Multifokale inflammatorische demyelinisierende Neuropathie mit GM1- Antikörpern und zentraler Beteiligung bei einem Marathonläufer C. Meindl, M. Koban, U. Hofstadt-van Oy, P. Oschmann Neurologische Klinik Klinik Hohe Warte – Klinikum Bayreuth Fallbericht: Lewis und Sumner beschrieben 1982 fünf Patienten mit einer multifokalen demyelinisierenden Neuropathie mit persistierenden Leitungsblöcken (LB). Für Patienten mit ähnlichen klinischen und elektrophysiologischen Merkmalen wurden später eine Vielzahl von diagnostischen Entitäten vorgeschlagen (Übersicht bei van den Berg, 2000). Dessen Arbeitsgruppe schlug für diese Patienten den Terminus „Multifokale inflammatorische demyelinisierende Neuropathie (MIDN)“ vor (Van den Berg-Vos et al., 2000), um die Stellung zwischen der Chronisch inflammatorischen demyelinisierenden Neuropathie (CIDP) und der Multifokalen motorischen Neuropathie (MMN) und auch die Behandelbarkeit durch Immun- Therapien zu betonen. Einführung: Ein 52-jähriger Amateur-Marathonläufer entwickelte vor vier Jahren, zwei Tage nach einer Durchfallerkrankung, über Nacht eine Schwäche des linken Armes und Beines, eine Hypästhesie beider Hände und des linken Fußes, sowie Doppelbilder und Heiserkeit. Anamnestisch bestanden seit drei Jahren Kribbelparästhesien der Fingerspitzen und Zehen links. Klinisch fanden sich rechts eine Ptose ohne manifeste Opthalmoparesen, eine distal betonte Hemiparese links mit, bis auf den linken ASR, seitengleichen Muskeleigenreflexen (MER). Im Liquor fanden sich 2 Zellen/μl bei einem Gesamteiweiss von 37 mg/dl, die GM1-Antikörper waren normal. Die MRT des Kopfes und Rückenmarkes zeigten Normalbefunde. Elektroneurographisch zeigten sich verzögerte F-Wellen für den N.med.li. und die Nn.tib., die P40-Latenz der SEP der Nn.tib. war mit re. 50 und li. 55 ms verzögert. Unter dem Verdacht auf ein atypisches Guillian-Barré-Syndrom wurden für 5 Tage je 0,4 g/kg intravenöse Immunglobuline (IvIg) gegeben. Es trat zügig eine, bis auf erschwertes monopedales Hüpfen links, vollständige Remission der Defizite ein. Im Verlauf konnte der Patient sein Lauftraining wieder aufnehmen und an seine früheren Leistungen anknüpfen. Zwei Jahre später traten - erneut akut - Doppelbilder und Paresen des linken Armes und Beines auf. Klinisch imponierte eine N.abducens-Parese rechts und die distal betonte Hemiparese links. Eine Biopsie von Haut/ N. suralis und M.gastrocnemius links zeigte eine neurogene Muskelatrophie ohne Hinweise für eine Myositis oder Vaskulitis des Nerven. Erneut führten IvIg zu einer Remission, der Gang blieb weiterhin sensibel ataktisch, sportliches Laufen war nicht möglich. Der Patient wurde zur diagnostischen Re-Evaluation aufgenommen. Klinisch fanden sich Atrophien der Muskulatur links des Unterarmes, der intrinsischen Handmuskulatur, des Ober- und Unterschenkels. Die MER waren an den Armen rechts > links, an den Beinen nicht auslösbar. Es zeigten sich spinale Automatismen ohne sonstige Pyramidenbahnzeichen sowie eine Hypästhesie links an Hand und Fuss. GM1-IgM-Antikörper: 1218 BTU/ ml (Ref. < 800) Eine Steroidstoßtherapie, fortgeführt mit oralem Methylprednisolon, war wirkungslos. Zur Zeit wird eine symptomorientierte zyklische Gabe von 90 g IvIg alle 6 bis 8 Wochen durchgeführt. Nach