Klinik, Pathogenese und Therapie der Schuppenpflechte Dr. Birka Brauns

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Epidemiologie Prävalenz in Europa ca. 2 % 90 % Psoriasis vulgaris (Plaque-type Psoriasis) % mittelschwere bis schwere Psoriasis 30 % zusätzlich PsA Komorbidität: -Metabolisches Syndrom -Kardiovaskuläre Erkrankungen -Nicht-alkoholische Fettleber -Angststörung, Depression -u. a.

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Komorbidität Odds ratio (95% CI) Screening-Empfehlung Diabetes mellitus1,76Nüchtern-BZ Art. Hypertonie*1,58RR-Messung 2x Übergewicht*1,66BMI; Bauchumfang Dyslipidämie*1,5Nüchtern-Fettwerte Myokardinfarkt Schlaganfall 1,32 1,26 Screening für * Nicht-alkoholische Fettleber 1,7Transaminasen PsA25-30 % der Psoriasis-Patienten Gezielte Anamnese/ Klinische Untersuchung Schön MP, Boehncke WH. Psoriasis. Lancet, May 2015 (modifiziert)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis vulgaris (Plaque-type Psoriasis)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis vulgaris Prädilektionsstellen:  Streckseiten der Extremitäten  Kopfhaut  Periumbilikal  Sakral Schweregradeinteilung anhand PASI Score (berücksichtigt Ausdehnung, Erythem, Dicke und Schuppung der Plaques)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis vulgaris Typ I  Beginn vor 40. LJ  Häufig familiär  Schwerer Verlauf Typ II  Beginn nach 40. LJ  Seltener familiär  Leichterer Verlauf

Universitätsmedizin Rostock Multifaktorielle Pathogenese der Psoriasis Genetische Prädisposition (Polygene Vererbung) Umwelteinflüsse/Triggerfaktoren

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Triggerfaktoren/Prädispositionsfaktoren Infekte (z. B. Streptokokken-Pharyngitis) Medikamente (  -Blocker, Lithium, Interferon- , Malaria-Mittel) Rauchen Alkohol Adipositas Hautverletzungen (Mechanische Reizung*) Sonnenbrände (Thermische Reizung) Stress (Psychische Komponente) Hormonumstellungen * „Isomorpher Reizeffekt“, „Koebner-Phänomen“

Universitätsmedizin Rostock Pathophysiologie der Psoriasis  Fehlgeleitete Differenzierung von Entzündungszellen  Gestörte Interaktion von gewebsständigen Zellen (Keratinozyten) und Entzündungszellen (T-Zellen, dendritische Zellen …) und Fehldifferenzierung von Keratinozyten

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: frühere Sicht Chronische Entzündung vom Th1-Typ T-Helfer (Th) Zellen IL-12 Th1-Zellen (IL-2, IFN- , IL-6, TNF  ) Th2-Zellen (IL-4, IL-5, IL-10, IL13) IL-4 Th2-Dominanz Atopische Dermatitis (akut) Th1-Dominanz Psoriasis Rheumatoide Arthritis Morbus Crohn MS

Universitätsmedizin Rostock Neue Erkenntnisse zu chronisch entzündlichen Erkrankungen: Rolle von TH-17 Zellen T-Helfer (Th) Zellen IL-23,IL1  IL-4 IL-12 Th17-Zellen (IL-17,IL26) Th1-Zellen (IL-2, IFN- , IL-6, TNF  ) Th2-Zellen (IL-4, IL-5, IL-10, IL13) Auch Th17-Zellen sind beteiligt an der Pathogenese der Psoriasis

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Pathophysiologie

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Klinik I

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis der Kopfhaut

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Klinik I

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Klinik II

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Sonderformen Psoriasis inversa Psoriatische Erythrodermie Psoriasis pustulosa  Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)  Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber)  Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) Nagelpsoriasis Psoriasisarthropathie

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis inversa Befall der intertiginösen Areale (wie Leiste, Analfalte, submammär) Schuppung oft fehlend, Rhagaden, Mazeration

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Erythrodermie

Universitätsmedizin Rostock Erythrodermie Generalisierte Rötung der Haut als gemeinsame Endstrecke verschiedener Erkrankungen DD Atopisches Ekzem, Psoriasis, Lymphome, Arzneimittelreaktion, Pityriasis rubra pilaris, Ichthyosis u. a. Oft erhebliche E‘lyt- und Flüssigkeitsverluste  I. d. R. stationäre Aufnahme erforderlich!

