand Juli 2015; 5 Nast et al., Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris – Update 2011, JDDG 2011, 9 Suppl 2 S. 55-58