initialer Stabilisierung treten nach mehreren Wochen Rezidive mit Zunahme der Kribbelparästhesien und Abnahme der Ausdauer auf. Trotzdem kann der Patient ein mässiges Lauftraining durchführen und bewältigte den Halbmarathon in Nürnberg 2008 in 1:55 h. Untersuchungsbefunde: Diskussion: Unser Patient leidet unter schubförmig auftretenden asymmetrischen Paresen, im Verlauf auch mit Hirnnervenbeteiligung und klinischen spinalen Zeichen. Elektrophysiologisch ließen sich multiple Leitungsblöcke motorischer Arm- und Beinnerven sowie verzögerte F- Wellen und eine sensible Mitbeteiligung zeigen. Die GM 1-Antikörper waren positiv. Durch eine zyklische Dauertherapie mit IvIg ließ sich über aktuell 20 Monate eine Stabilisierung erzielen. Die diagnostischen Kriterien für eine CIDP (Hughes RAC, 2007) oder eine MMN (Bouche P, 1999) sind bei unserem Patienten nicht erfüllt. Optikusneuritiden wiesen zwei Patienten von Lewis und Sumner (1982) auf, für eine Untergruppe mit GM-1-Antikörpern berichteten Oshima et al. (2002) von einer zentralen Leitungsstörung. Ob die vorgestellte Erkrankung eine eigene Entität im Spektrum der Immunneuropathien repräsentiert, kann erst mit neuen Erkenntnissen über eine differente Pathogenese beantwortet werden. Eine frühe Diagnosestellung und Therapie vor Auftreten hochgradiger axonaler Degeneration peripherer Nerven kann die Lebensqualität betroffener Patienten sichern. Literatur: - Bouche P et al.: Electrophysiological diagnosis of motor neuron disease and pure motor neuropathy. J Neurol 246: 520 – 525 (1999) - Hughes RAC et al. European Federation of Neurological Societies/ Peripheral Nerve Society guideline...: Eur J Neurol 13: 326 – 332 (2006) - Lewis RA, Sumner AJ et al.: Multifocal demyelinating neuropathy with persistent conduction block. Neurology 32: (1982) - Oshima Y et al.: Central conduction in patients with anti-ganglioside antibody associated neuropathy syndromes and hyperreflexia. JNNP 73: 568 – 573 (2002) - van den Berg LH et al.: Response to OH SI, Neurology 55: 736 (2000) - van den Berg-Vos RM et al.: Multifocal inflammatory demyelinating neuropathy: A distinct clinical entity? Neurology 54: (2000) Abb. 2: partieller Leitungsblock des N.tibialis re. (Nadelstimulation des N.ischiadicus gluteal, Hochvoltstimulation über LWK1) Abb. 1: partieller Leitungsblock des N. ulnaris li. zwischen Erb und Axilla (Hochvoltstimulation über Erb und HWK7) 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung München 2009 Motorische Neurographie: partielle Leitungsblöcke dreier Armnerven sowie beider Nn. tibiales im Bereich des Oberschenkels (Abb. 1 und 2), F-Wellen: N.uln.li.: 44,8 ms, N.tib.li.: 78,5 ms Sensible Neurographie (untersucht orthodrom mit Nadelelektroden): kein SNAP ableitbar vom N. med. u. uln. li., sonst Normalbefunde Elektromyographie: Zeichen einer anhaltenden Denervierung im M.tib.ant.li., ausgeprägter chronisch neurogener Umbau des M.interosseus dors. I re. sowie proximaler und distaler Beinmuskeln Transcranielle Magnet- u. Hochvolt-Stimulation HWK7 (TMS): CMCT zum Abd. dig.min.: re. 9,2 ms, li.: 8,6 ms, mit F-Wellen- Formel: 5,95 ms/ 5,4 ms Triple-Stimulation: zum M.abd. dig. min./ Mabd. hallucis rechts: keine Amplitudenminderung, links bei LB nicht durchführbar