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis palmoplantaris pustulosa (Typ Barber)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis palmoplantaris pustulosa (Typ Barber) V.a. Frauen (>70%) Ca. 90% Raucher Manifestation häufig um 50. LJ

Universitätsmedizin Rostock Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Histologie Akanthose Hyperparakeratose Fehlendes Stratum granulosum Ausziehung der Reteleisten Ausgezogene bindegewebige Papillen In oberer Dermis lymphozytäres Infiltrat

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Histologie Munro‘sche Mikroabszesse (subkorneale leukozytäre Mikroabszesse) Ausziehung der Reteleisten Weit gestellte Gefäßen in den bindegewebigen Papillen

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Kratzphänomene Kerzentropfphänomen: Strichweise Aufhellung und Aufrauhung nach Bestreichen der Schuppung mit Kürette (ähnlich Kratzen über festes Wachs) Phänomen des letzten Häutchens: Glänzendes oberstes Häutchen nach Entfernung der parakeratotischen Hornschicht Blutstropfenphänomen (Auspitz): Nach Kratzen auf dem letzten Häutchen punktförmige Blutstropfen durch Verdünnung der Epidermis über den dermalen Papillen und Gefäßdilatation

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Nagelbefall Befall der Nagelmatrix Onycholyse Tüpfelnägel Befall des Nagelbetts ‚Ölflecken‘ subunguale Hyperkeratose

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Nagelbefall Befall der Nagelmatrix ‚Tüpfelnägel‘ Befall des Nagelbetts,Ölflecken‘ Subunguale Hyperkeratose

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis-Arthritis

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis-Arthritis (1)Peripher mono- or asymmetrische Oligoarthritis (2)Vorwiegend distal interphalangeale Arthritis (3)Vorwiegend symmetrische, RA-artige Polyarthritis (4)Vorwiegend axiale Arthritis (Spondylitis und/oder Sakroiliitis) mit oder ohne periphere Arthropathie (5)Schwer deformierende Arthritis vor allem der Finger und Zehen (Arthritis mutilans)

Universitätsmedizin Rostock Klinik der Psoriasis-Arthritis DIP-Arthritis

Universitätsmedizin Rostock Radiologische Veränderungen: Mutilierende PsA

Universitätsmedizin Rostock Enthesitis Entzündung der Sehnenansätze

Universitätsmedizin Rostock Manifestation der Psoriasis-Arthritis Haut vor Arthritis ~ 80% Arthritis vor Haut ~ 10% Gleichzeitig Haut und Gelenke~ 10% Alter bei Beginn der Gelenksymptome ~ 40 J (30 J – 70 J)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Stufentherapie Systemtherapie UV-Therapie Lokaltherapie

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Therapie Auszug aus AWMF Leitlinie Psoriasis (2011), modifiziert Apremilast Sekukinumab

Universitätsmedizin Rostock Lokaltherapie Salicylsäure Glukokortikoid Dithranol (‚Goldstandard‘) Vitamin D (Analoga) Teerhaltige Shampoos

Universitätsmedizin Rostock Lichttherapie UVB - UVB Breitband-Therapie - UVB-311 Therapie PUVA Psoralen + UVA (Bade-PUVA, Creme-PUVA, systemische PUVA)

Universitätsmedizin Rostock Systemtherapie der Psoriasis Klassische Systemtherapeutika Biologika Small molecules

Universitätsmedizin Rostock Systemtherapie der Psoriasis Klassische Systemtherapeutika  Fumarsäureester  Retinoide (Vitamin-A Analoga)  Methotrexat  Cyclosporin A Biologika  TNF-Antagonisten (Infliximab, Etanercept, Adalimumab)  Anti-IL-12/IL-23 Antikörper (Ustekinumab)  Anti-IL17A Antikörper (Secukinumab) Small molecules  Apremilast

Universitätsmedizin Rostock Klassische Systemtherapeutika I Fumarsäureester  Häufige NW: Diarrhoe, Magenschmerzen, Flush, Lymphopenie Vitamin A Derivate (Acitretin)  Häufige NW: Schleimhauttrockenheit (obligat), Haarausfall, Anstieg der Leber- und Blutfettwerte  Teratogenität: Strenge Kontrazeption bei ♀ während und 3 Jahre nach Therapie Methotrexat  Auch First-line Therapie bei PsA  Häufige NW: Leberwertanstieg  Wichtige NW: Schleimhautulzerationen, Leberzirrhose

Universitätsmedizin Rostock Klassische Systemtherapeutika II Cyclosporin A  Häufige NW: RR↑, Hypercholesterinämie, Anstieg der Nierenretentionsparameter, Hyperkaliämie, Parästhesien  Seltener: Gingivahyperplasie, Hirsutismus Orale Glukokortikoide  Nur in äußerst seltenen Fällen

Universitätsmedizin Rostock NW Cyclosporin A: Hypertrichose

Universitätsmedizin Rostock Biologika: Zielgerichtete Therapie TNF-Antagonisten (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) Anti-IL-12/IL-23 Antikörper (Ustekinumab) Anti-IL17A Antikörper (Secukinumab) Bisher (bis Ende 2014) nur als second-line Therapie Seit 2015: Secukinumab (Anti-IL 17) als first-line Therapie

Universitätsmedizin Rostock Biologika: Nebenwirkungen Oft sehr gute Verträglichkeit!!! Häufigste UAW:  Infektionen  Opportunistische Infektionen (Aktivierung einer latenten Tbc)  ‚Neue‘ immunologische Nebenwirkungen (z.B. paradoxe Reaktionen)  (Weniger Organtoxisch)

Universitätsmedizin Rostock Psoriasis: Small molecules

Universitätsmedizin Rostock Small molecules: Apremilast Intrazelluläre Wirkung Inhibition von PDE4 → Akkumulation von cAMP →Pro-inflammatorische Zytokine ↓ →Anti-inflammatorische Zytokine (IL-10) ↑

Universitätsmedizin Rostock Vielen Dank!